13 Ocak 2011 Perşembe

ORAL PATOLOJİ - Önsöz

ORAL PATOLOJİ UZMANLIĞI

Ülkemizde Prof. Dr. Melih Tahsinoğlu ile başlayan Oral Patoloji’ye gönül verenler arasında ilklerden biri olmanın gururunun yanısıra o yıllardaki bilimsel savaşımı ve güçlükleri en yoğun biçimde yaşamış olmanın burukluğunu unutamıyorum… Bilimsel yansızlığı ve bilgisinin gücü nedeniyle şovenist yaklaşımlara karşı olabildiğince direnç gösteren Melih hoca’yı 1980’nin 13 Nisan’ında yitirdikten sonra inen maskeleri unutamıyorum… Oral Patoloji’nin önemli konularından biri olan Odontogen Tümörler kitabı (1981) ile Dişhekimliği öğrencilerine yönelik ilk Genel Patoloji kitabının (1984) yayınlanma aşamalarında yaşadığım matbaa günlerinde kurşundan dökülmüş harflerin yan yana dizilmesini izlemekten, prova baskılarını gözden geçirirken içilen çaylardan aldığım keyfi unutamıyorum… Bugünlerde ise “on line” ulaşabildiğim ünlü Oral Patoloji ve Patoloji dergilerindeki bilimsel yazıları, cebimde taşıyabildiğim bir bellek içinde istediğim yere götürebiliyorum... Tüm dünyada bilgisayar ve internet olanaklarının sınırsız bir biçimde geliştiği, bilgiye ulaşmanın kolaylaştığı, kitap okumak kadar kitap yazmanın da irdelendiği yeni yüzyılda, bilimsel ve teknik gelişmelerdeki baş döndürücü hıza koşut olarak birçok ülkede mistik düşüncelerin de güçlendiğini, yaygınlaştığını, örgütlendiğini ve ülkeleri yönettiğini şaşkınlıkla izliyorum... İnsan haklarını savunan gelişmiş toplumlar, ülkelerine gelmek isteyenleri vize, aralarına katılmak isteyenleri ise ırk, din ve dil süzgecinden geçirerek seçebiliyor; siyasal egemenlikleri ve kendi toplumlarının refahı için çocukları kıyan savaşlar açabiliyorlar.
Ülkemizin değişik yörelerindeki Dişhekimliği Fakültelerinde Oral Patoloji ders programlarının açılmış olmasını mutlulukla izliyorum. Türkiye’de yazılmış birkaç Oral Patoloji kitabından biri olarak Yeditepe Üniversitesi yayını olarak sunduğum eserde, dişhekimliği lisans ve lisansüstü öğrencileri ile çene-yüz patolojisine ilgi duyan tıp doktorlarına yönelik temel bilgileri kolay anlaşılır bir biçimde sunmaktan mutluluk duyuyorum. Anlayarak okumak ve düşünerek yazmak dürtüsünün insanlara özgü bir nitelik olduğunu anımsadığımızda, baskıdan yeni çıkmış bir gazete ya da kitabın kokusunun yazarına ve okuyucuya ne kadar keyif verdiğinin de kolayca algılarız, ancak yaşadığımız teknoloji ve bilgi çağı beni biraz da bu yoldan ("twitter") yürümeye zorladı.
Buradaki bilgilerin çok büyük bölümü bireysel deneyimlere dayanmaktadır; 41 yıllık deneyim. Görmediklerimi ve bilmediklerimi de başkalarından aldım.

...ve UZMANLIK

Yıllardır çabaladığımız ve sonunda çağdaş uzmanlıklardan biri olan Oral Patoloji Uzmanlığı'na kavuşmamız, konuya emek vermiş olan meslektaşlarımızı mutlu etmiştir:
"Resmi Gazetede yayınlanan 7151 sayılı kanun ile 1219 sayılı kanuna eklenen  MADDE 7: 1219 sayılı Kanuna ekli 2 sayılı “Diş Hekimliğinde Uzmanlık Ana Dalları ve Eğitim Sürelerine Dair Çizelge”ye aşağıdaki satır eklenmiştir; “9- Oral Patoloji Uzmanlık Dalı".

A. Sedat Çöloğlu, Dr.med.dent.
Oral Patoloji Uzmanı

 BLOG İÇERİSİNDE NELER BULACAKSINIZ! 

Biyopsi: doku örneklemesi ve örneklerin gönderilmesi
Biyopsi tipleri
Anatomik niteliklerine göre biyopsi uygulamaları 
Biyopsi örneklerinin saklanması ve gönderilmesi
Histopatolojik inceleme

Gelişme bozuklukları ve Genetik hastalıklar
Kemiklere özgü gelişme bozuklukları ve genetik hastalıklar
Orofasiyal yarıklar
Çene-yüz hipoplazileri
İskelet sistemi anomalileri
Dişlere özgü gelişme bozuklukları ve genetik hastalıklar
Büyüklük anomalileri
Biçim anomalileri
Sayı anomalileri
Dişlerin yapısal anomalileri
Yumuşak dokulara özgü gelişme bozuklukları ve genetik hastalıklar
Vasküler malformasyonlar
İdiopatik dişeti hiperplazisi
Dil anomalileri
Yanak ve Dudak anomalileri
Ağız mukozasının kalıtsal hastalıkları

Stomatitler
Fiziksel nedenlere bağlı stomatitler
Mukoza yanıkları
Mekanik travmalara bağlı stomatitler
Kimyasal maddelere ve İlaçlara bağlı stomatitler
Kimyasal mukoza yanıkları
İlaçların neden olduğu stomatitler
Allerjik stomatitler
Üremik stomatit
Silikon granülomları
Canlı etkenlere bağlı stomatitler
Bakteriyel stomatitler
Viral stomatitler
Fungal stomatitler
Parazitik stomatitler
Otoimmun stomatitler
Pemfigus grubu stomatitler
Pemfigoid grubu stomatitler
Lupus erythematosus
İmmun yetmezliklere bağlı stomatitler
Organ transplantasyonları sonrasında görülen stomatitler
AIDS kökenli stomatitler
Diabetik stomatitler
Onkoterapi stomatitleri
Nedeni bilinmeyen (idiopatik) stomatitleri
Aftöz stomatitler
Lichen planus
Pyostomatitis vegetans
Benign migratory glossitis
Sarkoidoz stomatiti
Angina bullosa hemorrhagica
Sweet sendromu

Sistemik hastalıklar
Sistemik hastalıklarda ağız boşluğu bulguları
Endokrin sistem hastalıkları
Hematolojik hastalıklar
Gastrointestinal sistem ve Karaciğer hastalıkları
Metabolik kemik hastalıkları
Beslenme bozuklukları ve Avitaminozlar
Amiloidozis
Vaskülit
Ağız lezyonlarından kökenli sistemik hastalıklar
Diabetes mellitus
Kardiyovasküler hastalıklar
Akciğer hastalıkları
Gebelik

Hiperplaziler
Yumuşak doku hiperplazileri
Epitelyal hiperplaziler
Fibroepitelyal hiperplaziler
Mezenkimal doku hiperplazileri
Lenfoid doku hiperplazileri
Kemik hiperplazileri
Hiperossifikasyon
Torus palatinus ve Torus mandibularis
Processus coronoideus hiperplazisi

Ağız mukozasının prekanseröz lezyonları
Etyolojik faktörler
Fiziksel etkenler
Kimyasal maddeler
Canlı etkenler
Genetik faktörler
İmmunosupresyon
Prekanseröz (premalign) lezyonların tipleri
Mukozanın gerçek prekanseröz lezyonları
Kanserleşme eğilimi gösterebilen değişiklikler
Oral epitelyal displazi
Ayırıcı tanıda patoloji yöntemleri
Genomik belirteçler
Diferansiyasyon belirteçleri
Proliferasyon belirteçleri
Progresyon belirteçleri
Adezyon belirteçleri
Angiogenezis belirteçleri
Ayırıcı tanıda biyokimyasal yöntemler

Skuamöz epitel tümörleri
Selim tümörler
Papilloma ve Papillomatozis
Inverted papilloma
Melanoakantoma
Karsinomlar
Skuamöz hücreli karsinom
Skuamöz hücreli karsinomların özel tipleri
Ayırıcı tanıda patoloji yöntemleri

Madde birikmeleri ve Pigmentler
Amiloidozis
Lipoid proteinozis
Ağız mukozasının pigmentasyonları
Ekzojen pigmentler
Endojen pigmentler
Dişlerde görülen pigmentasyonlar

Melanotik tümörler
Selim tümörler
Ağız mukozasının nevosellüler (melanotik) nevusları
Bebeklerin melanotik nöroektodermal tümörü
Habis tümörler
Malign melanoma

Mezenkimal tümörler
Nöral tümörler
Schwannoma
Nörofibroma ve Nörofibromatozis
Malign nörinal tümörler
Fibröz, myofibroblastik ve fibrohistiositik tümörler
Fibröz doku tümörleri
Myofibroma (myofibromatozis)
Myofibroblastik sarkoma
Fibrosarkoma
Fibröz histiositoma
Lipomatöz tümörler
oma ve Liposarkoma
Düz kas dokusu tümörleri
abdomyoma
Çizgili kas dokusu tümörleriü,
Embriyonal rabdomyosarkoma
Alveoler rabdomyosarkoma
Vasküler tümörler
Kapiller hemangioma
Kavernöz hemangioma
Lenfangioma
Hemangioperisitoma
Kaposi sarkomu
Angiosarkoma
Mezenkimoma grubu tümörler
Kökeni belirlenemeyen tümörler
Granüllü hücreli myoblastoma
Konjenital epulis
Alveolar soft-part sarcoma
  
Periapikal infeksiyonlar ve Osteomyelitler
Periapikal infeksiyonlar
Periapikal abse
Apikal granülom
Osteomyelitler
Süpüratif (irinli) osteomyelitler
Sklerozan (süpüratif olamayan) osteomyelitler
Özgün (spesifik) osteomyelitler
Osteomyelit görülebilen sendromlar

Kistler ve Kistik oluşumlar
Odontogen yangısal kistler
Radiküler kist
Residüel kist
Paradental kist
Odontogen gelişim kistleri
Primordial kist
Dentigeröz kist
Erüpsiyon kisti
Odontogen keratokist
Lateral periodontal kist
Botrioid odontogen kist
Glanduler odontogen kist
Gölge hücreli odontogen kist
Gingival kistler
Non-odontogen gelişim kistleri (fissüral kistler)
Nazopalatin kanal kisti
Nazolabial kist
Palatal kistler
Brankiyal kist
Tiroglossal kist
Kemiklere özgü kistik oluşumlar
Soliter kemik kisti
Anevrizmal kemik kisti

Odontogen tümörler
Odontogenezis biyolojisi
Odontogen tümörlerin sınıflandırılması
Benign odontogen tümörler - Odontogen epitelyal tümörler
Ameloblastoma
Skuamöz odontogen tümör
Kireçlenen epitelyal odontogen tümör (Pindborg tümörü)
Adenomatoid odontogen tümör
Gölge hücreli odontogen tümör
Benign odontogen tümörler - Odontogen epitel ve odontogen mezenkim içeren tümörler
Ameloblastik fibroma
Ameloblastik fibro-odontoma
Odontoma
Benign odontogen tümörler - Odontogen mezenkim üstünlüğü olan tümörler
Odontogen fibroma
Odontogen miksoma/miksofibroma
Sementoblastoma
Sementleşen fibroma
 Malign odontogen tümörler - Odontogen epitelyal tümörler
Malign ameloblastoma
Primer santral karsinom
Berrak hücreli odontogen karsinom
Ameloblastik sarkoma
Ameloblastik dentino-sarkoma
Odontogen karsinosarkom
Sementosarkom
Tartışmalı odontogen oluşumlar

Kemik displazileri ve Dev hücreli lezyonlar
Fibro-osseöz ve semento-osseöz displaziler
Fibröz displazi
Periapikal sement displazisi
Florid semento-osseöz displazi
Dev hücreli lezyonlar
Dev hücreli reparatif granulom
Hiperparatiroidizm
Cherubism

Kemik tümörleri
Kemiklerin selim tümörleri
Osteokondroma
Osteoblastoma
Kemikleşen (ossifying) fibroma
Desmoplastik fibroma
Kemiğin dev hücreli tümörü
Santral hemangioma
Langerhans hücreli histiositozis
Kemiklerin habis tümörleri
Osteosarkoma
Kondrosarkoma
Fibrosarkoma
Ewing sarkomu
Post-irradyasyon sarkomları
Kemiklerin metastatik tümörleri

Temporomandibuler eklem hastalıkları
Oluşum kusurları
Artropatiler
Pigmentli villonodüler sinovit
Sinovyal kondromatozis
Sinovyal tümörler

Tükürük bezlerinin hastalıkları
Sialolithiasis
Xerostomia
Akut hiposalivasyon
Kronik hiposalivasyon
Tükürük bezi yangıları
Tükürük bezlerinin infeksiyon hastalıkları
Tükürük bezlerinin granülomatöz yangıları
Tükürük bezlerinin immun sistem kökenli hastalıkları
Çevresel etkenlere bağlı patolojiler
 Tükürük bezi Kistleri ve Kistik oluşumları
Mukosel
Ranula
Sialokist
Tükürük bezlerinin polikistik hastalığı
HIV kökenli kistik tükürük bezi hastalığı
Tükürük bezi tümörleri
Selim tümörler
Habis tümörler

Yararlanılan KAYNAKLAR ayrı bölümde verilmiştir.

12 Ocak 2011 Çarşamba

KEMİK DİSPLAZİLERİ ve DEV HÜCRELİ LEZYONLAR

FİBRO-OSSEÖZ ve SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİLER

Kemik ve sement dokusunun gelişim kusuru sonucu ortaya çıkan lezyonlardır. Fibröz displaziler kemikleri, semental displaziler ise sement dokusunu ilgilendiren tabloları tanımlar.

FİBRÖZ DİSPLAZİ
Kemik dokusunun olgunlaşmasında görülen yerel aksaklıkların sonucu olarak ortaya çıkan bu tabloda, spongiöz kemiğin ortadan kalktığı ve bu boşluğu fibröz bir dokunun doldurduğu saptanır. Fibröz displazinin nedeni konusunda öne sürülen çeşitli varsayımlar arasında en somut olanı osteoblastik hücrelerdeki proliferasyon ve diferansiyasyon yetilerinin bozukluğu ile sonlanan bir tür gen mutasyonudur.
Kemik olgunlaşmasındaki aksaklık ya tek kemiği ilgilendirir (monostotik) ya da birden fazla kemikte (poliostotik) lezyon vardır.
Fibröz displazi olgularının 2/3’ü monostotiktir. Monostotik lezyonların çoğu kostalarda bulunur; uzun kemik ve kafatası kemikleri yerleşimi olabilir. Çene kemiklerinde görülen lezyonlar genellikle üstçenededir; paranazal bölgelere ve yüz kemiklerine doğru gelişebilir, orbita ve burun deviyasyonlarına neden olur.
Poliostotik fibröz displaziye özgü kemik lezyonları çene-yüz kemiklerinin yanısıra pelvis ve omuz eklem kuşağı kemiklerinde görece sıktır. Olguların bazılarında lezyonların tümü yalnızca çene-yüz kemiklerindedir; bu tür olgulara “kraniyofasiyal fibröz displazi” nitelemesi yapılır. Çene ve yüz deformasyonu, hipertelorizm, ekzoftalmi, görme bozuklukları başlıca belirtilerdir. Başlangıç dönemindeki lezyonlarda hiçbir bulgu yoktur, yavaş gelişirler. Zamanla giderek artan unilateral ekspansiyon nedeniyle belirgin bir yüz asimetrisi oluşur, ağrı olabilir. Ekspansif gelişme genellikle bukkal yöne doğrudur. Çene oluşumları dişlerde çapraşıklıklara yol açar; oligodonti ve taurodontism saptanabilir. Poliostotik fibröz displazi kız çocuklarında görece sıktır. Çocukluk döneminde beliren lezyonların büyük bölümü 10–25 yaşlar arasında saptanır. Poliostotik fibröz displazinin yanısıra endokrin sistem bulguları (kız çocuklarında erken cinsel gelişme) ve deride melanin pigmenti artışı (café-au-lait lekeleri) saptanır; bu 3 bulguyu birlikte içeren tabloya Albright-McCune sendromu adı verilir. Albright-McCune sendromunda hipofiz adenomuna bağlı hiperpituitarizm (akromegali ve hiperprolaktinemi), hiperparatiroidizm ile hipertiroidizm de bulunabilir. Endokrin sistemle ilgili bulguların saptanmadığı, yalnızca poliostotik fibröz displazi ve café-au-lait lekelerinin bulunduğu olgulara Jaffe-Lichtenstein sendromu adı verilir.
Radyolojik incelemelerde, lezyon ile kemik arasında belirgin bir sınır seçilemez. Radyoloji ve mikroskopi bulguları birbirine uyumludur; bir fibröz displazi olgusunun radyolojik özelliklerine bakarak mikroskopik kesitlerde neler göreceğimizi kolayca kestirebiliriz.
Bir fibröz displazi lezyonunun 3 evresi vardır:
(1)Osteolitik evre (klasik tip fibröz displazi): lezyonların başlangıç evresidir. Mononükleer mezenkimal hücrelerden oluşan fibröz doku içinde dağılmış kemikleşme odakları görülür. Kemikleşme odaklarının bir bölümü osteoid halinde, bazıları kalsifiyedir. Belirgin bir osteoblastik aktivite görülmez, fibröz dokunun doğrudan demet kemiğe dönüştüğü izlenir. Kemikleşen trabeküller o, x, c, y gibi şekiller yapar. Yassı kemiklerdeki lezyonlarda kemikleşme odakları arasında anastomozlar vardır, bu olgulardaki kemik trabeküllerinin şekilleri çin alfabesini anımsatır. Radyolojisinde buzlu cam izlenimi alınır.
(2)Osteosklerotik evre (hiperossifikasyon gösteren fibröz displazi): kemikleşme odaklarının sayısı artmıştır, trabeküller kalındır. Aşırı kemik yapımı olabilir, bu tür olgular radyolojik olarak hiperossifikasyon ya da osteoma sanılırlar. Fibröz displazi olgularının bir bölümünde osteoid madde trabeküllerinin sement dokusu ve lameller kemik içerdiği, çene lezyonlarındaki kalsifiye oluşumların bazılarının sement dokusundan yapılı olduğu görülür (bu tür yapılara ossifying fibroma olgularında da rastlanmaktadır; bkz Kemik Tümörleri).
(3) Kistleşme evresi (regresyon gösteren fibröz displazi): kemikleşme odaklarının ortadan kalktığı (osteolizis) olgularda, osteoklastik dev hücrelerinin kemik adacıklarını çevreleyerek rezorpsiyon yaptıkları gözlenir. Bazı olgularda kemik dokusu kalır, fibroma komponenti ortadan kalkar (desmolizis). Her iki olayın sonucunda da, kistler meydana gelir. Küçük kistler birleşerek büyük kistik boşluklara dönüşebilir; bu nedenle, kistik dönem olarak nitelenir. Genişçe sinüzoidler içeren kistik dönemdeki fibröz displazilerin bir bölümü anevrizmal kemik kistini çağrıştırır. Radyolojisinde kistik boşluklar öne plandadır. Kistik boşluklara komşu kesimlerde buzlu cam görünümü ya da sklerotik yapılar içeren alanlar bulunabilir.

Tablo 14.1. Fibröz displazi olgularında ayırıcı tanı
Ayırıcı tanı
Klinik
Radyoloji
Mikroskopi
Fibröz displazi

-Çocuklarda
-Üstçene
Kemik ile lezyon arasındaki sınır belirsiz
Demet kemiği üretimi Osteoblastik aktivite yok
Ossifying  fibroma
-Erişkinlerde
-Altçene
Lezyonun sınırları oldukça belirgin
Olgun lameller kemik üretimi, Osteoblastik aktivite (az)
Paget hastalığı
-Yaşlılarda
-Üstçene
-Alkalin fosfataze yüksek
Çene lezyonları bilateral
Köklerde hipersementoz
Lamina dura silinmesi
Lameller kemik üretimi
Osteoblastik aktivite (güçlü)
Osteoklastik aktivite

Fibröz displazilerin büyükçe bölümü çocukluk yaşlarında ortaya çıkar ve puberteyle birlikte gelişmeleri de yavaşlar. Küçük lezyonlar genellikle cerrahi girişim gerektirmez. Yüz asimetrisi oluşturan lezyonlarda estetik girişimler yapılmaktadır. Cerrahi endikasyonu olan olgulara genellikle küretaj+kemik grefti uygulanır. Patolojik fraktür riski olan büyük lezyonlara blok rezeksiyon uygulanmaktadır.

PERİAPİKAL SEMENT DİSPLAZİSİ (periapikal semento-osseöz displazi)
Çoğunlukla altçene kesici dişlerin periapikal bölümlerinde görülürler. Üstçene dişlerinin ve altçenedeki öteki dişlerin tutulması seyrek rastlanan yerleşimlerdir. Genellikle multipl, bazan tektir. Olguların çoğu klinikte belirti vermez, rutin grafilerde raslantı sonucu saptanırlar. Sıklıkla 25 yaşından sonra görülürler; hastaların ¾’ü kadındır.
Periapikal sement displazilerinin kökeni konusunda değişik görüşler ileri sürülmüştür:
1- Lezyon tümördür (sementoma, periapikal fibroma ve fibro-osteoma gibi değişik adlarla tanımlanmıştır),
2- Travmaya karşı ortaya çıkan bir onarım yanıtıdır (üst dişler daha çok travmaya uğramak-tadır; bu nedenle bu görüş yerinde değildir),
3- Periapikal sement displazidir (periodontal membrandaki liflerin proliferasyonu sonucu yuvarlakça bir kitle oluşur).
Periapikal sement displazisi olgularının ilk ilginç yanı lokalizasyonlarıdır. İkinci ilginç nitelikleriyse radyolojik özellikleriyle mikroskopik yapı arasındaki uyumdur; gelişme dönemleri radyolojik ve mikroskopik olarak incelenebilir. Periapikal semental displazilerin gelişmesinde başlıca 3 dönem vardır:
I. dönem: Osteolitik dönemdir. Mikroskopisinde fibroma izlenimi veren periodontal lif proliferasyonu görülür. Dişlerin apeksinde, çapları birkaç milimetreyi aşmayan küre biçiminde litik lezyonlar vardır. Bu nitelikleriyle apikal granülom ya da apikal radiküler kist izlenimi verir, ancak dişler canlıdır. Bazı olgularda apeks-teki lamina dura silinebilir.
II. dönem: Sementoblastik dönemdir. Doku kesitleri incelendiğinde, prolifere olan periodontal lif kümesinin ortasında sementikel görünümünde küçük-kalsifiye yapılar belirir. Radyolojik inceleme bulguları özgünleşmiştir; ortada küre biçiminde radyopak bir çekirdek ve bu çekirdeği kuşatan kalın bir radyolusent çember saptanır. Radyolusent alan içerisinde kalsifikasyon benekleri vardır.
III. dönem: Olgun (inaktif) dönemdir. Bu dönemde, periodontal liflerden oluşan küre biçiminde oluşum tümüyle sement dokusuna değişmiştir. Radyolojik incelemede, kesici dişlerin apeksinde radyopak damlacıklar biçiminde görülürler. Radyolusent çember ileri derecede incelerek belli belirsiz bir çizgiye dönüşmüş-tür.
Sement yapısındaki oluşumlar bazan osteoid madde de içerebilmektedir. Bazı olgularda ise kemik dokusu ön planda olmaktadır.
Tedavi gereksizdir. İlgili dişlerin başka nedenlerle çekimi gerekebilir.

FLORİD SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİ (dev sementoma, ailesel multipl sementoma)
Sement ve kemik dokusunu birlikte ilgilendiren bir displazi türüdür. Bazı araştırmacılar tarafından sement dokusu içeren gerçek bir tümör olarak tanımlanır.
Ender görülür. Kalıtsaldır; otosomal dominant geçer. Çocukluk yaşlarında başlar, 15 yaşından sonra belirginleşir. Kadınlarda ve zencilerde görece sıktır. Multipl oluşumlar genellikle bilateraldir, altçenede ya da her iki çenede birden saptanabilir. Çenelerin arka bölümlerinde yerleşir. Hem bukkal hem de lingual yönlere doğru hızla gelişen katı kıvamlı, ekspansif lezyonlar yapar. Bazı olgulara eklenen infeksiyon nedeniyle osteomyelit izlenimi verir.
Radyolojik incelemede, oldukça büyük, yoğun ve sınırları belirgin, lobüler radyopak kitle biçiminde görülür. Kalsifiye alanları kuşatan radyolusent bir sınır seçilir. Yer yer kistik yapılar vardır. Diş kökleri kalsifiye alanlar içinde gömülü gibidir. Etkilenen kesimlerdeki lamina dura siliktir. İnfekte olgular sklerozan osteomyelitle karıştırılırlar.
Mikroskopik incelemede, fibrovasküler gevşek bir doku içersinde birbirleriyle anastomozlar yapan oval ya da küre biçiminde hücresiz sement görülür. Birbirleriyle kaynaşan sement adacıklarının sınırında mozaik görünümünde çizgilenmeler (pagetoid yapı) seçilir. Sement kitleleri arasında aktif osteoblastik hücrelerce kuşatılmış, küçük kalsifikasyonlar içeren osteoid madde bulunabilir; bazı osteoid madde trabekülleri çevresinde osteoklastik dev hücrelerine rastlanır. Osteoid maddenin yoğun olduğu olguların ayırıcı tanısında fibröz displazi irdelenmelidir. İnfeksiyon eklenen olgularda histolojik bulgulara yangı hücreleri de eklenir.
Literatür olgularında prognozun iyi olduğu ve spontan regresyon olabildiği görülmüştür. İnfekte olgularda ilaç tedavisi ile birlikte cerrahi uygulaması gerekebilir.

DEV HÜCRELİ LEZYONLAR

Dev hücreli reparatif granulom (giant cell granuloma)

Mikroskopik niteliğiyle adlandırılan bir lezyondur. Kemik içinde oluşanlar “santral tip”, dişetlerinde meydana gelenlerse “periferik tip” olarak nitelenirler. Kökenleri tartışmalıdır; onarım dokusu, displazi, tümör ya da reaktif lezyon oldukları düşünülmekte, ancak kesin ayrım yapılamamaktadır.
Santral tip lezyonların histolojik nitelikleri hiperparatiroidizm olgularındaki esmer tümörü anımsatır; esmer tümör kesitlerinde bolca hemosiderin bulunması ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Daha kesin kanıtlara dayanan bir ayırıcı tanı için lamina dura değerlendirilmesi ve kan biyokimyası gerekir.

Santral dev hücreli reparatif granülom: altçenede ve çenelerin ön bölümlerinde daha sık görülürler. Olguların büyük bölümü 10-30 yaşlarında ortaya çıkar. Kadınlarda görece sıktır. Klinik gelişmeleri ve radyolojik bulgular açısından 2 tip davranış sergilerler;
- Dingin lezyonlar: lezyonlar küçük ve dingindir; bunların çoğu belirti vermez, rutin radyolojik incelemelerde raslantı sonucu saptanırlar. Genellikle uniloküler litik lezyonlardır; sınırlar belirgindir, ekspansiyon yapmazlar.
- Agresif lezyonlar: genellikle üstçene yerleşimi gösterirler. Büyük ve agressif kitleler yaparlar. Ekspansif büyürler ve şişlik oluştururlar. Radyolojik incelemede, çoğunlukla multil-oküler litik lezyonlar saptanır. Bazılarında radyolojik sınırlar bulanıktır. Kortikal kemik erozyonunun güçlü olduğu olgularda yumuşak dokulara ya da ağız boşluğuna açılabilirler. Orta çizgiyi aşabilirler. Dişleri iterek yerlerinin değişmesine ve kök rezorpsiyonlarına neden olurlar. Klinikte saptanan kitleye, ağrı ve parestezi gibi nörolojik bulgular da eklenebilir. Hastaların çoğunluğu gençtir.
Son yıllarda yüz kemiklerinde, el ve ayak parmak kemiklerinde ortaya çıkan dev hücreli lezyonların reparatif granülom olguları bildirilmektedir.
Tek çekirdekli fibroblastik hücreler ve osteoklastik dev hücreleri lezyonlardaki temel mikroskopik komponentlerdir. Dingin lezyonlardaki fibroblastik hücrelerde az sayıda mitoz görülür. Osteoklastik dev hücreleri agressif tiptekilere kıyasla daha küçüktür, çekirdek sayıları azdır, perivasküler kümeleşmeler yaparlar. Stromada kollagen lif demetlerine, çok sayıda damar kesitlerine, kemik yıkımı ve yapımı alanlarına, küçük kanama alanlarına ve hemosiderin pigmentine rastlanır. Agressif lezyonlarda fibroblastik hücrelerdeki mitoz sayısı oldukça fazladır. Osteoklastik dev hücreleri tüm lezyonda homojen dağılım gösterir; sitoplazmaları geniştir ve çok sayıda çekirdekleri vardır. Stromadaki kollagen lif niceliği azdır. Hemosiderin pigmentine ancak küçük birkaç alanda rastlanabilir. Damarlar ve kemik trabekülleriyle ilgili bulgular geri planda kalır. Bu mikroskopik bulguları, klinik ve radyolojik davranış biçimiyle birlikte değerlendiren bazı araştırmacılar, agressif nitelik gösteren lezyonları “kemiğin dev hücreli tümörü” ile eş tutarlar.
Lezyonun büyüklüğüne göre farklı tedavi yöntemleri uygulanır. Küçük ve dingin lezyonlarda küretaj genellikle yeteridir. Büyük lezyonlarda ve korteks erozyonu saptanan olgularda uygulanan radikal girişimler residiv riskini ortadan kaldırabilir. Agressif tiplerde ve çocuklarda residiv sıktır. Lezyon içine glukokortikosteroid injeksiyonundan olumlu sonuç alındığını bildiren araştırmacılar vardır.
Nörofibromatozisli ve Noonan sendromlu hastalarda bilateral santral dev hücreli reparatif granülomlara eğilim görülmektedir. Çene kemiklerindeki bilateral dev hücreli lezyonların ayırıcı tanısında klinik, radyoloji ve patoloji işbirliğinin büyük önemi vardır;
-          hiperparatiroidizmde görülen esmer tümörler,
-          cherubism
-          Ramon sendromu,
-          Jaffe-Campanacci sendromu,
-          Noonan sendromu,
-          nörofibromatozis (tip 1).

Periferik dev hücreli reparatif granulom: her yaşta görülebilir, ancak 10-25 yaşlar arasında daha sıktır. Genellikle altçenede, çenelerin ön bölümünde ve dişli alanlarda oluşurlar. Hastaları hekime gitmeye zorlayan en önemli neden dişetinde beliren kitledir. Kırmızımsı-mor renklidir, mukozada erozyon olduğu için kolayca kanar. Periferik lezyonlarda, oluşumun kemik üzerindeki basısına bağlı kayık biçiminde rezorpsiyon saptanabilir.
Mikroskopik yapısı santral tipe benzer, başlıca 2 eleman vardır: mononükleer hücreler (genç mezenkim hücreleri) ve multinükleer hücreler (osteoklastik dev hücreleri). Mononükleer hücreler, oval ya da fusiform hücrelerdir. Çekirdekleri oval, sitoplazmaları soluk eozinofildir. Bazıları kollagen lif yaparlar. Multinükleer hücrelerdeki çekirdek sayısı onlarca olabilir, sitoplazmaları geniştir. Sitoplazmada fagosite edilmiş eritrositler, boş vakuoller ve kemik parçacıkları görülebilir.
Tedavisinde eksizyon yöntemi uygulanır. Cerrahi sınırların yetersiz olduğu olgularda residiv görülebilir.

Hiperparatiroidizm

Paratiroid bezlerinin hiperfonksiyonu sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Kemiklerdeki kalsiyum mobilize olur; kandaki kalsiyum düzeyi yükselir, idrarla kalsiyum atılır, metastatik kalsifikasyonlar gelişir. Çenelerde ve öteki kemiklerde “esmer tümör (brown tumor)” adı verilen ve yapısı santral dev hücreli reparatif granuloma benzeyen lezyonlar görülür. Hiperparatiroidizmde saptanan en önemli radyolojik bulgu, alveol septumlarındaki korteks (lamina dura) silinmesidir.

Cherubism

Çene kemiklerinde görülen bir tür gelişim bozukluğudur. Ailenin tüm erkek çocuklarını, kız çocuklarının ise bir bölümünü etkileyen, SH3BP2 genindeki mutasyona bağlı olan,  otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir hastalıktır. Çene lezyonlarının ilk belirtileri 1-4 yaşlar arasında başlar (bu yaşlar 2. ve 3. büyükazıların gelişme sürecine rastlamaktadır); puberteye kadar sürer. Puberteyle birlikte başlayan regresyon tamamlandığında, bazı çene deformasyonları dışında belirgin bir bulgu kalmaz.
Lezyonlar her iki çenenin arka bölümlerine ve genellikle simetrik olarak ortaya çıkar. Özellikle üstçenedeki ekspansiyon yüz derisini ve alt göz kapağını aşağı doğru çeker; hastanın yüzünde gökyüzüne bakıyormuş gibi bir izlenimi ortaya çıkar (hastanın yüz ifadesi, ortaçağ tablolarındaki “meleklere bakan çocuklara” benzetilmiş ve cherubism nitelemesi bu algılamadan doğmuştur). Üstçene deformasyonları oldukça belirgindir, damak çukuru düzleşebilir. Süt dişlerinde dökülmelere, sürekli dişlerde yer değiştirmelere ve kayıplara rastlanır; özellikle 2. ve 3. azıdişlerinin eksikliği saptanabilir. Reaktif hiperplaziye bağlı submandibuler lenfadenopati görülür.
Radyolojik incelemelerde, sınırları sklerotik, litik, multiloküler, ekspansif lezyonlar saptanır. Çocukluğun ilk yıllarında beliren lezyonlar dentisyonu da etkiler; litik alanlarda yüzen ya da yerleri değişmiş dişlere rastlanır; dikkatli incelemelerde bazı diş embriyonlarının yitirildiği saptanır. Altçene lezyonlarında korteks perforasyonu bulunabilir.
Uzun süre izlenen cherubism olgularında hastaların yaşı ilerledikçe radyolojik ve mikroskopik bulguların da değiştiği görülür. 20 yaşın altındaki hastalardaki olguların mikroskopisi dev hücreli reparatif granulomu anımsatır; tek çekirdekli fibroblastik hücrelerden ve osteoklastik dev hücrelerinden oluşan bir yapısı vardır. Yer yer yoğun kollagen demetlerine, osteoid madde trabeküllerine ve hemosiderin gölcüklerine rastlanabilir. Kapiller damarlar çevresindeki yoğun kollagen lif yığılması cherubism mikroskopisine özgün bir bulgudur. 20-40 yaşlarda lezyonların büyük ölçüde gerilediği izlenir; litik alanlar azalır, yerini normal kemik dokusu alır. 41 yaşın üzerindeki hastalarda lezyonlar tümüyle normal kemik dokusu tarafından doldurulur.
Puberteden sonra gerileme saptandığı ve 40 yaşından sonra lezyonların yerini tümüyle normal kemik dokusu aldığı için tedavi genellikle gereksizdir. Deformasyon sekelleri için plastik cerrahi yöntemleri uygulanabilir.


TÜKÜRÜK BEZLERİ PATOLOJİSİ

SIALOLITHIASIS (Tükürük bezlerinin taş hastalığı)

Sialolithiasis, büyük tükürük bezlerinin duktuslarında oluşan taşların neden olduğu bir tablodur. Submandibular tükürük bezinde görece sıktır. Genellikle tek taraflıdır, bilateral olabilir. Küçük tükürük bezlerinde taş oluşumu görece seyrektir (üst dudak ya da yanak yerleşimi gösterir). Tükürük taşlarının patogenezi üriner sistem ve safra taşlarını anımsatır; bakteri kolonileri ya da dejenere epitel hücrelerinden oluşan bir çekirdek (nidus) üzerine kalsiyum tuzları çöker. Tükürük taşları kalsiyum, fosfat, sülfat ve alüminyum içerir.
Tükürük taşları duktusları tıkar. Tıkanan duktusun drene ettiği tükürük bezi şişer ve katılaşır; bu bulgu klinik incelemede tümör kuşkusu uyandırır. Tıkanma yerinin proksimalinde biriken salgının basıncı tükürük bezinin atrofisine ve yangısal tepkiye neden olur. Ayrıntılı klinik incelemede, duktus ağızlarının ödemli ve hiperemik olduğu görülür.
Tükürük taşlarının bir bölümü direkt röntgen filmlerinde görülebilir. Ancak, ayrıntılara ulaşabilmek içi sialografi ve ultrasonografi uygulamaları önerilir.
Mikroskopik incelemede, genişlemiş olan duktusun lümeninde konsantrik yapıda, tümüyle kalsifiye olmamış yuvarlakça bir oluşum saptanır. Duktus epitelinde skuamöz metaplazi ve duktusu kuşatan bağ dokusu içinde kronik yangı bulguları saptanır. Asinüsleri oluşturan epitel hücrelerinde dejenerasyon ve yıkım alanlarına rastlanır (atrofi).
Taşın çıkarılması ve duktusa uygulanan plastik cerrahi girişimleri klasik tedavi yöntemidir. Son yıllarda taşların şok dalgalarıyla kırılmasını amaçlayan teknikler (lithotripsy) geliştirilmiştir.

XEROSTOMIA (Ağız kuruluğu)

Xerostomia (ağız kuruluğu), hasta yakınmalarına dayandırılan soyut bir klinik kavramdır. Klinik tanı için ağız kuruluğu yakınmaları olan hastalara “günlük tükürük salgısı niceliği” ölçümleri uygulanır. Günlük tükürük salgısı 1.2-1.5 L kadardır. Tükürük salgısı üretiminin uzunca bir süre  %50’nin altında kalmasıyla xerostomia tablosu ortaya çıkar. Klinik deneyimlere göre, her hiposalivasyon hastasında ağız kuruluğu yakınması yoktur, ancak diş çürükleri, candida infeksiyonu, periodontal patolojiler, vb bulgularla karşılaşılır. Hastanın ağız kuruluğu yakınmasının bulunmadığı bu tür olgular xerostomia olarak nitelendirilir.
Etyopatogenez açısından 2 tür hiposalivasyon vardır; (a) Akut hiposalivasyon, (b) Kronik hiposalivasyon (xerostomia).
Akut hiposalivasyon: Stresler (korku, heyecan), sıkıntı, depresyon, vb durumlar ile şok olgusunun ilk evrelerinde tükürük salgısı azalır. Stres kökenli akut hiposalivasyonun patofizyolojisindeki en etkin mekanizma otonom sinir sisteminde gerçekleşen “simpatetik aktivasyon”dur. Simpatetik sistem aktivasyonu sürrenal medüllasındaki katekolamin (epinefrin, norepinefrin), glukokortikoid (kortizol) ve antidiüretik hormon (vasopressin) üretimini kamçılar, adrenerjik reseptörler uyarılır. Katekolaminler ve antidiüretik hormon düz kasların kasılmasına neden olur; kan basıncı yükselir, periferik organlara giden kan azalır (örneğin; deri solar, ağız kurur), kalp vurum sayısı artar, pupillalar genişler, avuç içleri terler. Kortizol, epinefrinin etkisini güçlendirir. Sürrenal kökenli olaylara limbik sistem aracılığıyla uyarılan retiküler sistem de katılır. Retiküler sistemin uyarılmasıyla düz kaslar kasılır, kandaki şeker ve serbest yağ asidlerinin düzeyi yükselir; bu olgu organizmayı “savaşmak ya da kaçmak” için hazır duruma getirir.
Simpatetik sistemin etkin olduğu akut nöronal mekanizma bazı olgularda kronikleşebilir. Örneğin, yaşlılardaki hastalık ve ölüm korkusu, tükürük bezlerindeki senil atrofiden daha etkin bir faktördür. Başka bir örnek ise ölümlü kaza, tecavüz, vb olaylardan sonra yaşanan post-travmatik stres sendromudur; tedavi görmeyen post-travmatik stres sendromu hastalarında yineleyen “flash-back” durumları hiposalivasyonun giderek kronikleşmesine ve xerostomia bulgularının oluşmasına yol açar.
Antikolinerjikler ve simpatomimetikler başta olmak üzere birçok ilacın reseptör blokajları yaparak tükürük salgısını inhibe ettiği bilinmektedir. Söz konusu ilaçların kısa süreli kullanımı, ilacın etki süresince hiposalivasyon yapabilir. Ancak, psikozlar ya da astım gibi uzun süre ilaç alımını gerektiren hastalıklarda, tükürük bezi parenkiminde önemli bir yıkım olmadığı halde xerostomia ve komplikasyonları ortaya çıkar.
Antikolinerjik etkili ilaç örnekleri: atropin, antimuscarin etkisi olanlar, trisiklik antidepresanlar, serotonin inhibitörleri, antihistaminikler, antiemetikler, antipsikotikler.
Simpatomimetik etkili ilaç örnekleri: dekonjestanlar, bronkodilatörler, amfetamin.
Kronik hiposalivasyon: Xerostomia nedenlerinin uzun süreli etkisiyle meydana gelen ağız kuruluğu olgularını tanımlar. Uzun süreli olgularda diş çürükleri ve gingivitisler artar. Hastalarda konuşma güçlüğü (dysarthria), yutma güçlüğü (dysphagia), tat alma bozuklukları (dysgeusia) vardır. Candidiasis ve angular cheilitis bulguları saptanır. Dil papillaları atrofiktir. Hasta, ağız yanmasından yakınır (burning mouth sendromu). Ağız kokusu algılanır. Dudaklar kurur ve çatlar. Tükürük bezleri büyümüştür.
Olguların bir bölümü etyolojik faktörün tükürük bezleri üzerindeki yıkıcı etkisine, başka bir grup ise sürekli kullanılması zorunlu olan bazı ilaçların etkisine bağlıdır. Kronik xerostomia etyolojisinde çok farklı etkenlerle karşılaşılır;
  • Gelişim kusurları: tükürük bezlerinin agenezi sonucunda ortaya çıkan xerostomia türüdür. Ender görülür.
  • Yaşlılık: tükürük bezlerinin atrofisinin çok önemli olmadığı, ancak yaşlıların çok sayıda ilaç kullanmalarının ve stresin xerostomia frekansını arttıran önemli etkenler olduğu öngörülmektedir.
  • Yatrojen nedenler: onkoterapi (radyoterapi ve kemoterapi), uzun süre kullanılan bazı ilaçlar (antikolinerjikler, simpatomimetikler, diüretikler, vd), kronik graft-versus-host hastalığı başlıca nedenlerdir.
  • Sistemik hastalıklar (Sjögren sendromu, sarkoidoz, virüs infeksiyonları, kontrolsüz diabetes mellitus, kistik fibrozis, amiloidoz, Wegener granülomatozisi, kafa travmaları),
  • Kronik ağız solunumu.
Yukarıdaki etyolojik etmenler arasında önemli olanların ayrıntılarını aktarırsak:

* Onkoterapi: kronik xerostomia, özellikle baş-boyun bölgesini kapsayan bilateral radyoterapilerin en önemli komplikasyonlarından biridir. Radyoterapiden özellikle parotisler etkilenir. Tükürük bezlerine gelen radyasyon dozu en etkin faktördür. 6 Gy üzerindeki radyasyon dozu tükürük bezi epitel hücrelerinde apoptozisi başlatmaya yeterlidir. Tek doz olarak uygulanan 20 Gy’lik bir radyasyon tükürük salgısında kronik azalmaya yol açabilmektedir. 50 Gy üzerindeki dozlarda ise salgılama işlevi tümüyle yitirilir. Tükürük bezleri küçülür. Tek taraflı radyoterapilerde, radyasyon almayan tükürük bezlerinde meydana gelen kompansasyon hipertrofisi ağız kuruluğunu önemli derecede giderebilir. Tiroid kanserlerinin tedavisinde kullanılan radyoaktif iyod da tükürük bezlerini etkilemektedir. Radyoterapi kökenli xerostomia olgularında, ağız florasında Lactobacillus ve Candida albicans artışı saptanır.
Kemoterapi uygulaması genellikle radyoterapiyle birlikte yapılmaktadır. Yalnızca selektif intra-arteryel kemoterapi uygulanan hastalarda bile %65 oranında xerostomia oluşur.
* İlaçlar: günümüzdeki xerostomia olgularının çok büyük bir bölümünde ilaçların etkisi vardır. Bazı ilaçlar tek başına etkin olurken, bir grup ilacın sinerjik etkileri xerostomia tablosuna yol açar. Özellikle çok sayıda ilaç (antihipertansif, diüretik, antihistaminik, antidepresan, vb) kullanmak zorunda olan yaşlılarda xerostomia kaçınılmaz bir yan etkidir.
* Kronik graft-versus-host hastalığı: kronik xerostomia, graft-versus-host hastalığının geç evrelerinde ortaya çıkan en önemli komplikasyonlardan biridir. Tükürük bezlerinde gelişen güçlü fibrozis nedeniyle tükürük salgısı azaldığı gibi kimyasal yapısı da bozulur.
* Virüs infeksiyonları: kronik hiposalivasyona neden olan virüs infeksiyonlarının başlıcaları aşağıda verilmiştir.
- AIDS hastalarında görülen xerostomia bulgularının 3 nedeni vardır; (a) diffuz lenfositoz sendromu, (b) ilaç tedavisi, (c) diğer nedenler.
Diffuz lenfositoz sendromu doğrudan HIV etkisiyle meydana gelir. Tükürük bezi etkilenmeleri çoğunlukla parotislerde görülür. AIDS hastalığının geç döneminde ortaya çıkar. Parotisler ileri derecede büyür. Bronşiyal salgı bezleri ve gözyaşı bezi etkilenmeleri de saptanabilir. Mikroskopik incelemede, tükürük bezlerinde CD8 lenfosit infiltrasyonu görülür (diffuz lenfositoz sendromu). Lenfositler asinüsler, duktuslar ve damarlar çevresinde yoğunlaşır. Yoğun lenfosit kümeleri arasında sıkışan duktuslarda kistik genişlemeler, asinüslerde atrofi meydana gelir.
İlaçlara bağlı xerostomia, özellikle proteaze inhibitörlerini içeren reçetelerin uygulandığı AIDS hastalarında saptanan yan etkilerden biridir.
 Xerostomia olgularının geri kalan bölümünde ise akut bakteriyel sialadenit, Kaposi sarkomu ya da non-Hodgkin lenfoma infiltrasyonu görülebilir. 
- Hepatit C: HCV infeksiyonu sırasında tükürük bezleri de etkilenebilmekte, salgı niceliği düşmektedir. Tükürük bezlerinde -yoğun olmasa da- lenfosit infiltrasyonu saptanır. 
- Öteki virüsler: Epstein-Barr virüsü, human lymphotropic virus 1, hepatitis B, E ve G virüslerine bağlı infeksiyon hastalıklarında xerostomia görülebilmektedir. 
* Kistik fibrozis: otosomal resesif geçiş gösteren kalıtsal bir hastalık olan kistik fibrozis, pankreas, akciğer ve sindirim kanalı ekzokrin bezlerinin etkilenmesi sonucu ortaya çıkar. Tükürük bezlerinin etkilenmesiyle birlikte xerostomia tablosu gelişir.

TÜKÜRÜK BEZİ YANGILARI

Tükürük bezlerinin yangıları 3 ana başlık altında incelenir:
-          Tükürük bezlerinin infeksiyon hastalıkları
-          Tükürük bezlerinin otoimmun hastalıkları
-          Tükürük bezlerinin granülomatöz yangıları

Tükürük bezlerinin infeksiyon hastalıkları

En önemlileri bakteri ve virüslerden kökenli infeksiyon hastalıklarıdır.

Akut bakteriyel sialadenit: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans ve Streptococcus pneumoniae gibi Gram (+) kokların neden olduğu akut süpüratif bir infeksiyon hastalığıdır.
Tükürük bezi salgısında azalma ya da salgının boşalamamasına neden olan faktörler, sialadenit için uygun bir ortam hazırlar.

Tablo 17.1. Tükürük bezi salgısında azalma ya da salgının boşalamamasına neden olan faktörler.
Sistemik nedenler
İlaçlar
Sıvı yitirilmesi

Antipsikotikler, antidepresanlar, analjezikler, antihistaminikler
Dehidrasyon; şok
Yerel nedenler
Duktal travma
Sialolithiasis

Duktus stenozu
Duktus obstrüksiyonu

Parotis, bakteriyel sialadenitlerden en çok etkilenen tükürük bezidir. Salgı bezindeki şişme ve ağrı infeksiyon hastalığının en önemli belirtileri olarak saptanır; klinik inceleme hastaya çok acı verir. Parotitis olgularında trismus gelişir. Duktustan irin gelebilir. Yerel ısı artışının yanısıra ateş yükselmesi görülebilir. Lökositoz vardır.
Abseleşme ya da sellülit gelişen olgularda, anatomik komşuluklara yayılmalar ortaya çıkar.
Biyopsi endikasyonu yoktur. Duktustan alınan irin örneklerinin mikrobiyolojik değerlendirilmesi ile uygun antibiyotik seçimi yapılır.

Kabakulak: Paramyxovirus grubundan bir virüsün neden olduğu kabakulak, en belirgin bulguların tükürük bezlerinde saptandığı sistemik bir infeksiyon hastalığıdır. Damlacık infeksiyonuyla bulaşarak, özellikle okul çocuklarında ve bahar aylarında yaptığı patlamalarla dikkati çeker. Geçirilen infeksiyonun ya da aşının yeterli bağışıklığı oluşturamadığı erişkinlerde de kabakulak meydana gelebilir.
Genellikle parotis etkilendiği için kulak çevresindeki ağrıyla başlar. Yiyecek maddelerini görmek bile tükürük salgısını uyararak güçlü ağrılara yol açar. Ateş, başağrısı, bitkinlik bulgularını izleyen birkaç gün içinde parotis hızla şişer. Bir süre sonra klinik bulgular hafifleyerek silinir, parotis küçülerek normale döner.  Parotis etkilenmesi çoğu kez (%70) bilateraldir. Bazı hastalardaki klinik bulgular çok hafiftir.
Mikroskopik incelemede, parotis interstisiyumunda yangısal hücre (histiosit, lenfosit, plazma hücresi) infiltrasyonunun yanısıra güçlü bir ödem saptanır.
Pankreas, karaciğer, böbrek ve beyin, kabakulak hastalığından etkilenen öteki organlardır. Özellikle pankreatit, ensefalit ve nefrit gibi komplikasyonlar görece sıktır. Kabakulak geçiren erişkinlerde genital organların etkilenmesi nedeniyle sterilite (kısırlık) sekeli kalabilir; testisteki güçlü ödem nedeniyle artan basınç dolaşım bozukluğuna ve küçük infarktların oluşumuna yol açar; bu tabloya kabakulak orşiti adı verilir. Pankreasta parenkim ve yağ nekrozu oluşabilir; nekrozlar çevresinde nötrofil polimoflar vardır. Kabakulak ensefaliti çocuklarda görülen, çoğunlukla önemli bir sekel bırakmadan hafif belirtilerle atlatılan bir komplikasyondur.

Sitomegalik inklüzyon hastalığı: Cytomegalovirus, herpesvirüs ailesinin bir üyesidir (HHV5). AIDS hastalığının yaygınlaşması ile birlikte çıkarcı sitomegalovirüs infeksiyonlarının sıklığı da artmaktadır. Lösemilerde ve immunosupresyon olgularında da sıkça rastlanır.
Klinik bulgular bağışıklık sistemi güçlü olan erişkinlerde hafif ve yüzeysel, immun sistem defektleri bulunan hastalarda belirgindir. Erişkinlerde akciğer (pnömoni), bağırsak (ülserler) ve göz (koriyoretinit) etkilenmeleri öne çıkar; beyin etkilenmesine rastlanmaz. Tükürük bezlerindeki büyümeye lenfositoz eşlik eder.
Bebeklerde görülen infeksiyonlar genellikle annedeki latent infeksiyondan kökenlidir. İntrauterin infeksiyonlar düşüklere ve erken doğumlara neden olabilir. Doğum sırasındaki bulaşmalar annedeki servikovaginal sitomegalovirüs infeksiyonundan, doğum sonrası bulaşma ise anne sütünden gelir. İnfekte olan bebeklerde lenforetiküler sistem hiperplazisi ve ekstramedüller hematopoiezis nedeniyle hepatosplenomegali, trombositopeni, hemolitik anemi ve buna bağlı ikter, görme ve işitme kusurları, beyinde ventriküller çevresinde zamanla kalsifiye olan minik nekrozlar ve zeka geriliği ile pnömoni gibi komplikasyonlar gelişir.
Otopside elde edilen tükürük bezi ve böbrek tubulus örneklerinde tipik inklüzyon cisimleri görülür. İnklüzyon cismi içeren hücreler oldukça iridir. Geniş bir sitoplazma içinde kocaman çekirdek görülür. İnklüzyon cismi içeren hücrelere akciğerde ve endokrin bezlerde de rastlanabilir.

Tükürük bezlerinin granülomatöz yangıları

Sarkoidoz: sarkoidozda, akciğer hilusunda ortaya çıkan bilateral lenfadenopatiyi akciğer parenkiminin etkilenmesine bağlı kronik restriktif akciğer hastalığı, deri, göz ve parotis etkilenmelerine bağlı bulgular izler. Göz lezyonları ile parotis etkilenmesinin birlikte olduğu tabloya “Heerfordt sendromu” adı verilir. Parotis etkilenmesi unilateral ya da bilateraldir; öteki tükürük bezlerinin de etkilendiği olgularda xerostomia tablosu ortaya çıkar.
Genellikle kendiliğinden geriler. Kortikosteroidlerden önemli yararlar sağlanmaktadır. Özellikle akciğer etkilenmesi olmayan hastalarda prognoz iyidir (ayrıntı için bkz Sarkoidoz stomatiti).

Tüberküloz (Tuberculous sialoadenitis): tüberküloz, tükürük bezlerinin ender görülen infeksiyon hastalıklarındandır. Parotis çevresi lenf düğümlerinin infeksiyonuna ya da M.tuberculosis’in Stensen kanalı yoluyla parotise ulaşmasına bağlıdır.
Oluşturduğu kitle nedeniyle önce tümör gibi izlenim verir. Parotis salgısı nekrotik materyal içerebilir. Tükürük örneklerinin mikrobiyolojik yöntemlerle taranması tanı için en uygun yöntemlerin başında gelir.

Tükürük bezlerinin immun sistem kökenli hastalıkları

Sjögren sendromu: ekzokrin salgı bezlerinin çokça etkilendiği otoimmun kökenli bir hastalıktır. Tükürük bezlerinin etkilenmesi bağlı xerostomia ve gözyaşı bezlerinin etkilenmesiyle ortaya çıkan xerophthalmia (keratoconjunctivitis sicca) bulgularından oluşur. Tükürük ve gözyaşı bezleri gibi ekzokrin salgı bezlerinin önemli derecede zarar gördüğü Sjögren sendromu olgularına “primer Sjögren sendromu” adı verilir. Mezenkimal dokuların büyük bir bölümünün de etkilendiği hastalıklarla birlikte olan olgulara ise “sekonder Sjögren sendromu” nitelemesi yapılır. Sekonder Sjögren sendromuna romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus (SLE), skleroderma, polimiyozit, vaskülit gibi otoimmun kökenli başkaca hastalıkların yanısıra primer biliyer siroz ve kronik aktif hepatit gibi karaciğer hastalıkları eşlik eder.
Otoimmun hastalıklar arasında yer alan Sjögren sendromunun etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir; hepatitis C virus (HCV), human retrovirus 5 ya da Epstein-Barr virüsünün etkileri araştırılmaktadır. Primer Sjögren sendromu hastalarında muskarinik M3 reseptörlerine karşı otoantikorların varlığı, hastalığın patogenezinde tükürük bezinin etkilenmesi kadar otonom sinir sistemindeki işlevsel bozukluğun da önemli olduğunu gösterir.
Hastaların %90’ı 50’li yaşlardaki kadınlardan oluşur. Sjögren sendromunun ilk belirtisi xerostomia bulgusudur. Parotisler giderek büyümeye başlar. Zamanla xerostomia tablosuna özgü komplikasyonlar ve konjunktiva bulguları izlenir. Gözyaşı bezlerinin işlevlerindeki azalma önemli bulgulardandır. Anemi, lökopeni, eozinofili, hipergammaglobulinemi, sedimentasyonda yükselme saptanır. Romatoid artritli hastalarda, romatoid faktör (RF) ile antinükleer antikor (ANA) varlığı önemli laboratuvar bulgularıdır. Son yıllarda geliştirilen, anti-Sjögren sendromu antikoru A (anti-SSA; anti-Ro) ve anti-Sjögren sendromu antikoru B  (anti-SSB; anti-La) düzeylerinin belirlenmesi uygulamaları ayırıcı tanıda yararlı verilere ulaştırmaktadır.
Radyoloji (sialografi) ve radyoizotop (sintigrafi) uygulamaları gibi görüntüleme teknikleriyle elde edilen veriler tükürük bezlerinin duktuslarındaki sıvı akımının engellendiğini (sialektazi), duktuslarda ve parenkimde yıkımlar olduğunu gösterir. Bazı olgularda çok sayıda tükürük taşları (sialolitler) bulunabilir.
Alt dudak mukozasındaki küçük tükürük bezlerinden alınan biyopsi örneklerinin mikroskopisi kesin tanıya götürür. Tükürük bezlerini kuşatan yoğun lenfosit infiltrasyonu vardır. Zamanla gelişen fibrozis asinüs atrofisine yol açar. Alt dudaktan alınan biyopsi örneği en az 5 adet küçük tükürük bezi içermeli ve lenfosit infiltrasyonu içerisinde en az 50 adet lenfosit bulunmalıdır. Büyük bölümü CD4 tipi T-lenfositlerden oluşan hücreler arasında B-lenfositlerine, plazma hücrelerine ve makrofajlara rastlanabilir.
Büyük tükürük bezlerindeki mikroskopik bulgular ile görüntüleme tekniklerindeki bulgular arasında önemli örtüşmeler saptanır. Parotis örneklerinde saptanan histolojik veriler, küçük tükürük bezlerinde saptanan nitelikleri içerir (lenfositlerin büyük bölümü CD4 niteliğindedir, daha az oranda B lenfositleri izlenir, plazma hücreleri ve makrofajlar bulunabilir). Lenfosit infiltrasyonunun yoğunlaşmasıyla birlikte duktus kökenli epitel hücrelerinde proliferasyon başlar, duktus lümenleri daralır ve sıvı akımı engellenir (sialektazi), asinüslerde atrofi meydana gelir. Lenfosit infiltrasyonunun yoğunlaştığı olgularda epimyoepitelyal hücre adacıkları görülür (epimyoepitelyal hücre kümeleri, büyükçe duktuslardaki epitel ve myoepitel hücrelerinin proliferasyonu sonucu ortaya çıkarlar). Bazı duktuslarda kistik genişlemeler, çevrelerinde fibrozis ve hyalinleşmeler saptanır. Asinüs atrofisinden boşalan alanları yağ dokusu doldurur.
Sjögren hastalığının tedavisi yoktur. Ağız ve göz bulgularından doğabilecek komplikasyonların önlenmesine yönelik palyatif girişimler yapılır. Olguların yaklaşık %10’unda lenfomaların geliştiği saptanmıştır.

Mikulicz hastalığı (benign lenfoepitelyal lezyon): tükürük bezlerinin tek ya da iki taraflı büyümesiyle karakterize bir hastalıktır. Etyolojisi bilinmemektedir. Sjögren hastalığında ve AIDS’li hastaların bir bölümünde Mikulicz hastalığı bulguları ortaya çıkabilmektedir. Hastalığın patogenezinde “T helper (TH)” lenfositlerinin güçlü aktivasyonu ya da B lenfositlerinin tükürük bezinin antijenik yapısında karşı güçlü antikor üretimi varsayımları irdelenmektedir.
Genellikle orta yaşlı kadınlarda görülen Mikulicz hastalığı, etkilenen büyük tükürük bezlerinin sessizce büyümesiyle belirir. Tükürük bezlerinden önce biri büyümeye başlar, zamanla bilateral büyüme bulguları ortaya çıkar. Salgının azalması sekonder bakteriyel infeksiyonlar için uygun bir ortamdır. Yineleyen infeksiyonlar, tükürük bezlerinin nodüler bir yapı kazanmasına yol açar.
Mikroskopik incelemede, güçlü bir lenfosit infiltrasyonu saptanır (parotit, lenfositik sialadenit). Lenfosit infiltrasyonu intralobüler duktuslardan başlar (periduktal lenfositik sialadenit). İnfiltrasyon arttıkça genişleyen duktuslar dağılmaya başlar. Duktusları zarar gören asinüslerde atrofi gelişir. Büyükçe duktuslarda beliren epitel ve myoepitel hücre proliferasyonları tükürük akımını engeller (sialektazi). Epitel ve myoepitel hücre proliferasyonları lenfositlerin yoğun olduğu kesimlerde daha aktiftir ve adacıklar oluşturur. Epimyoepitelyal hücre adacıkları çevresinden başlayan hyalinleşme giderek tüm lobuluslara yayılır (interstisiyel fibrozis). Asinüslerin büyük bölümünün zarar gördüğü son evrede tükürük salgılama işlevi yitirilir.
Mikulicz hastalarının özgün bir tedavisi yoktur. Xerostomia tablosunun sonuçlarını ortadan kaldırmaya yönelik palyatif uygulamalarla yetinilir. Etkilenen tükürük bezlerinden lenfoid ya da epitelyal tümörler gelişebilir. Mikulicz hastalığı, özellikle tükürük bezinin primer lenfomaları için önemli bir risk faktörüdür; böyle olguların prognozunu ortaya çıkan lenfomanın tipi ve evresi belirler.
Mikulicz sendromu: tükürük ve gözyaşı bezlerinin Sjögren sendromu, lenfoma ya da sarkoidoz nedeniyle şişmesi olgusu için yapılan klinik bir tanımlamadır.

Kronik sklerozan sialadenit: submandibular tükürük bezinde görülen özel bir yangı türüdür. Güçlü fibrozis nedeniyle ortaya çıkan büyüme ve katılaşma klinikte tümör gibi algılanır; bu nedenle, bazı araştırmacılar tarafından Küttner tümörü olarak da adlandırılmaktadır. 40 yaş üzerindeki erkeklerde görece sıktır. Unilateral ya da bilateral gelişir. Bazı olgular tükürük taşı ile birliktedir. Kronik sklerozan sialadenit hastalarının bir bölümünde serum IgG4 düzeyleri yüksektir; bu hastalarda ayrıca otoimmun pankreatit, kolanjit,  retroperitoneal fibrozis ve lenfadenopati bulguları saptanır.
Kronik sklerozan sialadenit olgusunun başlangıç evresinde fokal lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu vardır. İkinci aşamadaki lezyonlarda lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu artar ve fibrozis başlar. Üçüncü ve son aşamada, tükürük bezinin lobüler yapısının korunduğu ancak interlobüler stromada yoğun bağ dokusu artışı (skleroz), güçlü plazma hücresi ve lenfosit infiltrasyonu belirlenir. Çevredeki güçlü fibrozis lobulusların küçülmesine yol açar (atrofi). Plazma hücreleri IgG4-pozitif boyanma gösterebilir.
Özgün bir tedavisi yoktur. Cerrahi yöntemlerin uygulanması gerekebilir.

Çevresel etkenlere bağlı patolojiler

Radyasyon sialadeniti: baş-boyun bölgesini içine alan radyoterapi uygulamalarının tükürük bezleri üzerindeki olumsuz etkileri xerostomia tablosunun belirmesine neden olur (bkz Xerostomia). Xerostomia ile birlikte ağız mukozası lezyonları, periodontal patolojiler, ağız florasında değişme ve çıkarcı infeksiyon hastalıkları ortaya çıkar (bkz Onkoterapi stomatitleri).
6 Gy üzerindeki bir radyasyon dozunun etkisinde kalmış olan tükürük bezlerinde, öncelikle seröz asinüsler çevresinde önce nötrofiller ve eozinofiller belirir, seröz salgı yapan hücrelerde dejenerasyonlar ve apoptozis başlar. Giderek azalan parenkimin yerini fibröz doku doldurur (fibrozis). Müköz hücreler ve duktus epitel hücreleri daha geç dönemlerde ya da güçlü radyasyonlardan etkilenirler. Radyasyon etkisinin ortadan kalktığı olgulardaki rejenerasyon çabaları genellikle yetersizdir.

Nekrotizan sialometaplazi: sert ve yumuşak damak sınırında görülen, cerrahi girişim ve lokal anestezi gibi yerel travmalar, vasküler patolojiler, orak hücreli anemi gibi nedenlere bağlı olduğu varsayılan bir tablodur. Yerel kan dolaşımının bozulması iskemiye ve küçük tükürük bezlerinde infarktlara yol açar. İskemiden etkilenmeyen duktuslarda skuamöz metaplazi gelişir. Etkilenen mukozadaki ilk bulgular hiperemi ve ödemdir; bir süre sonra 1-3 cm çapında eritemli bir nodül oluşur, nodül üzerinde giderek büyüyen, sınırları belirgin ülserleşme saptanır. Bilateral olabilir. Olguların bazıları ağrılıdır. Hastaların parestezi ve anestezi yakınmaları olabilir.
Mikroskopik incelemede, küçük tükürük bezi lobuluslarında infarkt saptanır. İnfarktları ve serbest kalan mukus gölcüklerini kuşatan yangısal bir tepki vardır. Çevredeki sağlam bezlerin duktuslarında hiperplazi ve skuamöz metaplazi görülür. Ülseri kuşatan mukozada psödo-epitelyomatöz hiperplazi gelişir. Söz konusu mikroskopik bulgularla skumöz hücreli karsinomu ya da mukoepidermoid karsinomu anımsatabilir. Lobulus düzeninin korunması ve infarktların varlığı mikroskopik ayırıcı tanıda önemli ölçütlerdir. Klinik olarak tümör izlenimi veren olgularda ayırıcı tanı için biyopsi yapılabilir.
Nekrotizan sialometaplazi olguları, klinik ve mikroskopik nitelikleri açısından malign tümör izlenimi verebilir; ancak, birkaç hafta içinde kendiliğinden iyileşir, tedaviye gerek yoktur. Nekroz alanının çok geniş olduğu olgularda sikatris bırakır.

Adenomatoid hiperplazi: damak mukozasındaki küçük tükürük bezlerinin hiperplazisine bağlı bir tablodur. Genç ve orta yaşlı erkeklerde görece sıktır. Etyolojisinde tütün kullanma, protez iritasyonu ve benzeri kronik travmaların etkisi olduğu varsayılır. Lezyon alanında üzeri düzenli bir mukoza ile örtülü şişlik seçilir; klinikte tümör sanısı verebilir.
Biyopsi örneklerinin mikroskopik incelemesinde, müköz bezlerde aşırı bir hiperplazi görülür. Asinüslerin bazıları oldukça büyüktür. Duktuslar doğal görünümdedir. Yangısal infiltrasyon seçilemez.
Özgün bir tedavi yöntemi yoktur; yerel travmanın ortadan kaldırılmasıyla birlikte lezyon gerilemeye başlar.

Tablo 17.2. Tükürük bezlerine özgü seyrek görülen hastalıklar.
Lezyon
Neden
Yerleşim
Klinik
Tedavi
Patoloji
Sklerozan polikistik adenozis
Reaktif
Parotis
Yavaş büyüyen ağrısız kitle; Eksizyon-residiv seyrek
Güçlü fibrozis alanları içinde asinüs ve kistik genişlemiş duktus kalıntıları
Cheilitis glandularis
(stomatitis glandularis)
Bilinmiyor
KTB*
(alt dudak) 
Erkeklerde sık; yüzeysel ya da derin lezyonlar; süpürasyon; steroid ya da cerrahi
Lümenleri onkositik hücrelerle döşeli duktuslar, stromada akut ve kronik yangı
Adenomatoid hiperplazi (asiner ve duktal)
Bilinmiyor
KTB (damak)
Sert-yumuşak damak sınırında ağrısız kitle;
Eksizyon
Asiner tip: müköz hücre hiperplazisi
Duktal tip: myoepitel ve kübik epitel adacıkları
Onkositik lezyonlar
Diffuz onkositozis


Multifokal nodüler onkositik hiperplazi

Yaşlanma; BTB**

Reaktif;
BTB

Soliter kitle; eksizyon


Nodüler hiperplazi; eksizyon

Asinüslerde ve duktuslarda onkositler

Solid ve asiner onkositik hücre grupları
* KTB: küçük tükürük bezleri; BTB**: büyük tükürük bezleri


TÜKÜRÜK BEZİ KİSTLERİ ve KİSTİK OLUŞUMLARI

Tükürük bezlerinin kistleri, genellikle mukus içeren ve psödokist niteliği gösteren oluşumlardır.
Mukosel ve retansiyon kistleri küçük tükürük bezlerine, ranula ise ağız tabanındaki büyük tükürük bezlerine özgü oluşumlardır.

Mukosel: küçük tükürük bezlerine özgü kistik oluşumlardır. Mukosellerin patogenezinde 3 olasılık vardır; (a) ekstravazasyon: duktusların yırtılması ve salgının bağ dokusu içerisinde göllenmesi; (b) retansiyon: tükürük bezi duktusunun tıkanması; (c) idiopatik (yüzeysel) mukoseller.
a) Ekstravazasyon mukoselleri: olguların %90’ında ekstravazasyon saptanır. Alt dudak yerleşimi çok sıktır; yanak, dil ucu ve kenarları, ağız tabanı gibi yerleşimlere görece az rastlanır. Isırma gibi bir travmanın etkisiyle oluşan duktus yırtılmasının sonucudur. Genellikle ansızın ortaya çıkar ve birkaç günde 1-2 cm çapına ulaşabilir. Yüzeyden dışa kubbe biçiminde, mavimsi renkte bir kabarıklık yapar. Üzerini örten mukoza düzenlidir. Ağrısızdır. Büyük bir bölümü kendiliğinden açılarak iyileşir.
Biyopsi örneklerinin incelenmesinde, çevresi granülasyon dokusu tarafından kuşatılmış bir mukus gölcüğü saptanır. Mukusun içerisinde ve çevresinde, mukus fagosite etmiş makrofajlar ve nötrofil polimorflar bulunur.
Kendiliğinden patlayamayan mukosellere cerrahi girişim uygulanabilir; mukoselin kaynaklandığı küçük tükürük bezinin çıkarılamadığı olgularda residiv olur. Cerrahi girişimlerin bir bölümünde, duktusları travmatize olan komşu tükürük bezlerinden kökenli yeni mukosel(ler) gelişebilir. Yüzeye çok yakın olan mukosellerin tedavisine gerek yoktur.
(b) Retansiyon mukoselleri: yaşlılarda görece sık görülürler. Tükürük bezi duktuslarının daralması ya da tıkanması sonucunda oluşurlar. Duktusun tıkanması tükürük taşına (sialolit), periduktal fibrozise ya da duktus çevresindeki bir tümörün basısına bağlıdır. Geriye doğru biriken mukus, duktusun proksimalinde kistik genişlemeye yol açar. Üst dudak, damak, yanak, maksiller sinüs ve ağız tabanı yerleşimi görece sıktır. Genellikle ağrısız bir şişlik yapar. 1 cm çapına dek ulaşabilir. Üzerini örten mukoza düzenlidir.
Mikroskopik incelemede, içyüzü duktus epiteliyle döşeli kistik boşluk görülür. Etkilenen küçük tükürük bezinin duktus epitelinde skuamöz metaplazi görülebilir. Duktusun tıkanma yerinde tükürük taşı, fibrozis, tümör infiltrasyonu ya da koyulaşmış mukus saptanabilir. Çeperdeki bağ dokusunda yangısal hücre infiltrasyonu yoktur.
Tedavisinde, tükürük bezi lobulusu ve duktusu birlikte çıkarılmalıdır. Cerrahi girişimlerin bir bölümünde, duktusları travmatize olan komşu tükürük bezlerinden kökenli yeni mukoseller gelişebilir.
 (c) Yüzeysel mukoseller: her yaşta görülebilir, kadınlarda görece sıktır. Mukoza yüzeyinde oluşan ve vezikülleri anımsatan çok sayıda (multipl) yüzeysel mukus gölcükleri vardır.

Ranula: ağız tabanında gelişen, glandula sublingualis ya da glandula submandibularis kökenli, lümeni mukoseröz sıvıyla dolu kistik bir oluşumdur. Travmatik duktus yırtılmasına ya da tükürük taşına bağlı duktus tıkanması sonucunda ortaya çıkar. Ağız tabanında mavimsi renkli, kubbemsi ve flüktüasyon veren yükselti biçiminde belirir. Rengi ve de biçimi nedeniyle kurbağaya benzer (ranula; kurbağacık). Büyük oluşumlar orta çizgiyi aşabilir, dili yukarı doğru kaldırabilir. Oluşumun içerisindeki mukoseröz sıvı, ağız tabanını oluşturan kaslar arasına girebilir. Duktusu tıkayan taş (varsa) radyolojik ve ultrasonografik incelemelerle belirlenebilir.
Mikroskopik bulgular ile etyolojik faktör arasında bağlantı vardır. Travmatik duktus yırtılmalarına bağlı olanlarda, müköseröz sıvı gölcüğünü kuşatan granülasyon dokusu izlenir. Duktus tıkanmasına bağlı olan olgularda, içyüzü duktus epiteliyle döşeli, lümeni müköseröz sıvıyla dolu kistik bir boşluk görülür.
Etyolojik faktör tedavi yöntemini de etkiler. Marsüpiyalizasyon uygulanan olgularda residiv oranı yüksektir (duktus yırtılması saptanan olgularda öncelikle uygulanan marsüpiyalizasyon sonuç vermezse tükürük bezinin eksizyonu gerekir). Duktus tıkanmasına bağlı olgularda, tükürük taşı çıkarılır ve duktus onarımı yapılır.

Sialokist (parotisin duktal retansiyon kisti): parotis duktusunun obstrüksiyonu sonrasında gelişen kistik oluşumlardır. 1-3 cm çaplarında, ağrısız bir şişlik yapar. Duktus epiteli kübik, silindirik ya da skuamöz nitelik gösterir; mukuslu hücrelere ve onkositlere rastlanabilir. Periduktal alanda güçlü fibrozis ve yamalar biçiminde kronik yangı hücreleri saptanır. Tedavisinde eksizyon önerilir.

Tükürük bezlerinin polikistik hastalığı: parotisin unilateral ya da bilateral büyümesiyle ortaya çıkar. Yemek sırasında tükürük bez(ler)inin şişmesi hastanın en önemli yakınmasıdır. Sialografide, multipl sialoektazi alanları saptanır. Mikroskopisinde, parenkim içinde bal peteği izlenimi veren çok sayıda kistik yapı izlenir. Kistik boşluklar yassılaşmış ya da kübik epitel hücreleriyle döşelidir. Lümenlerinde eozinofil bir madde bulunur. Tedavisinde eksizyon uygulanır. Prognoz iyidir.

HIV kökenli kistik tükürük bezi hastalığı: AIDS hastalarının yaklaşık %10’unda iki ya da tek taraflı parotis büyümesi saptanır. Parotis büyümesinin nedeni lenfoid hiperplazi ya da lenfoepitelyal kistik oluşumlardır. Mikroskopik incelemede, duktuslar çevresinde yoğun lenfosit infiltrasyonu saptanır. Pars striata kökenli hücre proliferasyonlarının yaptığı kümeler ve bu kümelerin bir bölümünün ortasında kistik erimeler vardır.

TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ

Ekzokrin bezler iki temel komponentten oluşur; (a) asinüsler, (b) duktuslar. Tükürük bezi duktusunun başlangıç bölümüne pars intercalata adı verilir. Boşaltma kanalının son bölümü olan ductus excreterius ile başlangıç bölümünü oluşturan pars intercalata arasındaki parça pars striata olarak nitelenir.  Asinüsleri ve pars intercalata’yı kuşatan myoepitel hücrelerinin kontraksiyonu tükürüğün sağılmasına yardım eder. Tükürük bezi tümörleri çoğunlukla pars intercalata ve ductus excreterius hücrelerinden, bir bölümü ise asinüs hücrelerinden, duktus hücrelerinden ve myoepitel hücrelerinden kökenlidir. Bazı tümörlerde birden fazla hücrenin birlikte bulunduğu saptanır.
Tükürük bezi asinüslerini ve duktal sistemini oluşturan epitel hücrelerindeki çeşitlilik tümörlerine de yansımaktadır. Bu nedenle, tükürük bezlerine özgü tümörlerin sınıflandırılmasındaki karmaşanın daha uzun bir süre yaşanacağı söylenebilir. WHO sınıflandırılmasında 40 kadar tükürük bezi tümörü tanımlamasının yapılması bu karmaşanın en iyi göstergesidir. Glandula parotis, tükürük bezi tümörlerinin yerleşimi açısından ilk sırayı alır.
Tükürük bezi tümörlerine heterotopik tükürük bezlerinin bulunduğu alanlarda da rastlanabil-mektedir. Heterotopik tükürük bezlerinin görüldüğü yerleşimlerin başlıcaları şunlardır: gözyaşı bezi, dış kulak yolu, orta kulak, lenf düğümleri (servikal, parotis çevresi), tiroid, paratiroid, intrakraniyal (hipofiz, pontoserebellar köşe), boyun derisi (subkutan), mediasten, GİS (mide, rektum), prostat, çene kemikleri (santral).

Tablo 17.3. Tükürük bezi tümörlerinin kaynaklandığı hücre tipleri.
Köken
Tümör
Pars intercalata
Pleomorfik adenom, Adenoid kistik karsinom, Adenokarsinom, Asinüs hücreli karsinom, Onkositoma; Onkositik hücre komponenti
Ductus excreterius
Mukoepidermoid tümörler, Skuamöz hücreli karsinom
Myoepitelyal hücreler
Myoepitelyoma; myoepitelyal komponent

Tablo 17.4. Tükürük bezi tümörlerinde yerleşim ve klinik davranış.
Yerleşim / Davranış
Benign (%)
Malign (%)
1. Gl. parotis
75
25
2. Gl. submandibularis
50
50
3. Küçük tükürük bezleri
25
75
4. Gl. sublingualis
1
99


Selim tümörler (tükürük bezi adenomları)

Salgı bezlerinin selim tümörleri “adenoma” olarak nitelendirilir. Tükürük bezi adenomaları 3 ana grupta toplanır:
(a) Monomorfik adenomalar,  (b) Pleomorfik adenomalar (mikst tümör), (c) Duktal papillomalar.

Monomorfik adenomalar
Tükürük bezinin duktus sistemini oluşturan hücrelerden kökenli tümörlerdir.  Monomorfik adenomaların büyük bölümü parotiste görülür. Erişkin hastalar çoğunluktadır. Cerrahi girişim seçeneği, tümörün tipine ve büyüklüğüne göre yapılır. Bazıları multifokal olabilir. Monomorfik adenomalar, tümörün yapısında öne çıkan hücre tipine göre farklı adlarla tanımlanırlar.

Tablo 17.5. Monomorfik adenomalarda klinik bulgular ve tedavi.
Tümör
Yaş/Cinsiyet
Yerleşim
Tedavi/Residiv
Bazal hücreli adenoma
35-80/Erkek
Parotis
Eksizyon/Residiv yok
Kanaliküler adenoma
50 yaş üzeri/Kadın
Üst dudak
Eksizyon/Residiv olabilir
Myoepitelyoma
30 yaş üzeri/-
Parotis; dil
Eksizyon/Residiv yok
Sebaseöz adenoma
Ender
Parotis
Parotidektomi/?
Onkositoma
Ender
Parotis
Parsiyel parotidektomi/?
Warthin tümörü (papillary cystadenoma lymphomatosum)
40 yaş üzeri/Erkek
Parotis (altçene angulusuna yakın alanda)
Eksizyon-Parsiyel parotidektomi/Residiv olabilir

Warthin tümörü (papillary cystadenoma lymphomatosum): monomorfik adenomlardan biri olan Warthin tümörü tükürük bezlerinin en sık görülen ikinci tümörüdür. Erkeklerde daha sıktır. Bazı olgular multifokal ya da bilateral nitelikler içerebilir. Yavaş büyüyen ağrısız bir kitle oluşturur. Mikroskopisinde, kistik boşlukların lümenine doğru papiller çıkıntılar yapan onkositik hücrelerin hemen altında germinatif merkezleri bulunan lenf folikülleri izlenir. Bazı olgularda skuamöz metaplazi görülebilir. Tedavisinde tümörün enükleasyonu ya da rezeksiyonu yeterli olmaktadır.

Tablo 17.6. Monomorfik adenomalarda köken ve patoloji
Tümör
Köken
Mikroskopi
Histokimya
Stroma
Bazal hücreli adenoma
Pars intercalata
Bazaloid hücreler (solid ya da trabeküler yapılar)
p63
Özellik yok
Kanaliküler adenoma
Pars intercalata
Bazaloid hücreler (iki sıra hücreden oluşan kordonlar)

-
Vasküler ve gevşek stroma

Myoepitelyoma

Myoepitel
Fusiform ve/veya yuvarlak (plazmositoid) myoepitel hücreleri
S-100, Aktin, Sitokeratin
Kondromiksoid görünüm

Sebaseöz adenoma
Pars intercalata
Pars striata
Yağ bezi niteliği gösteren epitel hücreleri

-
Lenfoid doku varsa “Sebaseöz lenfadenoma”
Onkositoma
(oksifilik adenoma)

Pars striata
Granüller içeren geniş, koyu eozinofil sitoplazmalı hücreler (onkosit)

-

Özellik yok
Warthin tümörü (papillary cystadenoma lymphomatosum)
Pars striata + lenfoid doku
Onkositlerden oluşan papiller yapılar + skuamöz metaplazi

-
B lenfositlerden oluşan lenfoid doku

Pleomorfik adenomalar (mixed tumor)
Tükürük bezlerinin en sık görülen tümörüdür. Parotis yerleşimi oldukça sıktır. Küçük tükürük bezlerinde de görülebilir (küçük tükürük bezlerinde özgü tümörlerinin ½’sini pleomorfik adenomalar oluşturur). Hastaların çoğu 50 yaşın üzerindedir.
Parotis yerleşimi gösterenler yavaş büyüyen ağrısız bir kitle oluşturur. Genellikle küçük nodüler oluşumlar yapar;  tümör büyüdükçe asimetri ve kitlesine bağlı bulgular ortaya çıkar. Kilogram ağırlığına ulaşabilir. Parotis üst kutup tümörleri kulak kepçesini yukarı doğru iterek gelişir. Alt kutup yönünde büyüyen tümörler ise altçene angulusuna doğru uzanırlar. Öne doğru gelişen büyük tümörler altçene ramusunun arka kenarında basınç atrofisine neden olabilir. Parotisteki kitlenin makroskopik incelenmesinde, sınırları belirgin nodüler yapıda bir oluşum saptanır.
Küçük tükürük bezlerinden kökenli pleomorfik adenomların büyük bölümü damak mukozası yerleşimi gösterir; üst dudak ve yanak mukozasında ortaya çıkabilir. Klinik incelemede katı kıvamlı, yuvarlakça ve hareketli bir oluşum saptanır; yüzeyi örten mukoza genellikle düzenlidir.
Mikroskopik incelemede, düzenli bir kapsül görülmez. Parotis olgularındaki psödokapsül içinde gelişmekte olan küçük tümör adacıkları bulunabilir. Tümörün hücresel nitelikleri incelendiğinde olgular arasında büyük farklılıklar gösteren bir yapı ile karşılaşılır. Tükürük bezi duktus epitel hücreleri ile myoepitel hücrelerinden oluşan bir yapı vardır. Bu iki hücre tipine değişik oranlarda rastlanır; bazı tümörlerde hücrelerden birinin baskın olduğu görülebilir. Epitel hücreleri kitleler, gruplar ve kordonlar oluşturur. Bazı epitel hücrelerinde onkositik, skuamöz ve sebaseöz metaplazi olabilir. Yuvarlakça ya da fusiform hücrelerden oluşan myoepitel hücre proliferasyonları bulunur. Epitel ve myoepitel hücrelerini kuşatan mezenkimal doku içinde miksoid, kondroid ve osteoid elemanlara rastlanabilir.
Pleomorfik adenomlarının tedavisinde eksizyon yöntemi uygulanır. Düzenli bir kapsülün bulunmaması residiv riskini arttırır. Uzun süre tedavi edilmeyen pleomorfik adenomlarda kanserleşme görülebilmektedir.

Duktal papillomalar
Tükürük bezlerinin toplayıcı duktusları ve boşaltma bölümünden (ductus excretorius) kökenli tümörlerdir.

Tablo 17.7. Duktal papillomalarda klinik bulgular ve tedavi
Tümör
Yaş/Cinsiyet
Yerleşim/Klinik bulgu
Tedavi/Residiv
Inverted duktal papilloma
Erişkin/ -
KTB* (endofitik)
Eksizyon
Residiv yok
Sialadenoma papilliferum
50 yaş üzeri/Erkek
KTB (yanak ve damak; ekzofitik)
Eksizyon
Residiv yok
İntraduktal papilloma
30 yaş üzeri/ -
KTB, Parotis (endofitik)
Eksizyon
Residiv yok
* KTB (küçük tükürük bezleri)

Tablo 17.8. Duktal papillomalarda köken ve patoloji
Tümör
Köken
Mikroskopi
Histokimya (+)
Stroma
Inverted duktal papilloma
Ductus excretorius
Silindirik, skuamöz ve goblet hücrelerinden oluşan, derine doğru gelişen papiller yapılar

Sitokeratin

Fibrovasküler
Sialadenoma papilliferum
Ductus excretorius (myoepitel)
Silindirik, skuamöz ve goblet hücrelerinden oluşan, yüzeye doğru gelişen papiller yapılar
Sitokeratin, aktin, vimentin, S-100

Fibrovasküler
İntraduktal papilloma
Ductus excretorius
Genişlemiş duktus lümeninde silindirik/kübik hücrelerden oluşan papiller çıkıntılar

Sitokeratin

-

Habis tümörler (tükürük bezi karsinomaları)

Salgı üreten tüm doku ve organların habis tümörlerinin adlandırılmasında “adenokarsinom” nitelemesi yapılır. Tükürük bezlerinden kökenli habis tümörlerin bir bölümünde ise “karsinom” nitelemesi yeterli görülmektedir (örneğin, tükürük bezinin monomorfik karsinomu). Mikroskopik yapıları açısından büyük bir çeşitlilik gösteren tükürük bezi (adeno)karsinomlarının sınıflandırılmasında güçlükler yaşanmaktadır. Aşağıdaki sınıflandırma öğrenme kolaylığı açısından daha yararlı olacaktır:
(a) Monomorfik karsinomlar,  (b) Pleomorfik adenokarsinomlar (mikst tümör), (c) Duktal karsinomlar, (d) Mukoepidermoid karsinom, (e) Adenoid kistik karsinom, (f) Adenokarsinomlar.

Monomorfik karsinomlar
Monomorfik karsinomlar, selim tümörler bölümünde tek tip hücreden oluştuğu aktarılan monomorfik adenomların malign karşılıkları olarak nitelendirilebilir. Tek hücre tipinden oluşan bu tür tümörlerin bir bölümünde farklı hücrelere de rastlanabilmekte, ancak mikroskopik tanıda baskın olan hücreler öne çıkarılmaktadır. Tükürük bezlerinden kökenli habis tümörlerin çoğunda sinir kılıfı invazyonuna bağlı ağrı bulgusu vardır.

Tablo 17.9. Monomorfik karsinomlarda klinik bulgular ve tedavi
Tümör
Yaş/Cinsiyet
Yerleşim
Tedavi/Residiv/Metastaz
Bazal hücreli adenokarsinom

Ender

Parotis
Parsiyel parotidektomi
Residiv ve metastaz seyrek

Asinüs hücreli karsinom

Her yaş /Ayrım yok
Parotis, KTB*
Eksizyon
Residiv ender  
Metastaz seyrek  (SLD)**
Epimyoepitelyal karsinom
70 yaş üzeri/Kadın
Parotis
Parsiyel parotidektomi
3 cm üzerindekilerde residiv
Metastaz seyrek  (SLD )
* KTB (küçük tükürük bezleri); **SLD (servikal lenf düğümleri)

Tablo 17.10. Monomorfik karsinomlarda köken ve patoloji
Tümör
Köken
Mikroskopi
Histokimya (+)
Stroma

Bazal hücreli adenokarsinom
Pars intercalata
Bazaloid hücreler (kordonlar ve kitleler), çevre doku ve sinir invazyonu

-
Özellik yok

Asinüs hücreli karsinom
Asinüs hücreleri & Pars intercalata
İyi diferansiye asinüs hücreler (geniş ve granüllü sitoplazma), berrak hücreler (berrak hücreli adenokarsinom)
Granüller PAS, sitokeratin
Stroma az
Epimyoepitelyal karsinom

Myoepitel
Kitleler ve kordonlar yapan berrak hücreler
PAS
Hyalinleşme

Pleomorfik adenokarsinom (malign mikst tümör)
Genellikle parotis ve küçük tükürük bezi yerleşimi gösterir. Parotis yerleşimi gösterenler, uzun süredir bulunan ancak tedavi görmeyen ya da tedaviden sonra birkaç kez residiv yapmış pleomorfik adenomlardaki kanserleşme ile ortaya çıkar. Yıllardır bulunan bir selim tümörün çevre dokulara fiske olması, ülserleşmesi ve servikal lenfadenopati gibi bulgular malignite ölçütleridir. Küçük tükürük bezlerinden kökenli olanlar doğrudan malign tümör olarak belirebilir. Mikroskopik nitelikleri pleomorfik adenom gibidir. Çevre doku invazyonu, nekroz, kanama ve distrofik kalsifikasyon alanları arasında adenoid kistik karsinom ya da basit adenokarsinom niteliği gösteren bir tümör infiltrasyonu belirlenir. Bazı olgularda epitelyal ve mezenkimal komponentlerin ikisinde de malignite bulguları saptanır (karsinosarkom).
Tedavisinde radikal parotidektomi + radikal boyun diseksiyonu uygulanır. Olguların ½’sinde residiv olur. Servikal lenf düğümü, akciğer ve kemik metastazları olabilir. Prognoz kötüdür.

Duktal karsinomlar
Klinik ve mikroskopik özellikleriyle memede saptanan duktal karsinomlara büyük benzerlik gösterir. Tükürük bezlerinin en kötü gidişli tümörlerinden biridir. Olguların büyük bölümü parotis yerleşimi gösterir. 60 yaş üzeri erkeklerde sıktır. Katı ve ağrısız bir kitle oluşturur.  Mikroskopisinde, bazıları müsin içeren geniş eozinofil sitoplazmalı, yuvarlakça çekirdekli hücrelerin oluşturduğu bir tümör saptanır. Tümör hücreleri, duktusların çeperinden lümene doğru gelişen papiller, kribriform ya da solid kitleler oluştururlar. Solid tümör kitlelerinin ortasında tümör nekrozu vardır (komedokarsinom). Çekirdek pleomorfizmi vardır, mitozlar seyrektir. Çevre doku ve periferik sinir invazyonu izlenir. Tedavisinde radikal cerrahi girişimin yanısıra postoperatif radyoterapi uygulanır. Prognoz kötüdür. Bölgesel lenf düğümleri, akciğer ve kemik metastazları sıkça görülür.

Mukoepidermoid karsinom
 Tükürük bezlerinin duktus epitellerinden kökenli habis tümörlerdir. Olguların büyük bölümü parotis ve küçük tükürük bezleri yerleşimi gösterir. Santral tip mukoepidermoid karsinomlara rastlanabilir. Hastaların çoğu 20 yaş üzerindedir; çocukluk yaşlarında en sık görülen tükürük bezi tümörüdür. Tümörün klinik gidişi mikroskopik ölçütlerin (grade) niteliğine bağlıdır; düşük grade’li tümörler yavaş, yüksek grade’li tümörler hızlı bir gelişme gösterir.

Tablo 17.11. Mukoepidermoid tümörlerin özellikleri.
Bulgu/Grade
Düşük grade
Yüksek grade
Gelişme hızı
Yavaş
Hızlı
Kapsül
+
-
Ağrı
-
+
Mukoza tümöründe ülserleşme
-
+
Duktus obstrüksiyonu
-
+
Parotis tümöründe N.facialis invazyonu
-
+
Santral lezyon radyolojisi
Sınırlar seçilebilir
Sınırlar belirsiz

Tükürük bezlerinin uzağında ortaya çıkan mukoepidermoid karsinomlardan “ektopik tükürük bezi dokusu” sorumlu tutulmaktadır; özellikle altçenede görülen santral tümörlerin kökeni bu görüşe dayandırılarak açıklanmaktadır.
Mikroskopik incelemede 2 tür hücre görülür; müsin üreten hücreler (muco-) ve skuamöz epitel hücreleri (-epidermoid). Çekirdek atipisi, mitozlar ve tümör nekrozu izlenir. Düşük grade’li tümörlerde müsin üreten hücreler ön plandadır; yer yer müsinle dolu minik gölcükler ve kistik alanlar izlenir. Çevre dokulara invazyon yoktur. Yüksek grade’li olgularda ise çevre doku invazyonu gösteren solid bir tümör seçilir. Skuamöz epitel hücreleri ve berrak sitoplazmalı hücreler çoğunluktadır; arada müsinli hücre gruplarına rastlanır. Onkosit içeren tipine “onkositik mukoepidermoid karsinom” adı verilir. Yüksek grade’li tümörlerde sitokeratin 7 ve 14 ile pozitif boyanma saptanır.
Tedavisinde parotidektomi ya da cerrahi sınırları geniş tutulmuş eksizyon gibi radikal yöntemler uygulanır. Düşük grade’li tümörlerde, gençlerde, kadınlarda, parotis yerleşimi gösteren olgularda ve cerrahi sınırı temiz olanlarda prognoz iyidir. Santral lezyonlarda residivler ve metastazlar görece sıktır.

Adenoid kistik karsinom
Tükürük bezi duktuslarının pars intercalata ve terminal duktuslarından kökenli habis tümörlerdir. Hastaların büyük bölümü 40 yaşın üzerindedir. Olguların yarısından çoğu küçük tükürük bezlerinden kaynaklıdır; bunları Gl.submandibularis ve Gl.parotis yerleşimi izler. Küçük tükürük bezlerinden kökenli tümörlerin oluşturduğu nodüler yapıların üzerini örten mukoza ülserleşir. Özellikle sert damak yerleşimi gösterenlerde kemik invazyonu da gelişir. Büyük tükürük bezi tümörleri ise yavaş büyüyen katı bir kitle oluşturur. Bazı olgularda periferik sinir kılıfları ve n.facialis invazyonuna bağlı nörolojik bulgular vardır. Santral tümörler oldukça enderdir, tümü altçenede saptanmıştır.
Mikroskopik incelemede, kıt sitoplazmalı, hiperkromatik çekirdekli, yuvarlakça-oval ya da kübik hücrelerin oluşturduğu tümör infiltrasyonu saptanır. Tümör hücreleri kribriform ve tubuler yapılar ile solid kümeler oluşturur. Belirgin bir pleomorfizm ve mitoz yoktur. Hücre kümeleri içindeki silindirik boşlukları mukopolisakkarid yapısında, parlak eozinofil amorf bir madde doldurur. Arada myoepitelyal hücrelere rastlanabilir. Oluşumun içindeki ve çevresindeki sinir kılıflarına girmiş tümör hücreleri görülür. Hızlı gelişen tümörlerde nekroz alanları saptanır. p63 genellikle pozitif boyanma gösterir.
Tedavisinde sınırları geniş tutulmuş radikal cerrahi yöntemler uygulanır. Altında kemik bulunan mukoza tümörlerinde kemik rezeksiyonu önerilir. Solid nitelikteki büyük tümörlerde residivler sıktır ve prognoz kötüdür. Residivleri en önemli nedeni, sinir kılıflarındaki tümör infiltrasyonunun cerrahi sınırların ötesine geçmiş olmasıdır. Olguların yarısına yakın bölümünde metastazlara rastlanır; akciğere metastazların bölgesel lenf düğümleri metastazlarından önce görülmesi adenoid kistik karsinoma özgü klinik-onkolojik bulgulardan biridir. Metastaz saptanmayan olguların prognozu görece iyidir.

Adenokarsinomlar
Yukarıda tanımlanan tükürük bezi karsinomları dışında kalan, duktuslardan ya da asinüslerden kökenli olguları kapsar. Bu tür tümörlerin mikroskopisinde az diferansiye tümör hücreleri saptanır. Keratin, vimentin ve S-100 ile pozitif boyanma elde edilir. Stroma hyalinize, miksoid ya da bunların karışımından oluşur. Berrak sitoplazmalı hücrelerden oluşan tümörlerde güçlü fibrozis bulunabilir (hyalinleşen berrak hücreli karsinom). Tedavisinde radikal cerrahi yöntemleri uygulanır; prognozu kötüdür.
Papiller kistadenokarsinom: papiller ve kistik alanları birlikte içeren adenokarsinomlardır. Olguların 2/3’ü büyük tükürük bezlerinden, 1/3’ü küçük tükürük bezlerinden kökenlidir. Prognozu görece iyidir.
Lobüler karsinom: tükürük bezi adenokarsinomlarının bu tipinde mikroskopik yapı ve klinik davranış açısından farklılıklar saptanır. İleri yaşlarda ortaya çıkar. Olguların çoğu damak mukozasındaki küçük tükürük bezlerinden kökenlidir. Yavaş büyüyen, katı ve nodüler bir kitle oluşturur; yüzeyi örten epitelde ülserleşme görülmez. Mikroskopisinde, myoepitel ve duktus epitel hücrelerinden kökenli tümör hücrelerinin oluşturduğu lobuluslar saptanır. Tümör hücreleri tubuler dizilmeler, kordonlar ve halkalar yapar. Bazı alanları adenoid kistik karsinomu anımsatır. Sinir kılıfı invazyonu vardır. Nekroz ve mitoz bulunmaz. Tedavisinde eksizyon uygulaması yeterlidir. Prognozu iyidir; residiv ve metastaz enderdir.

Lenfomalar
Tükürük bezlerine gömülmüş lenf düğümlerinden ya otoimmun hastalıklardaki lenfositik hücre yığınlarından kökenlidir. Mikulicz hastalığı ve Sjögren sendromu primer tükürük bezi lenfomaları için risk faktörüdür. Olguların çoğu parotis yerleşimi gösterir. Lenf düğümlerinden başlayan lenfoma tükürük bezi parenkimi içine infiltrasyon yapar.

Mezenkimal tümörler
Tükürük bezlerinin kuşatan mezenkimal dokulardan kökenli selim ve habis tümörler görülebilir. Selim tümörler arasında hemangioma, schwannoma, lipoma, vb yumuşak doku tümörlerine rastlanabilmektedir. Sarkom niteliği taşıyan tümörler enderdir.

Metastatik tümörler
Gl.submandibularis ve Gl.parotiditis içindeki ve çevresindeki lenf düğümlerinde beliren metastatik tümörlerin bir bölümü tükürük bezi parenkimine infiltrasyon gösterebilir. Bazı olgular ilk bakışta tükürük bezinin primer karsinomu izlenimi verebilir; ancak, Gl.submandibularis yerleşimi gösteren olgularda öncelikle metastaz olasılığı irdelenmelidir. Metastatik tümörlerin çoğu ağız mukozasından kökenli karsinomlar ve melanomalardır. Akciğer, meme, böbrek ve kolon karsinomu metastazları saptanabilir.