6 Ocak 2011 Perşembe

GELİŞME BOZUKLUKLARI ve GENETİK HASTALIKLAR

Çene-yüz bölgesini ilgilendiren oluşum kusurlarının büyük bir bölümü genetik kökenli patolojiler sonucu ortaya çıkmaktadır. Genetik etmenlerin yanısıra çevresel etkiler (kimyasal maddeler, radyasyon, infeksiyon hastalıkları, vb) ile folik asid eksikliğinin de önemi vurgulanmaktadır. Söz konusu faktörler tek başlarına etkili olabildikleri gibi birden fazla faktörün etkin olduğu olguların çokluğu gözardı edilmemelidir.
Gelişme bozukluğu ve genetik hastalık kapsamına giren patolojilerin büyük bölümü çoğu kez bir sendromun bulgusu olarak karşımıza çıkmaktadır (sendroma-özgü bulgu).

Klinik patoloji çalışmalarında saptanan oluşum kusurlarının ve genetik hastalıkların başlıcaları şunlardır: 
  
Kemiklere özgü gelişme bozuklukları ve genetik hastalıklar
-          Orofasiyal yarıklar
-          Çene-yüz hipoplazileri
-          İskelet sistemi anomalileri

Dişlere özgü gelişme bozuklukları ve genetik hastalıklar
-          Büyüklük anomalileri
-          Biçim anomalileri
-          Sayı anomalileri
-          Dişlerin yapısal anomalileri

Yumuşak dokulara özgü gelişme bozuklukları ve genetik hastalıklar
-          Vasküler malformasyonlar
-          İdiopatik dişeti hiperplazisi
-          Dil anomalileri
-          Yanak ve Dudak anomalileri
-          Ağız mukozasının kalıtsal hastalıkları


Kemiklere özgü gelişme bozuklukları ve genetik hastalıklar

OROFASİYAL YARIKLAR (Damak-dudak-dil yarıkları)
Orofasiyal yarıklar, çene-yüz bölgesinde en sık görülen konjenital anomalilerdir; dünya ortalamalarına göre her 1000  yenidoğanın 1'inde orofasiyal yarık saptanmaktadır. Özellikle tanısal DNA tekniklerinin gelişmesi ile birlikte orofasiyal yarıkların bir bölümünün sendroma-özgü olduğu belirlenmiştir.

Orofasiyal yarık anomalileri 2 ana gruba ayrılır:

A. Tipik orofasiyal yarıklar:
  1. Yarık dudak (CL; cleft lip; unilateral/bilateral),
  2. Yarık dudak-damak (CLP; cleft lip-palate),
  3. Yarık damak (CP; cleft palate; unilateral/bilateral).
B. Atipik orofasiyal yarıklar:
1. Median yarıklar,
2. Transvers yarıklar,
3. Oblik yarıklar.

Güçlü yarık çizgilerinin üzerindeki dişlerde eksiklik olabilir. Orofasiyal yarıkların tümü -tipik ya da atipik- hastada saptanan tek anomali olabileceği gibi multipl konjenital anomaliler içeren bir sendromun bulgularından biri olabilir. Etyoloji açısından yapılan değerlendirmeler, genetik duyarlılığın ve çevresel faktörlerin etkileşimini göstermektedir; buna göre, genetik olarak duyarlı olan fetüslerde çevresel herhangi bir faktör yarık oluşmasını tetiklemektedir. Orofasiyal yarıklarda, genellikle birden fazla genetik faktörün etkin olduğu “multifaktöryel kalıtım” saptanır.
Embriyolojik dönemde karşılıklı gelerek birbirleriyle birleşmesi gereken proçeslerin birleşememesi ve kaynaşamaması sonrasında "yarık (cleft)" olarak tanımlanan defektler ortaya çıkmaktadır. Proçeslerin birleşme-kaynaşma yetersizliklerinde 4 temel neden vardır:
a)      Proçeslerin oluşum defektleri,
b)      Proçeslerin kavuşma defektleri,
c)      Proçeslerin kaynaşma defektleri,
d)      Kaynaşmış proçeslerin yırtılması.
Son iki nedeninin kökeninde, proçesleri örten epitel hücrelerinde gerçekleşmesi beklenen apoptozisin yetersiz kalması öne çıkmaktadır. 

    Tablo 2.1. Karmaşık orofasiyal yarıkların saptandığı önemli sendromlar
Kombine yarıklar
Kombine yarıklar
Damak+uvula yarıkları
Kombine dudak yarıkları
Apert sendromu
Elsahy Waters sendromu
Klippel-Feil sendromu
Pfeiffer sendromu
Roberts sendromu

Uvula yarığı (uvula bifida) görülen sendromlar:
Möbius sendromu
Noonan sendromu
Smith-Lemli-Opitz sendromu


Dudak+dil yarıkları:
Goltz-Gorlin sendromu
Gorlin-Psaume sendromu

Dudak+damak yarıkları:
Down sendromu
Greig sendromu
de Grouchy sendromu
Mohr sendromu
Meckel sendromu
Pierre Robin sendromu
Smith-Lemli-Opitz sendromu
Wolf  sendromu
van der Woude sendromu

















Tablo 2.2. Multipl yarıkların görüldüğü sendromlar

Goldenhar sendromu (dudak+ damak+dil),
Orofaciodigital sendrom (altçene+ üstdudak+sert damak),
Patau sendromu (dudak+damak+ dil),
Yarık dudak/damak-pterygium sendromu (dudak+ damak+uvula).




    
             Tablo 2.3. Yarık dudak ve / veya Yarık damak saptanan sendromlar
Aase-Smith sendromu
Acrofrontofacionasal dysostosis sendromu 1
Acroreno-ocular sendromu
Ankyloglossum superius sendromu
Arthrogryposis multiplex congenita
Baller-Gerold sendromu
Branchio-oculo-facial sendromu
Branchio-skeleto-genital sendromu
Carbohydrate deficient glycoprotein  sendromu
Cerebrocostomandibular sendromu
Cerebrofaciothoracic displazi sendromu
Cerebro-oculo-nasal sendrom  
Christian sendromu 1
Coffin sendromu 1
Coloboma-cleft lip/palate-mental retardation sendromu
Conotruncal anomaly face sendromu
Craniofrontonasal sendromu
Cranio-oculofrontonasal malformation sendromu
Dandy-Walker sendromu
de Lange sendromu
DiGeorge sendromu
Dubowitz sendromu
Ectodermal dysplasia-cleft lip and palate-mental retardation syndactyly sendromu II
Ectrodactyly-ectodermal dysplasia-clefting (EEC) sendromu
Ectrodactyly-mandibulo-facial dysostosis sendromu
Edward sendromu
Elsahy-Waters sendromu
Faciocardiorenal sendromu
Fetal alcohol sendromu (FAS)
Fetal isotretinoin sendromu
Filippi sendromu
Fine-Lubinsky sendromu
Fraser sendromu
Fryns sendromu 3
Genée-Wiedemann sendromu  
Graham sendromu
Hajdu-Cheney sendromu
Hamel sendromu
Hardikar sendromu
Hypertelorism-microtia-clefting sendromu

Kabuki make-up sendromu  
Kromozom bozuklukları (depletion, dublication, trisomy) sendromları
Larsen sendromu
Lenz sendromu 2
Lowry-MacLean sendromu
Malpuech sendromu
Mandibulofacial dysostosis
Marchesani sendromu
Marden-Walker sendromu
Michelin tire baby sendromu
Michels sendromu
Microphthalmia-mental deficiency sendromu
Mirhosseini-Holmes-Walton sendromu
Mohr sendromu
Multipl pterygium sendromu
Nager sendromu
Otopalatodigital
Oculo-auriculovertebral dysplasia
Ophthalmo-acromelic sendromu
Opitz sendromu
Orofaciodigital sendromu I, II, IV, VI
Otopalatodigital sendromu I  
Pfeiffer sendromu
Proteus sendromu
Rieger sendromu
Ritscher-Schinzel sendromu
Roberts sendromu
Rosselli-Gulienetti sendromu
Rubinstein-Taybi sendromu
Sao Paulo MCA/MR sendromu
Say sendromu 1
Schmid-Fraccaro sendromu
Simpson-Golabi-Behmel sendromu
Smith-Lemli-Opitz sendromu I
Snyder-Robinson sendromu
Stickler sendromu
Teebi sendromu
Toriello sendromu  II
Toriello-Carey sendromu
Treacher Collins sendromu
Weaver sendromu
Weaver-Williams sendromu
Zunich sendromu







































ÇENE-YÜZ HİPOPLAZİLERİ
Konjenital anomalilerin çoğunluğu, çene ve yüz gelişiminin intrauterin dönemdeki evrelerinde 1. ve 2. brankiyal arklardaki genetik programların aksamasının sonucudur. Söz konusu brankiyal arklardan kökenli malformasyonların çene kemiklerini, orbitaları, kulakları, kafatası kemiklerinin bazı bölümlerini etkilediği gözlenir. Çene-yüz anomalilerinin bir bölümü ise, tüm iskelet sisteminin etkilendiği kalıtsal hastalıklarda saptanan bulgular arasında yer alır.

Hemifacial microsomia (birinci ve ikinci brankiyal ark sendromu, oral-mandibular-auricular sendrom, lateral facial dysplasia, otomandibular dysostosis)
Damak yarıklarından sonra en sık görülen kraniyofasiyal anomali grubudur. Özellikle çene-yüz sisteminin gelişimi aşamalarında 1. ve 2. brankiyal arklardaki oluşum bozukluklarından kökenlidir.
Hemifacial microsomia'da, malformasyonların çok büyük bölümü çene-yüz sisteminde, kulaklarda ve orbitada görülür; en önemli özellik yüzün bir yarısındaki (genellikle sağ yarıda) oluşum kusuruna bağlı hipoplazidir. Yüzde asimetri vardır. Altçenede unilateral ramus ve kondil agenezi, üstçene hipoplazisi ve temporal kemik hipoplazisi asimetriye neden olan başlıca bulgulardır. Bazı olgulardaki aşırı hipoplazi nedeniyle orbita küçüktür, orta ve dış kulak yolları gelişmesi oldukça yetersizdir. Çiğneme, dil ve damak kaslarında hipoplazi ile kommisuralardan kulaklara uzanan yarıklar görülebilir.

Goldenhar sendromu (oculoauriculovertebral dysplasia)
Yüz asimetrisine neden olan mikrognati, hemifasiyal hipoplazi ve altçene ramus ve kondil aplazisi/displazisi bulgularının yanısıra çukur damak, yarık damak, dil ve dudak yarıkları, maloklüzyon vardır. Arcus zygomaticus hipoplazisi, papağan yüzü izlenimi verir. Burun deliği atrezisi olabilir. Üst gözkapağında dermoidler, mikroftalmi, anoftalmi, optik atrofi göz ile ilgili başlıca anomalilerdir. Kulak kepçesi düşüktür, sağırlık olabilir. Bu bulgulara ek olarak zeka geriliği, bağırsak malformasyonları ve herniler ile kalp ve böbrek anomalileri saptanır.

Down sendromu (mongolismus, trisomi 21)
Kromozom anomalilerine bağlı doğumsal bir sendromdur. Mikrosefali, brakisefali izlenir; fontaneller geç kapanır. Psikomotor işlevler yavaştır, erken yaşlarda demans tablosu (Alzheimer hastalığı) gelişir. Kafa derisi kalın, vücut derisi kurudur. Atlantoaxial eklem bozuklukları vardır; boyun kalın ve kısadır. Çıkıntılı alın içeren brakisefal kafatasında orbitalar düz, gözler çekiktir, epikantus vardır. Katarakt olabilir. Hipertelorizm (gözlerarası açıklıkta artma) belirgindir. Burun küçüktür, kökü çökmüş gibidir. Frontal ve sfenoid sinüsler hipoplaziktir.
Ağız boşluğu küçüktür, dil dışarı taşar. Dudak/damak ve uvula yarıkları, sert damak kısalığı ve üstçene hipoplazisine bağlı altçene prognatizmi saptanır. Üst orta kesiciler eksiktir. Tüm dişlerin gelişmesinde gerilik ve sürme gecikmesi, sürmüş dişlerde periodontal hastalıklar ve kombine maloklüzyonlar görülür. Dilde fissürler vardır.
Bunların yanısıra küçük parmak kısa ve virgül gibi içeri kıvrıktır, pelvis kemiklerinde anomaliler saptanır. Göbek fıtıkları, duodenum atrezisi, konjenital kalp anomalileri, bağışıklık sistemi bozuklukları bulunabilir; lösemi riski yüksektir.

Hallermann-Streiff-François sendromu (oculomandibulodyscephalia)
Brakisefali vardır; alın belirgin, fontaneller açıktır. Altçenede hipoplazi izlenir. Ramus kısadır, kondil agenezi saptanır; temporomandibuler eklem 1-2 cm öndedir. Damak dar ve çukurdur. Natal dişler, hipodonti ya da süpernümerer dişler nedeniyle maloklüzyonlara rastlanır. Yüz ve ağız küçük, burun yayvandır (papağan yüzü). Ektodermal bozukluklara bağlı olarak baş ve yüz derisi atrofik, saçlar, kaşlar ve kirpikler seyrektir. Bunların yanısıra mikroftalmi, katarakt, mavi sklera saptanır. Cücelik, zeka geriliği, vitiligo, parmak ve böbrek anomalileri izlenebilir.

Hutchinson-Gilford sendromu (progeria)
Doğumda normal olan çocukta 1. yaşında beliren bulgular 10. yaşta maksimum düzeye ulaşır. Erken ve güçlü ateroskleroz 15 yaş dolaylarında ölüme neden olur; neden koroner yetmezliğidir. Belirgin bir gelişme geriliği vardır. Çene-yüz bulguları arasında, genişçe bir kranyum nedeniyle hidrosefalik görünüm, küçük yüz (kuş yüzü izlenimi), küçük ve gaga gibi burun dikkati çeker. Altçenede hipoplazi, dişlerde sürme gecikmesi saptanır. Submandibular tükürük bezleri büyüktür.
Kulaklar küçük ve lobülsüzdür. Ses ince ve çığlık gibidir. Deride atrofi ve pigmentasyon vardır. Ayrıca, kas ve derialtı dokusu azlığı ya da yokluğu, ince ve kırılgan tırnaklar, eklemler çevresinde fibrozise bağlı kalınlaşma saptanabilir. Tüm bu bulgularla yaşlı bir insan görünümü vardır (psödosenil görünüm).

Treacher Collins sendromu (Franceschetti-Zwahlen-Klein sendromu; mandibulofacial dysostosis)
Birinci brankiyal arktan gelişen tüm yapıların etkilendiği, otosomal dominant geçiş gösteren bir sendromdur. Üstçenede (özellikle arcus zygomaticus) ve altçenede belirgin hipoplazi vardır. Çene-yüz kemiklerindeki hipoplazik zemin üzerindeki burun çıkıntısı hastaya "kuş" görünümü verir. Retrognati gösteren altçenenin alt kenarı konkavdır. Ramus, kondil ve koronoid eksikliği bulunabilir. Makrostomia, çukur damak ve yarık damak görülür. Diastemalar ve maloklüzyon (open-bite) görülür. Dişlerde eksiklikler (özellikle altçene 2. premolar) ve mine hipoplazisi bulguları vardır. Ağız ve burun delikleri büyüktür.
Ayrıca, kulak hipoplazisi, kulak kepçesi anomalileri ve sağırlık, göz dış açılarında aşağı çekiklik ve alt kapakta kirpik yokluğu, paranazal sinüs anomalileri, mikroftalmi, koloboma bulgularına rastlanır.

Orofaciodigital sendrom  (dysplasia lingulofacialis)
9 tipi tanımlanan Orofaciodigital sendromda çene ve yüz bulguları öne çıkar. Alın çıkıntılıdır, saçlar yer yer dökülmüştür. Burun deliklerinden biri küçüktür ve burun sırtı yayvandır. Dil 3 ya da 4 lobludur, ankyloglossia ve yarık dil görülebilir. Bazı olgularda dilde hamartomatöz oluşumlar saptanır. Altçene yarığı vardır, yarık çizgisi üzerindeki yan kesiciler eksiktir.
Süpernümerer kanin ve küçükazılar, kaninlerde malpozisyonlar izlenir. Üst dudak orta çizgide ve sert damak yanlarda yalancı yarıklar bulunur. Radyolojik olarak, altçenede küçükazılar kesiminde korteks kalınlaşması saptanır. Parmak kemiklerinde malformasyon ve osteoporoz izlenir.
Tablo 2.4. Hipoplazi/Agenezis saptanan öteki sendromlar
Altçene hipoplazisi saptanan sendromlar
Carpenter sendromu
Gorlin-Cohen sendromu
Hunter-Hurler sendromu (kondil hipoplazisi)
Mandibuloacral dysplasia sendromu
Marfan sendromu (ramus/kondil hipoplazisi)
Maroteaux-Lamy sendromu (angulus hipoplazisi)
Scheie sendromu (kondil hipoplazisi)
Williams sendromu
Pierre Robin sendromu
Ramus/kondil agenezi saptanan sendromlar
 I. ve II. brankial ark sendromu
Goldenhar sendromu
Hallermann-Streiff-François sendromu
Üstçene hipoplazisi saptanan sendromlar
Aarskog sendromu
Anderson sendromu
Apert sendromu

Eisahy-Waters sendromu

Greig sendromu (hypertelorismus ocularis)
de Grouchy sendromu
Marshall sendromu
otopalatodigital sendrom
Rieger sendromu
Toumaala-Haapanen sendromu

Crouzon sendromu (craniofacial dysostosis)
Otosomal dominant geçiş gösteren bir sendromdur. Yüz orta bölümündeki hipoplaziye eklenen ekzoftalmi nedeniyle hastalarda "kurbağa yüzü" izlenimi alınır. Üstçene hipoplazisi, üst dudak kısalığı, altçene prognatizmi belirgindir. Damak çukuru oldukça derindir. Open-bite türü maloklüzyon saptanır. Gözlerde proptozis, strabismus ve hipertelorizm bulguları görülür. Nazofarinks hipoplazisi nedeniyle solunum güçlüğü yaşarlar.

Mohr sendromu
Üst dudaktaki orta çizgi yarığına, çukur ya da yarık damak eşlik eder. Altçene hipoplaziktir ve kesici dişler eksiktir. Frenulumlarda hipoplazi izlenir. Sağırlık ve parmak anomalileri görülür.

İSKELET SİSTEMİ ANOMALİLERİ

Cleidocranial dysostosis (Scheuthauer-Marie-Sainton sendromu)
Otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir sendromdur. Klavikula aplazisi/hipoplazisi nedeniyle omuzlar dar ve oldukça oynaktır, toraks dardır; hasta, omuzlarını orta çizgi üzerinde buluşturabilir. Boy kısa, boyun uzundur. Membranöz kökenli kemiklerde genel bir hipoplazi ve çeşitli defektler saptanır. Pelviste gelişme geriliği, bacak kemiklerinde kısalık, kifoz, skolyoz, sternum ve sakrum deformasyonları, parmaklarda deformasyon ve hipoplazi gibi bulguların yanısıra kafatası-çene-yüz sistemini ilgilendiren malformasyonlara da rastlanır. Kraniyal eklemler geç kaynaşır. Kabarık oksipital, frontal ve parietal kemikler nedeniyle iri kafatası izlenimi alınır (brakisfali). Mastoid kemik sinüslerinde ve maksiller sinüslerde hipoplazi vardır.
Diş-çene sisteminde premaksilla hipoplazisi, çukur damak, mandibula simfizinde birleşememe, mandibuler prognatizm, süt ve sürekli dişlerde sürme gecikmesi ya da süpernümerer dişler, gömük dişler çevresinde odontojen kistler, kök ve kuron anomalileri ile hücresel sement yokluğu gibi anomaliler görülür.
Osteogenesis imperfecta (fragilitas ossium)
Osteogenesis imperfecta kalıtsal bir hastalıktır. Hastalığın temel nedeni, osteoid üretimi için gerekli olan “tip 1 kollagen” sentezinin bozukluğudur; periostal kemik yapımı yetersizdir ve kemik korteksleri incedir. Genetik nitelikleri, hastalığın prognozu ve bazı bulguların frekansı ile ilgili olarak 6 tipe ayrılır.
1. tip osteogenesis imperfecta: en sık rastlanan osteogenesis imperfecta tipidir. Güçlü osteo-poroz nedeniyle kemikler kırılgandır. Kırık iyileşmeleri gecikir, kalluslar düzensizdir. Eklem çıkıkları ve kapsül yırtılmaları sıktır. Mavi sklera, megalokornea, katarakt, glokom, tam renk körlüğü gözlerle ilgili başlıca bulgulardır. Zamanla sağırlık gelişir. Pıhtılaşma bozuklukları nedeniyle (hemofili) subkutan kanamalar görülür. Kalp anomalileri bulunabilir.
2.tip osteogenesis imperfecta: olgularının çoğunda, intrauterin dönemde oluşmuş çok sayıda kırık vardır. In utero ya da yenidoğan ölümleri sıktır (bebekler ya ölü doğarlar ya da doğumdan sonra birkaç gün yaşayabilirler). Dişler üzerinde yapılan incelemelerde predentin ve dentin üretiminin kusurlu olduğu saptanmıştır.
3.tip osteogenesis imperfecta: ender görülür. Nitelikleri 1. tipte saptananlara benzer. Bebek-lerin bazıları iyileşmiş intrauterin kırıklarla doğar. Gelişme geriliği ve vertebra kollapsına bağlı kifoskolyoz izlenir. Yüz üçgen biçimindedir. Sağırlık bulguları görülmez.
4.tip osteogenesis imperfecta: klinik bulgular görece hafiftir. Ancak, ekstremite kemiklerindeki gelişme geriliği nedeniyle hastaların boyları kısa kalır.
5. tip osteogenesis imperfecta: bulgular 4. tipteki olguları anımsatır; ancak, dişler etkilenmez, kırık kallusları hipertrofiktir.
6. tip osteogenesis imperfecta: çok enderdir. Dişlerle ilgili bulgular görülmez.
        Osteogenesis imperfecta'nın 1., 3. ve 4. tiplerinde özellikle süt dişlerini etkileyen Dentinogenesis imperfecta saptanır; bazı olgularda damak yarıkları ve mikrodonti görülebilir. Dişler güdük ve mavimsi kahverengidir. Kökler kısa, diş pulpası küçüktür.
Osteogenesis imperfecta olgularında kalıtım: Osteogenesis imperfecta 1,3,4,5,6 otosomal dominant geçiş gösterir. 2., 3. ve 4. tipleri spontan mutasyonlar sonrasında ortaya çıkabilir. 
 
Osteopetrosis (Albers-Schönberg hastalığı)
İnfantil tipi otosomal resessif,  erişkin tipi otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir hastalıktır. Kemik dokusunun remodelling işlevindeki bozukluğa bağlı olarak osteoklastik işlevler yetersizdir, kemik rezorpsiyonu olmaz. Rezorpsiyon yetersizliği sonucunda meydana gelen simetrik yoğunluk artışı nedeniyle kemikler massif, mermersi ve kırılgan bir nitelik kazanır. Korteks ve medülladaki yoğun kemik artışı nedeniyle kemik iliği azalır. Uzun kemikler, kafa tabanı kemikleri, vertebralar ve pelvis etkilenmelerinde yaşamsal komplikasyonlar ortaya çıkar.
İnfantil tipin prognozu kötüdür. Özellikle tedavi görmeyen hastalar kemik iliği yetmezliğine bağlı komplikasyonlar (kanama eğilimi, infeksiyon hastalıkları) nedeniyle 4 yaşından önce yitirilir.
Erişkin tipi hastalıkta kafa kemiklerinde yoğun skleroz ve paranazal sinüslerde hipoplazi, kemik ağrıları, kraniyal sinir sıkışmalarına bağlı bulgular (sağırlık, yüz felci), osteoartritik değişiklikler, kırıklar ve altçene osteomyeliti başlıca klinik bulgularıdır. Alveol kemiğindeki rezorpsiyon bozuklukları ve ankiloz nedeniyle dişlerde sürme bozuklukları izlenir. Periodontal patolojiler ve mine hipoplazisi nedeniyle erken diş kayıpları vardır. Ekstramedüller hemopoiezis nedeniyle kemik iliği bulguları önemsizdir.
Kemik örneklerinin mikroskopik incelemesinde, osteoklastik aktivitenin yetersizliğini gösteren bulgular vardır. Olgun kemik dokusu içinde kalsifiye kıkırdak adacıkları saptanır.

Marfan sendromu (arachnodactilia)
Kollagen sentezi bozukluklarının görüldüğü ve etkilenen kollagen türüne göre çeşitli tipleri olan, otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir sendromdur (ileri yaş gebeliklerinde spontan gen mutasyonu sorumlu tutulmaktadır). Moleküler düzeydeki araştırmalar, fibroblastik hücreler tarafından üretilen ve "fibrillin" adı verilen glikoproteinde yapısal bozukluk bulunduğunu göstermiştir. Elastik liflerin oluşumundaki sorunlar göz, iskelet sistemi ve kardiyovasküler sistem patolojilerine yol açar.
Hastaların çoğu önce göz hekimine başvurur (lenslerde dislokasyon, myopi, bazan mavi sklera). İskelet sistemi deformasyonları ön plandadır (uzun ekstremiteler ve boy, örümcek gibi uzun parmaklar, güvercingöğsü, kifoskolyoz, pes planus). Eklemler kolayca bükülebilir, spontan çıkıklar oldukça sık görülür. Olguların bir bölümüne Osteogenesis imperfecta eşlik eder. Elastik arterlerdeki patolojiler aortta belirgindir; aort yetmezliği ve aort anevrizmasının yırtılması ölüm nedenidir. Mitral kapak prolapsusu sıktır. Herniler ve fıtıklar oluşur. Deri ekimozları ile akciğer, üriner kanal, burun ve sindirim kanalı kanamaları sıktır. Deri aşırı elastiktir. Dikişler açılır, cerrahi yaralar geç iyileşir.
Üstçene dar, burun yayvandır. Dişetleri ve ağız mukozası küçük travmalara bile dayanıksızdır. Dişlerde kök deformasyonları, open-bite oklüzyonu, üst lateral süpernümerer dişler, uzun ve silindirik kesiciler, mine-dentin ve sement-dentin sınırı anomalileri, mine hipoplazisi, pulpa kireçlenmeleri, dentikeller saptanır. Dar-uzun bir yüz yapısı vardır. Çukur ve dar damak, maloklüzyon, periodontal hastalıklar, dişeti granülomları, yüzde asimetri, prognatizm, süt dişlerinde sürme gecikmesi, hipodonti, kuron displazisi, çene eklemi çıkığı/dislokasyonu başlıca çene ve yüz anomalileridir.

Pyknodysostosis
Otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir sendromdur. Gelişme geriliğine bağlı boy kısalığı, kısa ve kalın parmaklar, kafatası eklemlerinde kaynaşma geriliği ve brakisefali, kemiklerde yaygın skleroz ile uzun kemiklerde spontan kırıklar saptanır.
Çene-yüz bölgesinde altçenede osteomyelit, periapikal kemik yoğunlaşmaları, her iki çenede hipoplazi ve maloklüzyon bulguları öne çıkar.

Dişlere özgü gelişme bozuklukları ve genetik hastalıklar

Dişlerle ilgili anomalilerin bir bölümü idiopatiktir, bazıları sendroma-özgü bulgu olarak saptanır. Bazılarının ise kalıtsal ya da dış etkenlere bağlı olduğu belirlenmiştir.
Dişlerle ilgili anomaliler (a) büyüklük anomalileri, (b) biçim anomalileri, (c) sayı anomalileri, (d) dişlerin yapısal anomalileri olarak 4 gruba ayrılır.
 
BÜYÜKLÜK ANOMALİLERİ

Mikrodonti (oligodonti) 
Yerel mikrodonti: Otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir anomalidir. Çene arkındaki dişlerden bir tanesi normalden küçüktür. Sıklıkla üstçene lateralleri ve üstçene 3. azı dişleri etkilenir. Özellikle üstçene lateralleri, tepesi çiğneme düzlemine bakan koni biçimindedir (konik diş). Sürekli dişlere oranla daha küçük olan "persiste süt dişleri" mikrodonti izlenimi verebilir.
Generalize mikrodonti: Çok sayıda dişin normalden küçük olması olgusudur. Gerçek generalize mikrodontilere hipofizer cücelik (pituitary dwarfism) olgularında rastlanır; büyüme hormonu yetersiz olan çocuklarda, sistemik bir gelişme geriliği (cücelik) vardır. Bu tablo içerisinde, dişlerin de küçük kaldıkları izlenir.
Yalancı mikrodontilerde, dişler normal boyutlarındadır, ancak çeneler büyüktür. Geniş bir alanda serpilmiş gibi dizilen dişler arasında büyük diastemalar vardır. Böyle bir görüntü ilk bakışta mikrodonti izlenimi verebilir.
                      Tablo 2.5. Mikrodonti ve makrodonti saptanan sendromlar
Mikrodonti saptanan sendromlar
Coffin-Lowry sendromu
EEG sendromu
Ekman-Lobstein sendromu
Gorlin-Chaudhry-Moss sendromu
Gorlin-Cohen sendromu
Hall sendromu
Hurler-Pfeaundler sendromu
KGB sendromu
Mandibuloacral sendrom
Papillon-Lefévre sendromu
Rieger sendromu (üst orta kesiciler)
Rothmund-Thompson sendromu
Stanesco sendromu
TDO sendromu
Treacher Collins sendromu
Trichorhinophalangeal sendrom
Williams sendromu
Makrodonti saptanan sendromlar
Curtius sendromu (2. süt azıları)
KBG sendromu
Kelly-Hibbard-Giansanti sendromu
Silver sendromu (2. süt azıları)

Makrodonti
Yerel makrodonti: Bir ya da birkaç dişin olağanüstü büyüklüğüdür. Tek dişe özgü makrodontilere genellikle altçene 3. azılarında rastlanır. Hemifasiyal hipertrofi sendromunda çenenin bir yarısında hipertrofi ve bu alandaki dişlerde makrodonti saptanır.
Generalize makrodonti: Gerçek generalize makrodonti, çocukluk çağındaki hiperpituitarizm olgularında oraya çıkan gigantizm (giantism)’de görülür; bu olgularda çene kemikleri ve dişler olağandan büyüktür. Yalancı makrodontilerde, dişler normaldir ancak çene kemikleri normalden küçüktür; diş dizilerinde önemli çapraşıklarla karşılaşılır.

BİÇİM ANOMALİLERİ

Geminasyon (gemination)
Tek köklü iki kuronlu dişler için kullanılan tanımlamadır. Odontogenezis döneminde, bir diş germinin genellikle travma nedeniyle iki ayrı kuron oluşmasına yol açacak biçimde bölünme-sidir. Bu nedenle, ortak bir köke bağlı iki adet kuron meydana gelir.

Füzyon (fusion)
İki ayrı diş germinin herhangi bir nedenle (travma) birbirine yapışmasının sonucudur. İlk bakışta makrodonti izlenimi veren büyükçe bir kitle saptanır. Geminasyon ve füzyon ayırıcı tanısında önce dişler sayılır; eksik diş varsa füzyon, eksik diş yoksa geminasyon tanısı konur.

 Birleşme (concrescence)
Kuron gelişimini tamamlamış dişlerin köklerinde belirlenen kaynaşmadır. Kaynaşma olgusu her iki dişin sement dokusu arasında gerçekleşir; üstçene azı dişleri arasında görece sık görülür.

Dilaserasyon (dilaceration)
Diş köklerinin açı yapar biçimde kıvrık olmalarıdır. Kuron gelişimini tamamlamış dişlerin kök oluşumu döneminde, dik yönde gelen travma(ların) etkisi üzerinde durulmaktadır.

Dens invaginatus (dens in dente)
"Diş içinde diş" anlamına gelen bu tür diş anomalileri genellikle ön dişlerde (özellikle üstçene lateralleri) görülür. Keser dişin damak tarafında bulunan çukurun tüm sert doku katmanlarıyla birlikte pulpaya doğru çökmesidir. Bu çukurluk, yalnız diş kuronunu etkileyebildiği gibi diş köküne dek inebilir (invaginasyon). Bilateral olabilir. İnvaginasyon bölgesi besin artıkları için retansiyon ortamı sağlar; bu nedenle, çürükler ve pulpitis sık rastlanan komplikasyonlardır.

Dens evaginatus
Premolarlarda görülür. Kızılderililerde, Eskimolarda ve Asya toplumlarına özgüdür. Sıklıkla bilateraldir. Dişin oklüzal yüzeyinin ortasında aşırı tümsek oluşturan anormal bir tüberkül gelişimi saptanır. Yüksekçe olan bu bölgenin kısa sürede aşınması güçlü sekonder dentin yapımına neden olabileceği gibi, sekonder dentinin yetersiz olduğu çocuklarda pulpitis ve periapikal lezyonlara yol açabilmektedir. 

Torodontizm (taurodontism)
Boğalardaki (taurus) diş özelliklerini anımsatan bir anomalidir. Bu tür biçim bozukluklarında, dişin uzunca bir kuronu vardır. Kuronun dikey boyutta uzaması pulpaya dikdörtgen bir görünüm kazandırır.  
Neanderthal insanlarda sıkça saptanan anomalilerden biridir. Down sendromu, Klinefelter sendromu, TDO, ektodermal displazi ve amelogenesis hastalarında görülebilir. Olguların çoğunun Orta Doğu ve Eskimo toplumlarında saptanmış olması coğrafik patoloji açısından önemlidir.

Süpernümerer kök oluşumu
Kanin, premolar ve üçüncü azılarda görülen ve artı köklerle karakterize bir biçim anomalisidir.

Mine incisi
Çok köklü dişlerin bifurkasyon bölgesinde ya da tek köklü dişlerin kolesinde saptanan mine damlacıklarıdır. En sık üstçene azı dişlerinde görülür. Mine-sement sınırında kubbemsi bir çıkıntı yapar. Anomalinin kökeni, diş germindeki ameloblastik hücrelerin hernileşmesi ile açıklanır (ayrıca bkz Odontogen Tümörler).

Diş aşınmaları
Atrisyon (attrition) yaşlanmaya bağlı olarak ortaya çıkan fizyolojik oklüzal yüz aşınmalarını tanımlar. Çiğneme fonksiyonu sırasında birbirine sürtünen oklüzal yüzeylerdeki aşınmalar çiğneme düzleminin dengesine, besinlerin kıvamına ve çiğneme kaslarının gücüne göre bireyler arasında farklılıklar gösterir. Atrisyon, adli dişhekimliğinde yaş tayini amaçlı olarak kullanılabilmektedir.
Abrazyon (abrasion) diş yüzeylerindeki patolojik aşınmadır. Aşındırma etkisi yüksek diş macunları ve sert fırçalarla yapılan uzun süreli fırçalamalar dişlerin kolelerinde, dişler arasında sıkıştırılan pipo ile tütün çiğneme alışkanlığı ise oklüzal yüzlerde abrazyona neden olur.
Erozyon (erosion) tipi aşınmalar, genellikle bakteri kökenli olmayan asidlerin yol açtığı madde kayıplarının sonucudur. Mide-özofagus reflülerinde, ağıza dek gelebilen mide asidi diş erozyonlarına neden olan en önemli endojen asid kaynağıdır. Reflüye bağlı erozyonların çoğu dişlerin lingual/palatal yüzlerinde saptanır. Turunçgillerdeki sitrik asid, gazlı içeceklerdeki karbonik asid ve kimyasal maddeyle çalışan işyerlerindeki asid içeren buharlar eksojen asid kaynaklarının başlıcalarıdır.

Hipersementoz
Diş köklerinde, sement dokusu artışına bağlı olan kalınlaşmadır. Kökleri örten sement dokusu yaşam boyunca aktiftir. Bu nedenle, yaşlıların dişlerindeki sement kalınlığı gençlerinkinden fazladır. Fizyolojik olarak ortaya çıkan bu olayın nedeni, abrazyon sonucu kuron boyu kısalan dişlerin oklüzyon düzlemine erişmesini sağlama çabasıdır.
Fizyolojik düzeyi aşan sement dokusu artışlarına hipersementoz denir. Çoğunluğunun nedeni bilinmez. Bir bölümü kronik apikal infeksiyonlarda ve kemiğin Paget hastalığına bağlı olarak ortaya çıkar. Klinikte belirti vermez. Aşırı hipersementozlarda, radyolojik inceleme yapılmadan çekim uygulanırsa kök fraktürü meydana gelir. Bazı olgulardaki sement dokusu çevre kemik dokusuyla kaynaşmış olabilir (kök ankilozu). Radyolojik incelemede, dişkökünün apeksinde su damlası biçiminde kalınlaşma izlenir. 
Mikroskopik olarak, aralarında bazofil appozisyon çizgileri bulunan aşırı sement dokusu üretimi saptanır. Genellikle hücresel sement özelliğindedir; aralarda ve yer yer hücresiz sement tabakaları bulunabilir.

SAYI ANOMALİLERİ

Hipodonti (hypodontia)
Diş dizisindeki eksiklikler hipodonti olarak tanımlanır. Bir bölümü sendroma-özgü bulgu olarak saptanmaktadır. Hipodontiler, konjenital ve edinsel olarak 2 ana gruba ayrılır.
Konjenital hipodontiler:  (a) Yaygın (güçlü) hipodontiler, (b) Yerel (hafif) hipodontiler.
(a)    Yaygın (güçlü) hipodontiler (oligodonti): 6'dan fazla diş konjenital olarak eksiktir. Kalıtsal bir hastalık olan herediter ektodermal displazi (Christ-Siemens-Touraine sendromu) ile Toumaala-Haapanen sendromu, çok sayıda diş eksikliği saptanan en tipik örneklerdir. Hastalardaki ektoderm displazisi nedeniyle odontogenezis gerçekleşemez; süren dişlerde biçim anomalileri saptanabilir.
(b)   Yerel (hafif) hipodontiler: yaygın hipodontiye oranla daha sık rastlanır. Eksik olan diş sayısı 6'dan azdır. Nedeni tam olarak bilinmemektedir; birçok sendromda bazı dişler eksiktir.
Hipodonti genellikle sürekli diş eksikliği (agenezis) biçiminde ortaya çıkar, süt dişlerinin eksikliği seyrek görülür. Eksikliği en sık görülen dişler üçüncü molarlar, ikinci premolarlar ve üstçene lateral dişlerdir.
Giderek artan bir sıklıkta görülen üçüncü molar, ikinci premolar ve üstçene lateral dişlerin eksikliği, insan biyolojisindeki değişimlerle açıklanır. Evrim teorisi ilkelerine göre, beslenme biçiminin giderek değişmesi diş sayısında azalmaya yol açmaktadır. Pişirilmiş ve daha yumuşak besinlerin tüketilmesi, beslenme biçimindeki değişimin en önemli örneğidir.
Edinsel hipodontiler (pseudohypodontia): Edinsel hipodontilerde odontogenezis kusursuzdur, tüm dişler tam olarak gelişir. Diş çekimleri, travmalara bağlı diş kayıpları ya da gömüklük olgusu diş eksikliğine neden olur. Örneğin, tüm dişlerini kaybetmiş ve total protez kullanan (edante) hastalarda total psödohipodontiden söz edilir.
Diş gömüklüğü, parsiyel psödohipodontinin klinik açıdan önemli nedenlerinden biridir. Altçene üçüncü molar ve üstçene kanin gömüklüklerine sık rastlanır. Gömüklüğün en önemli nedenleri arasında dişin sürmesini engelleyen faktörler ilk sırada yer alır; ankiloze bir süt dişinin varlığı, sürekli dişin sürmesini engeller. Gelişmekte olan diş germinin erüpsiyon düzlemine olan konumunun değişmesi gömüklükte etkin olan bir başka faktördür; özellikle altçene üçüncü molar diş germlerinin çiğneme düzleminde sürecek yer bulamaması, erüpsiyon açısını bozarak gömüklüğe neden olur. Odontogen kistler ve tümörler diş gömüklüğüne yol açabilir, gömük dişlerin çevresindeki odontogen epitel kalıntılarından tümörler ve kistler çıkabilir. Hipotiroidili çocuklarda erüpsiyon gecikmelerine rastlanabilmektedir.
Tablo 2.6. Hipodonti saptanan sendromlar

Cockayne sendromu
Desmons sendromu
Dubowitz sendromu 1
Ellis-van Creveld sendromu (alt)
Faciocardiorenal sendromu
Goltz-Gorlin sendromu
Hallermann-Streiff sendromu
Hennekam sendromu
Johanson-Blizzard sendromu

Mulvihill-Smith sendromu 
Odontoonychodermal dysplasia
Orofaciodigital sendrom
Rosselli-Gulienetti sendromu
Sensenbrenner sendromu
Senter sendromu
Trichorhinophalangeal sendrom
Böök sendromu (premolarlar)
Coffin-Lowry sendromu

Gorlin-Chaudhry-Moss sendromu
Hanhart sendromu
Marfan sendromu
Maroteaux-Lamy sendromu
Rieger sendromu
Rothmund-Thompson sendromu
Ectrodactyly-ectodermal dysplasia-clefting (EEC) sendromu
Diş-tırnak sendromu (sürekliler)

Süpernümerer dişler (hiperdonti; artı diş)
Odontogenezis sırasında, dental lamina iki dala ayrılır. Dallardan birinin ucunda süt dişi, öteki ucunda sürekli diş germi oluşur. Dental laminadan iki yerine üç dallanma meydana gelir ve üç adet diş germi ortaya çıkarsa, üçüncü germden oluşan dişe "süpernümerer diş (artı diş)" adı verilir. Başka bir görüşe göre, odontogen epitel kalıntılarından yeni diş germ(ler)i oluşabilmektedir.
Artı dişler normal ya da bozuk yapıda olabilirler, bazıları gömük kalabilir. Süpernümererlik üstçenenin ön bölgesi ile 3. molar distalinde görece sıktır ve sürekli dişleri ilgilendirir. Unilateral ya da bilateraldir. Bir ya da daha fazla süpernümerer diş oluşabilir. Üstçene orta kesici dişler arasında görülen "mesiodens"  ve üstçene 4. molarlar en tipik örneklerdir.
Süpernümerer diş varlığı bazı ailelerde otosomal dominant geçiş gösterirken, olguların bir bölümü sendroma-özgü bulgu olarak saptanmaktadır. Cleidocranial dysplasia hastalarında çok sayıda, Gardner sendromunda ise daha az sayıda süpernümerer dişlere rastlanır. Süpernümerer dişlerin varlığı Gardner sendromunun erken tanısında önemli bir klinik bulgudur; bu hastalarda kanserleşme eğilimi bulunan kolon polipleri (Bussey-Gardner polipozisi) oluşur; sendromun erken tanısı bu poliplerin kanserleşmeden önce kontrol altına alınabilmesi açısından önemlidir.
Süpernümerer diş varlığına bağlı çapraşıklıklar, diş sürmesi bozuklukları, diastemalar, komşu dişlerde rezorpsiyonlar başlıca komplikasyonlardır.
Sürekli dişlerinin tümünü yitiren yaşlılarda yeni dişlerin sürmesi (postpermanent dentisyon), gömük kalmış süpernümerer dişlerin sürmesi olarak açıklanmaktadır.
Tablo 2.7. Süpernümerer diş görülen sendromlar

Cleidocranial dysplasia
Ehlers-Danlos sendromu (üst lateral)
Gardner sendromu

Hallermann-Streiff-François sendromu
Jadassohn-Lewandowsky sendromu (kesici)
Lenz mikroftalmi sendromu

Mandibuloacral sendrom
Orofaciodigital I, N sendromu (kanin ve küçükazı)
Scheuthauer-Marie-Sainton sendromu
Trichorhinophalangeal sendromu (kesici)









Erüpsiyon gecikmeleri
İdiopatik erüpsiyon bozuklukları genellikle sendroma-özgü bulgulardan biri olarak görülmektedir. Bu sendromların bir bölümü idiopatik gingival fibromatosis olgusunu içerir; dişetlerindeki yoğun bağ dokusu oluşumu dişlerin sürmesini engeller.
Tablo 2.8. Erüpsiyon gecikmelerinin saptandığı sendromlar

Cantú sendromu
Cleidocranial dysplasia 
Coffin sendromu 1
Fine-Lubinsky sendromu
Jeune sendromu
Kocher-Debré-Sémélaigne sendromu

Lowry-MacLean sendromu
Menkes sendromu
Miller-Dieker sendromu
Ramon sendromu
Rutherfurd sendromu
Schinzel-Giedion sendromu

DİŞLERİN YAPISAL ANOMALİLERİ

Mine defektleri
Kalıtsal ve edinsel olarak 2 tip mine defekti vardır.
1. Kalıtsal mine defektleri: amelogenesis imperfecta ve trichodentoosseous sendrom (TDO), kalıtsal tip mine defektlerinin en tipik örnekleridir.
-Amelogenesis imperfecta, genellikle otosomal dominant ya da otosomal resessif geçiş gösterir; X-kromozomuna bağlı geçişler seyrektir. Ameloblastik hücrelerde odontogenezis sırasında ortaya çıkan bozuklukların sonucunda minede defektler belirir. Minenin yapısı her iki dentisyonda da bozuktur, dentin ve pulpa normaldir.
Amelogenesis imperfecta'nın 4 tipi tanımlanmıştır: (a) Tip I: hipoplastik tip, (b) Tip II: hipokalsifiye tip,  (c) Tip III: hipomature tip, (d) Tip IV: hipoplastik-hipomatüre tip.
(a) Tip I (hipoplastik tip) : olguların %70'ini oluşturan Tip I amelogenesis imperfecta'da mine matriksinin oluşumu yetersizdir; mine kalsifiyedir ancak çok incedir. Hipoplazi alanla-rında çukurlar ve oluklar saptanır. Mine defektlerinin büyük olduğu alanlarda dentin yüzeyi çıplaktır.
(b) Tip II (hipomature tip): olguların %20'sini oluşturur. Minenin kalınlığı normaldir. Ancak normale oranla yumuşakça, oldukça benekli ve sarımsı renkte bir yapı gösterir. Varolan mine parçacıklar halinde dökülür. Olguların bir bölümünde, özellikle ön dişlerin yalnızca kesici yüzünde mine vardır, koleye doğru mine giderek azalır; bu özellik "kar şapkası"na benzetilir.
(c) Tip III (hipokalsifiye tip): olguların %10'unu oluşturan Tip III amelogenesis imperfecta olgularında mine matriksinin oluşumu ve kalınlığı normaldir ancak kalsifikasyon yetersizdir; bu nedenle mine çok yumuşaktır. Süt dişleri sarı-turuncu renktedir. Dentin yüzeyini örten yumuşak mine matriksi zamanla yerinden ayrılır. Bu hastalarda hipokalsifiye mine ve açığa çıkan dentin çevresel faktörlerin etkisiyle kolayca boyanır; dişlerde sarı-kahverengi opak bir renkleşme saptanır.
(d) Tip IV (hipoplastik-hipomatüre tip): Tip I ve Tip II olgularının ortak özelliklerinin saptandığı amelogenesis imperfecta tipidir. Dişlerin vestibül yüzlerinde çok sayıda benek biçiminde defektler vardır. Bu hastalarda ayrıca "taurodontism" bulgusu da saptanır.
- TDO sendromu (trichodentoosseous sendrom): mine defektlerinin görüldüğü kalıtsal hastalıklardan biridir. Bu sendromda saptanan başlıca bulgular şunlardır; doğumda büyük kranyum ve dolikosefali, uzun kemiklerde ve özellikle kafa tabanı kemiklerinde yoğunluk artışı, yuvarlak yüz, kıvırcık saçlar, mikrodonti, diastema, torodontizm, mine defektleri ve dişlerde renkleşme ile koleye dek aşınma, 10-20 yaşlarında dişlerin yitirilmesi, beyaz çizgili ve kırılgan tırnaklar.
2. Edinsel mine defektleri: edinsel mine defektleri genellikle odontogenezisi etkileyen çevresel faktörlerin varlığında ortaya çıkmaktadır. Yalnızca etyolojik faktörün etkin olduğu dentisyon dönemindeki dişler etkilenir. Bu tür etkilere duyarlı olan ameloblastların etkilenmesi, mine defektlerinin oluşmasıyla sonlanır. Çevresel faktörün gücü, etki süresi ve odontogenezisin evresi, edinsel mine defektlerinin oluşmasında saptanan önemli faktörlerdir. Güçlü ve uzun süren etkiler, amelogenezis aşamasındaki diş embriyonlarında önemli sayıda ameloblastik hücre yitimine neden olarak büyük mine defektlerine yol açar. Bu defektler, etkenin varolduğu dönemde amelogenezis aşamasındaki dişlerde saptanır; bu nedenle, hastanın bazı dişlerinde mine defekti vardır, bir bölümünde ise bulunmaz.
Edinsel mine defektlerine yol açan faktörler fokal ya da sistemik özellikler gösterirler:
(a) Fokal nedenler (yerel travma, abse, vb): amelogenezis aşamasındaki dişte ameloblast yitimine ya da ameloblast dizilmesinde deformasyonlara neden olur. Süt dişinin sürekli diş embriyonuna basısı ya da süt dişi kökündeki bir infeksiyon sürekli dişin minesinde ve kuron biçiminde bozukluklara yol açabilir; sürekli diş kuronunda hipoplazi ya da hipokalsifikasyon saptanır. Bu dişlere "Turner dişi" nitelemesi yapılmaktadır.
(b) Sistemik nedenler (fluorozis, beslenme bozuklukları, infeksiyon hastalıkları): prenatal dönemdeki etkiler süt dişlerini, perinatal-postnatal dönem ve 6. yaşa kadar olan evrede etkin olan faktörler sürekli dişleri etkiler.
-Fluordan zengin suların tüketildiği bölgelerde ortaya çıkan fluorozis tablosunda, minede küçük beneklerden büyük ve koyu renkli mine defektlerine dek yapısal bozukluklarla karakterize hipokalsifikasyon ve hipoplazi alanları saptanır.
-Raşitizm, mine defektlerinin saptanabildiği beslenme bozukluklarına verilebilecek en iyi örnektir.
-İnfeksiyon hastalıkları arasında konjenital sifilis oldukça önemlidir; kesici dişlerin etkilenmesi durumunda "Hutchinson dişleri", azı dişlerin etkilenmesi durumunda ise "dut dişler" ortaya çıkar.
-Büyüme hormonu (growth hormone) eksikliği olan çocuklarda mine defektlerine rastlanabilmektedir.

Dentin defektleri
Dentinogenesis imperfecta ve dentin displazisi, dentin defektleri gösteren önemli tablolardır.
1. Dentinogenesis imperfecta: Süt ve sürekli dişlerin birlikte etkilendiği, otosomal dominant geçiş gösteren bir tablodur. Dentinde renkleşme ve mat görünüm izlenir (opak dentin hastalığı). Dentin kanalcıklarının sayıca azlığı ve çok geniş borucuklardan oluşması Dentinogenesis imperfecta’da saptanan mikroskopik özelliklerin başında gelir. Tip I ve Tip II’de pulpanın neredeyse tümü aşırı yığılma yapan düzensiz dentin tarafından doldurulmuştur. Mine normal yapıdadır. Dentinogenesis imperfecta’nın 3 tipi vardır;
(a) Tip I:  Osteogenesis imperfecta hastalarında görülür. Süt dişleri, sürekli dişlere oranla, çok daha güçlü bir biçimde etkilenir. Klinik ve radyolojik bulgular Tip II’ de tanımlanan Dentinogenesis imperfecta’nın klasik özelliklerini içerir.
(b) Tip II: Yalnızca Dentinogenesis imperfecta’ya özgü bulgular vardır. Klinik incelemelerde dentindeki yetersiz kalsifikasyon opak bir yapının ortaya çıkmasına neden olur; dişlerin tümünde sarı-kahverenginin değişik tonlarında renkleşme izlenir. Mine doğal yapıdadır ancak altındaki renkli dentinin özelliğini yansıtır. Mine-dentin bağlantısının bozukluğu minede kırılmalar yol açar. Mine-sement sınırındaki aşırı kalsifikasyon dişin “lale” ya da “çan” görünümünü almasına neden olur. Radyolojik incelemede, sürekli ve anormal dentin yapımı nedeniyle dişlerin pulpası radyopak bir nitelik kazanır. Dişlerin kökleri kısadır.
(c) Tip III: ABD’nin Maryland yöresinde görülen Dentinogenesis imperfecta tipidir. Dişler kahverengimsi-kırmızı bir renkleşme gösterir; bu nedenle “brandywine” tip Dentinogenesis imperfecta adını da alır. Tip III hastalarında dişlerin pulpaları açığa çıkar, periapikal bölgelerde radyopak yapılar vardır. Radyolojik incelemede, dentinin çok ince olduğu, bu nedenle pulpa odasının ve kök kanallarının aşırı genişliği saptanır. Dişler, bu özellikleri nedeniyle midye kabuğunu anımsatır (shell teeth).
2. Dentin displazisi: ender görülen ve otosomal dominant geçiş gösteren bir oluşum kusurudur. İki tip dentin displazisi görülür:
(a) Tip I (Radiküler tip): kök dentini etkilenir. Kuron dentini etkilenmediği için dişlerin rengi normaldir. Köklerin çok kısa oluşu nedeniyle dişler sallanır (köksüz diş fenomeni). Çürükler seyrektir. Radyolojik incelemede, kuronun etkilenmemesine karşın pulpa ileri derecede küçülmüştür, yarımay biçimindedir ve pulpa taşlarıyla doludur. Radiküler tip dentin displazilerinde abse, granülom ya da kist gibi periapikal lezyonlar ve erken diş kayıpları sıkça görülür.
(b) Tip II (Kuron tipi): Kuron dentininin etkilendiği tiptir. Bu tip dentin displazisinde süt dişlerinin dentini opak görünümdedir, ancak sürekli dişler etkilenmez. Sürekli dişlerin kuron pulpası geniştir. Mikroskopik incelemede, mine ve hemen altındaki dentin normal yapıdadır. Dentinin derin katmanlarında kanalcıklardan yoksul ya da yoksun, amorf ve düzensiz bir yapı görülür. Pulpaya bakan yüzdeki dentin düzenlidir; dentin  küreciklerine (dentikel) rastlanabilir.

Pulpa anomalileri
Pulpa taşları, kuron ya da kök pulpasında saptanan kalsifikasyonlardır. Morfolojik yapılarına göre 2 gruba ayrılırlar; (a) Yalancı pulpa taşları, (b) Gerçek pulpa taşları (dentikeller).
 1. Yalancı pulpa taşları: distrofik kalsifikasyon niteliği taşıyan pulpa taşlarıdır. Derin kaviteler, pulpa yangısı, kan dolaşımı bozuklukları gibi nedenlerle ortaya çıkan dejenere dokulara kalsiyum çökmesine bağlıdır.  Mikroskopik ya da büyük kalsifiye kitleler biçiminde olabilirler. Diffuz, lineer ya da nodüler nitelik taşırlar. Diffuz ve lineer yapıdakilere daha çok kök pulpasında, nodüler olanlara kuron pulpasında rastlanır. İmmunhistokimyasal çalışmalar, bu tür pulpa kalsifikasyonları ile üriner sistem taşları, aterom plakları kalsifikasyonları ve diş taşları arasında bağlantıların bulunduğunu göstermiştir. Örneğin, pulpa taşları saptanan hastaların kardiyovasküler patolojilere de yatkın oldukları izlenir.
2. Gerçek pulpa taşları (dentikeller): genellikle idiopatiktir, bir bölümü kalıtsal olabilir. Bazılarında pulpaya yönelik iritasyonların etkisi vardır; bu olgulardaki pulpa taşları, sekonder dentin oluşumuna benzer bir mekanizmayla meydana gelir. Gerçek pulpa taşlarının çoğunluğu kuron pulpasında oluşur. Tek ya da çok sayıda kalsifikasyonlardır. Radyolojik yöntemlerle kolayca fark edilebilen büyük taşların yanısıra mikroskopik büyüklükte olanlara da rastlanabilir. Çoğunlukla büyükazılarda oluşurlar. Klinikte belirti vermezler; endodontik tedavileri engelleyebilirler.
Mikroskopik incelemede, gerçek pulpa taşlarının birer dentin küreciği olduğu ve ortasında odontoblastik hücreleri ya da epitel hücrelerini andıran bir çekirdeğin bulunduğu görülür; bunlara "dentikel" adı da verilemektedir.
  
Odontodisplazi (regional odontodysplasia)
Mine, dentin ve sementin birlikte etkilendiği olguları içerir. Kalıtsal özellik göstermez. Çenelerin yalnızca bir bölümündeki dişlerin etkilenmesi nedeniyle “bölgesel (regional)” şeklinde bir öntakıyla tanımlanır. Sıklıkla üstçene kesicilerinde saptanır, sürekli dişlerde süt dişlerine oranla daha fazla görülür. Etkilenen dişlerin sürmesi yavaşlar ya da gömük kalır. Etyolojik faktörler bilinmemekle birlikte travmanın, infeksiyon hastalıklarının, beslenme bozukluklarının, sistemik hastalıkların, metabolik ve genetik bozuklukların etkin olduğunu savunan araştırmacılar vardır.
Kısa kökler, açık apeksler ve geniş pulpa odası başlıca bulgulardır. Mine, dentin ve sementteki yetersiz kalsifikasyon nedeniyle radyolojik incelemelerde silik görünürler [gölge (ghost) diş].

Kök rezorpsiyonları
Diş köklerinde görülen erimelerdir. İç (internal) ve dış (eksternal) olmak üzere 2 tür kök rezorpsiyonu vardır.
İç rezorpsiyonları tetikleyen mekanizmanın nedeni bilinmemektedir. Kök pulpasında beliren osteoklastik (dentinoklastik) hücrelerin dentin dokusunu ortadan kaldırdıkları ve bu alanlarda lakünlerin oluştuğu saptanır.
Dış rezorpsiyonların bir bölümü idiopatiktir. Diğerlerinde ise basınç atrofisinin ilkeleri ön plana çıkar; ortodontik tedavi sırasında uygulanan aşırı gücün, çenelerdeki kistlerin, tümörlerin ve gömük dişlerin komşu diş köklerine basısı başlıca örneklerdir. Olayın başlangıç noktası periodonsiyumdur; önce sement rezorbe olur, zamanla dentin de etkilenir. Hafif ve kısa süreli basılar, kökün etkilenen yüzünde sement rezorpsiyonuna, karşı yüzde ise sement appozisyonuna neden olur; basıncın ortadan kalkmasıyla rezorpsiyon olgusu da durur, rezorbe olan sement yenilenirken appozisyon alanlarında "remodelling" başlar. Basınç etkisinin süresi uzarsa rezorpsiyon sementi bitirerek dentine ulaşır. Etkinin ortadan kalkmasıyla birlikte rezorbe olan dentinin bıraktığı boşluk sement tarafından doldurulur, "ankiloze diş" olgusu meydana gelir.  Çok güçlü basılarda kök ya da kökler tümüyle erir, dişler sallanmaya başlar.
Rezorpsiyon görülen diş köklerindeki onarım, sement dokusunun üretilebilmesiyle olanaklıdır. Sement dokusunun üretilebilmesi için periodonsiyumun bütünlüğünü koruması gerekir. Bütünlüğünü koruyan periodonsiyumda "cementum attachment protein (CAP)" adı verilen proteinin üretimi ve sement yapımı (sementogenezis) sürer. Horizontal rezorpsiyonlarda periodonsiyum bütünlüğü korunduğu için, basınç etkisinin ortadan kalkmasıyla birlikte CAP üretimi ve sementogenezis başlar. Erimiş olan dentinin yerini de sement doldurur. Vertikal rezorpsiyonlar genellikle apeksten başlayarak kurona doğru gelişen kök erimeleridir; kökün eridiği boyutta periodonsiyum da ortadan kalkar, periodonsiyumun bulunmadığı alanlarda CAP üretilemez. Etkinin ortadan kalkmasından sonra sementogenezis oluşamaz; defekt alanını fibröz bir bağ dokusu içerisinde oluşan zayıf kemik dokusu doldurur. Kökler kısalmıştır.
Yukarıdaki klasik rezorpsiyonların dışında özel rezorpsiyon türlerine de rastlanır. Örneğin, periodontal hastalıkların bir bölümünde, yapışık dişetinin altından başlayarak apeks yönünde gelişen rezorpsiyonlar oluşabilmektedir; bunlara "servikal rezorpsiyon" adı verilir. Mine-sement sınırından başlayan servikal kök rezorpsiyonlarının bir bölümünün nedeni bilinmemektedir (idiopatik servikal kök rezorpsiyonu), rutin grafilerde raslantı sonucu birkaç dişte birden saptanır.
 
Yumuşak dokulara özgü gelişme bozuklukları
ve genetik hastalıkları

VASKÜLER MALFORMASYONLAR
 Vasküler malformasyonlar doğumsal olarak bulunan yumuşak doku anomalileridir. Vasküler malformasyonlar ile gerçek damar tümörleri (angioma) arasında ayrım yapmak oldukça güçtür. Konuyla ilgili kaynakların çoğunda kesin bir ayrım yapılamamaktadır; yazarların bir bölümü vasküler malformasyonları tümör olarak değerlendirirken, öteki yazarlar vasküler tümör olarak tanımlanan tüm olguları malformasyon olarak nitelendirirler. Her iki görüşün de aktarılabilmesi amacıyla vasküler malformasyonlar bu bölümde, vasküler tümörler ise Mezenkimal Tümörler bölümünde sunulacaktır.
Vasküler malformasyon olgularının bir bölümü sendroma-özgüdür. Bu tür malformasyonların klinik belirti vermesi genellikle çocukluk yaşlarına rastlar; bazı olgular erişkin döneme dek bekleyebilir. Yerleşimine göre yerel etkileri vardır, genellikle yaşamsal tehlike göstermezler. Baş-boyun bölgesinde saptananlar estetik sorunlara yol açarlar.
1. Venöz malformasyonlar (nevus flammeus, şarap lekesi): vasküler malformasyonların en sık görülen tipidir. Halk arasında "doğum lekesi" olarak anlatılır. Koyu mavi-mor renkli, süngersi kitlelerdir. Yüz derisi, baş-boyun bölgesindeki en sık lokalizasyonudur. İntraoral yerleşim gösterenlerde kanama, çiğneme ve solunum güçlükleri ile diş sürmelerindeki bozukluklara bağlı maloklüzyonlar saptanır. Tek ya da multipl olarak belirirler. Multipl olanların çoğu kalıtsaldır; otosomal dominant geçiş gösterirler. Regresyon göstermezler. Travma ya da hormonal değişimler (puberte, gebelik, steroid kullanımı, vb), sepsis, tromboz gibi faktörlerin etkisiyle büyüklüklerinde artış olabilir. 
2. Arteriovenöz malformasyonlar: başlangıç noktası, bir arter ile bir vena arasında köprü (shunt) oluşmasıdır. Bu köprü üzerinde displastik damarlardan oluşan bir yumak meydana gelir. Doğumsal anomalilerden olmasına karşın doğumdan yıllar sonra, travma ya da hormonal değişiklikler (puberte, gebelik) gibi faktörlerin tetiklemesiyle gözle görülebilir nitelik kazanırlar. Yanaklar, baş-boyun bölgesindeki en sık lokalizasyonudur. Cerrahi girişim planlaması anjiografi değerlendirmeleriyle birlikte yapılmalıdır.
 3. Lenfatik malformasyonlar: lenf yollarının doğumsal malformasyonudur. Mikrokistik, makrokistik ve mikst olarak 3 tipi vardır. Baş-boyun bölgesinde sık görülen makrokistik tip,  "kistik higroma" adını da alır.  Venöz ve lenfatik komponentler birlikte olabilir (lenfatik venöz malformasyon).
 4. Kapiller malformasyonlar:  ince damarlardan oluşan yüzeysel doğum lekeleridir. Kırmızı şarap rengini anımsattıkları için "şarap (port-wine) lekesi” olarak tanımlanırlar. Yüz derisinde sık görülen vasküler malformasyonlardandır.
Tablo 2.9. Yüzderisinde vasküler malformasyonların saptandığı önemli sendromlar

Beckwith-Wiedemann sendromu
Brushfield-Wyatt sendromu
Curtius sendromu
Klippel-Trenaunay-Weber sendromu
Lawford sendromu
Macroglossia-omphalocele sendromu
Maffucci sendromu

Möbius sendromu
Patau sendromu
Psödotalidomid sendromu
Rendu-Osler-Weber sendromu
Riley-Smith sendromu
Rubinstein-Taybi sendromu
Sturge-Kalischer-Weber sendromu


İDİOPATİK DİŞETİ HİPERPLAZİSİ  (idiopatik gingival fibromatozis)

Dişeti hiperplazileri genellikle sekonderdir; kötü ağız hijyeni ve dişeti hastalıkları, dişetlerinde lösemik infiltrasyon ya da bazı ilaçların yan etkileri sonucu ortaya çıkar. İdiopatik dişeti hiperplazileri ise çoğu kez sendroma-özgü bir bulgu olarak saptanır. İdiopatik dişeti hiperplazilerinin güçlü olduğu çocuk hastalarda, dişlerde erüpsiyon gecikmeleriyle karşılaşılır (ayrıca bkz Hiperplaziler).
Tablo 2.10. Dişeti hiperplazisi (gingival fibromatozis) saptanan sendromlar
Cross sendromu (fibromatosis)
Bourneville-Pringle sendromu
Hurler-Pfeaundler sendromu
Bondeson-Miles sendromu
Murray-Puretic sendromu
Schinzel -Giedion sendromu
Waterman sendromu
Winchester sendromu
Zimmermann-Laband sendromu
Eronen sendromu
Gingival fibromatosis-hipertrikoz-epilepsi-zeka geriliği sendromu
Kocher-Debré-Sémélaigne (KDS) sendromu Nöroblastoma-konjenital anomaliler-zeka geriliği sendromu
Ramon sendromu
Rutherfurd sendromu

DİL ANOMALİLERİ

Dil agenezisi
Çok enderdir. Aglossia-adactylia sendromu'nun önemli komponentlerinden biridir.

Ankyloglossia
Dilin, kalın ve kısa frenulumlar nedeniyle ağız tavanı ya da tabanına yapışıklığıdır. Emme, konuşma bozukluklarının yanısıra maloklüzyonlar ve prognatizm bulguları vardır. Ağız tavanına yapışıklıklarına genellikle yarık damak-lateral sineşi sendromu ve ankyloglossum superius sendromunda rastlanır. Ağız tabanına yapışıklıkları ise, cryptophthalmos sendromu, Opitz sendromu, Fraser sendromu, orofaciodigital sendromu II, Hall sendromu ve Pierre Robin sendromuna özgü bulgulardandır.

Primer makroglossi (dil hipertrofisi)
Dildeki kas hücrelerinin bilinmeyen bir nedenle hipertrofisi sonucunda ortaya çıkar. En tipik örneği Beckwith-Wiedemann sendromunda ortaya çıkan idiopatik kas hipertrofisidir. Down sendromunda görülen makroglossi görecedir; ağız boşluğu gereğinden küçük olduğu için dil dışarı taşar.
Tablo 2.11. Makroglossi etyolojisi
Primer makroglossi saptanan sendromlar
Apert sendromu
Beckwith-Wiedemann sendromu
Hunter-Hurler sendromu
Kelly-Hibbard-Giansanti sendromu (hemihipertrofi)
Macroglossia-omphalocele sendromu
Orofaciodigital sendrom
Scheie sendromu
Sturge-Weber sendromu
Urbach-Wiethe sendromu
Sekonder makroglossiler
Tümörler ve kistler (Hemangioma, lenfangioma, Selim ve habis tümörler, dermoid)

Yangılar ve infeksiyon hastalıkları (Glossit, Ludwig anjini, tüberküloz, lepra)

Allerjik nedenler ve ilaçlar (Ödem)

Endokrin bozukluklar (Gigantism, akromegali, myxedema)









  
Mikroglossi (dil hipoplazisi)
Mikroglossi genellikle yarık damak, hipodonti ve ekstremite anomalilerini de birlikte içeren sendromların bir bölümündeki önemli bulgulardandır.
Mikroglossi saptanan sendromlar: Freeman-Sheldon sendromu, Hall sendromu, Hanhart sendromu, Hypoglossia-hypodactylia sendromu, Orofaciodigital sendrom.

Dilin biçim bozuklukları
Mohr sendromu'nda lobülasyon, papiller çıkıntılar oluşturan hamartomatöz yapılar saptanır.

Lingual tiroid
Embriyonal dönemde bulunan ve zamanla atrofiye uğrayarak ortadan kalkan ductus thyroglossus artıklarından kökenli bir oluşum kusurudur. Dilde, foramen caecum çevresinde abrean tiroid dokusu saptanır. Genellikle belirti vermez, intraoral incelemelerde raslantı olarak bulunur. 

YANAK ve DUDAK ANOMALİLERİ

Fordyce granülleri
Ektopik yağ bezlerinden oluşan sarımsı renkli multipl ve simetrik lekelerdir. Yanak mukozası ve üst dudakta görülür. Puberteyle birlikte beliren oluşumların sayısı ve genişliği zamanla artar. Belirti vermezler ve klinik açıdan önemsizdir; rutin incelemelerde raslantı olarak saptanırlar.
Mikroskopik incelemede, duktusları ağız mukozasına açılan ektopik yağ bezleri lobulusları görülür. Duktusların ağızlarında yağ salgısı ve keratin vardır.

Double lip
Genellikle üst dudakta saptanan bir anomalidir, her iki dudakta birlikte rastlanabilir. Hastada üst üste binmiş iki dudak çıkıntısı vardır. Dudak mukozasındaki küçük tükürük bezlerini kuşatan bağ dokusunda hiperplazi saptanır. Edinsel ya da konjenital kökenlidir. Ascher sendromlu hastalarda, sendroma-özgü bulgudur.

Yarık dudak (bkz Orofasiyal yarıklar).

AĞIZ MUKOZASININ KALITSAL HASTALIKLARI

Bir bölümü kalıtsaldır. Bazıları genodermatozlar (kalıtsal deri hastalıkları) ile birlikte görülür.

Beyaz süngersi nevus (white sponge nevus)
Otosomal dominant geçiş gösterir; ilk bulgular çocukluk yaşlarında başlar, sessizce gelişir. Keratin mutasyonu ile karakterizedir. Çoğunlukla her iki yanak mukozasında grimsi-beyaz plaklar vardır. Yer yer kalınlaşan mukozada süngeri anımsatan kıvrımlar görülür. Benzer lezyonlara, konjunktiva dışında kalan alanlarda (vagina, vulva, özofagus, anüs) da rastlanabilir.
Mikroskopik incelemede, belirgin akantoz, parakeratoz ve spongioz görülür. Spinal hücrelerin tümünde sitoplazma berraktır. Hücre çekirdekleri yoğunlaşmış sitoplazmanın oluşturduğu eozinofil bir çemberle kuşatılır; sitoplazmalarda “sepet örgüsü” izlenimi vardır.

Herediter benign intraepitelyal diskeratoz (Witkop hastalığı)
Daha çok Kuzey Amerika’da görülen, otosomal dominant geçiş gösteren bir hastalıktır. Genellikle ilk yaşlarda ağız mukozasında beyazımsı plaklar ve gözde konjunktivit ile başlar. Ağız mukozasının hemen her yerinde saptanabilen plaklar beyaz süngersi nevusu anımsatır; konjunktiva tutulması ayırıcı tanıya yardımcı bir bulgudur (beyaz süngersi nevusta konjunktiva etkilenmez). Lezyonların yüzeyindeki engebeli görünüm yaş ilerledikçe daha da kaba bir görünüm kazanır. Mikroskopik incelemede, belirgin akantoz saptanır. Spinal tabakada geniş sitoplazmalı diskeratotik hücrelere rastlanır.

Foliküler keratoz (Darier hastalığı)
Otosomal dominant geçiş gösteren bir deri hastalığıdır. Çocukluk yaşlarında, deri rengindeki simetrik papüllerin belirmesiyle başlar. Zamanla birbirleriyle kaynaşan papüller, güçlü hiper-keratoz içeren plaklara dönüşürler. Hiperkeratozun yoğun olduğu alanlarda verrüköz yapılar seçilir. Avuçiçleri ve ayak tabanlarındaki keratin örtüsü kalınlaşabilir. Ellerin kıllı derisinde siğil görünümde oluşumlar meydana gelir. Tırnaklarda kırılmalar ve çatlamalar vardır. Ağız mukozasının keratinleşen alanlarında derideki oluşumları anımsatan değişiklikler izlenir.
Mikroskopik incelemede, çevrelerinde bazal hücre proliferasyonlarının saptandığı suprabazal ayrışmalar bulunur. Epitel içinde meydana gelen dikine yarıkları diskeratotik ve parakeratotik hücreler kuşatır. Serpilmiş durumdaki diskeratotik hücrelerin bazofil çekirdekleri, güçlü eozinofil sitoplazmaları vardır (corps ronds).

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder