KEMİK DİSPLAZİLERİ ve DEV HÜCRELİ LEZYONLAR

FİBRO-OSSEÖZ ve SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİLER

Kemik ve sement dokusunun gelişim kusuru sonucu ortaya çıkan lezyonlardır. Fibröz displaziler kemikleri, semental displaziler ise sement dokusunu ilgilendiren tabloları tanımlar.

FİBRÖZ DİSPLAZİ

Kemik dokusunun olgunlaşmasında görülen yerel aksaklıkların sonucu olarak ortaya çıkan bu tabloda, spongiöz kemiğin ortadan kalktığı ve bu boşluğu fibröz bir dokunun doldurduğu saptanır. Fibröz displazinin nedeni konusunda öne sürülen çeşitli varsayımlar arasında en somut olanı osteoblastik hücrelerdeki proliferasyon ve diferansiyasyon yetilerinin bozukluğu ile sonlanan bir tür gen mutasyonudur.

Kemik olgunlaşmasındaki aksaklık ya tek kemiği ilgilendirir (monostotik) ya da birden fazla kemikte (poliostotik) lezyon vardır.

Fibröz displazi olgularının 2/3’ü monostotiktir. Monostotik lezyonların çoğu kostalarda bulunur; uzun kemik ve kafatası kemikleri yerleşimi olabilir. Çene kemiklerinde görülen lezyonlar genellikle üstçenededir; paranazal bölgelere ve yüz kemiklerine doğru gelişebilir, orbita ve burun deviyasyonlarına neden olur.

Poliostotik fibröz displaziye özgü kemik lezyonları çene-yüz kemiklerinin yanısıra pelvis ve omuz eklem kuşağı kemiklerinde görece sıktır. Olguların bazılarında lezyonların tümü yalnızca çene-yüz kemiklerindedir; bu tür olgulara “kraniyofasiyal fibröz displazi” nitelemesi yapılır. Çene ve yüz deformasyonu, hipertelorizm, ekzoftalmi, görme bozuklukları başlıca belirtilerdir. Başlangıç dönemindeki lezyonlarda hiçbir bulgu yoktur, yavaş gelişirler. Zamanla giderek artan unilateral ekspansiyon nedeniyle belirgin bir yüz asimetrisi oluşur, ağrı olabilir. Ekspansif gelişme genellikle bukkal yöne doğrudur. Çene oluşumları dişlerde çapraşıklıklara yol açar; oligodonti ve taurodontism saptanabilir. Poliostotik fibröz displazi kız çocuklarında görece sıktır. Çocukluk döneminde beliren lezyonların büyük bölümü 10–25 yaşlar arasında saptanır. Poliostotik fibröz displazinin yanısıra endokrin sistem bulguları (kız çocuklarında erken cinsel gelişme) ve deride melanin pigmenti artışı (café-au-lait lekeleri) saptanır; bu 3 bulguyu birlikte içeren tabloya Albright-McCune sendromu adı verilir. Albright-McCune sendromunda hipofiz adenomuna bağlı hiperpituitarizm (akromegali ve hiperprolaktinemi), hiperparatiroidizm ile hipertiroidizm de bulunabilir. Endokrin sistemle ilgili bulguların saptanmadığı, yalnızca poliostotik fibröz displazi ve café-au-lait lekelerinin bulunduğu olgulara Jaffe-Lichtenstein sendromu adı verilir.

Radyolojik incelemelerde, lezyon ile kemik arasında belirgin bir sınır seçilemez. Radyoloji ve mikroskopi bulguları birbirine uyumludur; bir fibröz displazi olgusunun radyolojik özelliklerine bakarak mikroskopik kesitlerde neler göreceğimizi kolayca kestirebiliriz.

Bir fibröz displazi lezyonunun 3 evresi vardır:

(1)Osteolitik evre (klasik tip fibröz displazi): lezyonların başlangıç evresidir. Mononükleer mezenkimal hücrelerden oluşan fibröz doku içinde dağılmış kemikleşme odakları görülür. Kemikleşme odaklarının bir bölümü osteoid halinde, bazıları kalsifiyedir. Belirgin bir osteoblastik aktivite görülmez, fibröz dokunun doğrudan demet kemiğe dönüştüğü izlenir. Kemikleşen trabeküller o, x, c, y gibi şekiller yapar. Yassı kemiklerdeki lezyonlarda kemikleşme odakları arasında anastomozlar vardır, bu olgulardaki kemik trabeküllerinin şekilleri çin alfabesini anımsatır. Radyolojisinde buzlu cam izlenimi alınır.

(2)Osteosklerotik evre (hiperossifikasyon gösteren fibröz displazi): kemikleşme odaklarının sayısı artmıştır, trabeküller kalındır. Aşırı kemik yapımı olabilir, bu tür olgular radyolojik olarak hiperossifikasyon ya da osteoma sanılırlar. Fibröz displazi olgularının bir bölümünde osteoid madde trabeküllerinin sement dokusu ve lameller kemik içerdiği, çene lezyonlarındaki kalsifiye oluşumların bazılarının sement dokusundan yapılı olduğu görülür (bu tür yapılara ossifying fibroma olgularında da rastlanmaktadır; bkz Kemik Tümörleri).

(3) Kistleşme evresi (regresyon gösteren fibröz displazi): kemikleşme odaklarının ortadan kalktığı (osteolizis) olgularda, osteoklastik dev hücrelerinin kemik adacıklarını çevreleyerek rezorpsiyon yaptıkları gözlenir. Bazı olgularda kemik dokusu kalır, fibroma komponenti ortadan kalkar (desmolizis). Her iki olayın sonucunda da, kistler meydana gelir. Küçük kistler birleşerek büyük kistik boşluklara dönüşebilir; bu nedenle, kistik dönem olarak nitelenir. Genişçe sinüzoidler içeren kistik dönemdeki fibröz displazilerin bir bölümü anevrizmal kemik kistini çağrıştırır. Radyolojisinde kistik boşluklar öne plandadır. Kistik boşluklara komşu kesimlerde buzlu cam görünümü ya da sklerotik yapılar içeren alanlar bulunabilir.

Tablo 14.1. Fibröz displazi olgularında ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı	Klinik	Radyoloji	Mikroskopi
Fibröz displazi	-Çocuklarda -Üstçene	Kemik ile lezyon arasındaki sınır belirsiz	Demet kemiği üretimi Osteoblastik aktivite yok
Ossifying  fibroma	-Erişkinlerde -Altçene	Lezyonun sınırları oldukça belirgin	Olgun lameller kemik üretimi, Osteoblastik aktivite (az)
Paget hastalığı	-Yaşlılarda -Üstçene -Alkalin fosfataze yüksek	Çene lezyonları bilateral Köklerde hipersementoz Lamina dura silinmesi	Lameller kemik üretimi Osteoblastik aktivite (güçlü) Osteoklastik aktivite

Fibröz displazilerin büyükçe bölümü çocukluk yaşlarında ortaya çıkar ve puberteyle birlikte gelişmeleri de yavaşlar. Küçük lezyonlar genellikle cerrahi girişim gerektirmez. Yüz asimetrisi oluşturan lezyonlarda estetik girişimler yapılmaktadır. Cerrahi endikasyonu olan olgulara genellikle küretaj+kemik grefti uygulanır. Patolojik fraktür riski olan büyük lezyonlara blok rezeksiyon uygulanmaktadır.

PERİAPİKAL SEMENT DİSPLAZİSİ (periapikal semento-osseöz displazi)

Çoğunlukla altçene kesici dişlerin periapikal bölümlerinde görülürler. Üstçene dişlerinin ve altçenedeki öteki dişlerin tutulması seyrek rastlanan yerleşimlerdir. Genellikle multipl, bazan tektir. Olguların çoğu klinikte belirti vermez, rutin grafilerde raslantı sonucu saptanırlar. Sıklıkla 25 yaşından sonra görülürler; hastaların ¾’ü kadındır.

Periapikal sement displazilerinin kökeni konusunda değişik görüşler ileri sürülmüştür:

1- Lezyon tümördür (sementoma, periapikal fibroma ve fibro-osteoma gibi değişik adlarla tanımlanmıştır),

2- Travmaya karşı ortaya çıkan bir onarım yanıtıdır (üst dişler daha çok travmaya uğramak-tadır; bu nedenle bu görüş yerinde değildir),

3- Periapikal sement displazidir (periodontal membrandaki liflerin proliferasyonu sonucu yuvarlakça bir kitle oluşur).

Periapikal sement displazisi olgularının ilk ilginç yanı lokalizasyonlarıdır. İkinci ilginç nitelikleriyse radyolojik özellikleriyle mikroskopik yapı arasındaki uyumdur; gelişme dönemleri radyolojik ve mikroskopik olarak incelenebilir. Periapikal semental displazilerin gelişmesinde başlıca 3 dönem vardır:

I. dönem: Osteolitik dönemdir. Mikroskopisinde fibroma izlenimi veren periodontal lif proliferasyonu görülür. Dişlerin apeksinde, çapları birkaç milimetreyi aşmayan küre biçiminde litik lezyonlar vardır. Bu nitelikleriyle apikal granülom ya da apikal radiküler kist izlenimi verir, ancak dişler canlıdır. Bazı olgularda apeks-teki lamina dura silinebilir.

II. dönem: Sementoblastik dönemdir. Doku kesitleri incelendiğinde, prolifere olan periodontal lif kümesinin ortasında sementikel görünümünde küçük-kalsifiye yapılar belirir. Radyolojik inceleme bulguları özgünleşmiştir; ortada küre biçiminde radyopak bir çekirdek ve bu çekirdeği kuşatan kalın bir radyolusent çember saptanır. Radyolusent alan içerisinde kalsifikasyon benekleri vardır.

III. dönem: Olgun (inaktif) dönemdir. Bu dönemde, periodontal liflerden oluşan küre biçiminde oluşum tümüyle sement dokusuna değişmiştir. Radyolojik incelemede, kesici dişlerin apeksinde radyopak damlacıklar biçiminde görülürler. Radyolusent çember ileri derecede incelerek belli belirsiz bir çizgiye dönüşmüş-tür.

Sement yapısındaki oluşumlar bazan osteoid madde de içerebilmektedir. Bazı olgularda ise kemik dokusu ön planda olmaktadır.

Tedavi gereksizdir. İlgili dişlerin başka nedenlerle çekimi gerekebilir.

FLORİD SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİ (dev sementoma, ailesel multipl sementoma)
Sement ve kemik dokusunu birlikte ilgilendiren bir displazi türüdür. Bazı araştırmacılar tarafından sement dokusu içeren gerçek bir tümör olarak tanımlanır.

Ender görülür. Kalıtsaldır; otosomal dominant geçer. Çocukluk yaşlarında başlar, 15 yaşından sonra belirginleşir. Kadınlarda ve zencilerde görece sıktır. Multipl oluşumlar genellikle bilateraldir, altçenede ya da her iki çenede birden saptanabilir. Çenelerin arka bölümlerinde yerleşir. Hem bukkal hem de lingual yönlere doğru hızla gelişen katı kıvamlı, ekspansif lezyonlar yapar. Bazı olgulara eklenen infeksiyon nedeniyle osteomyelit izlenimi verir.

Radyolojik incelemede, oldukça büyük, yoğun ve sınırları belirgin, lobüler radyopak kitle biçiminde görülür. Kalsifiye alanları kuşatan radyolusent bir sınır seçilir. Yer yer kistik yapılar vardır. Diş kökleri kalsifiye alanlar içinde gömülü gibidir. Etkilenen kesimlerdeki lamina dura siliktir. İnfekte olgular sklerozan osteomyelitle karıştırılırlar.

Mikroskopik incelemede, fibrovasküler gevşek bir doku içersinde birbirleriyle anastomozlar yapan oval ya da küre biçiminde hücresiz sement görülür. Birbirleriyle kaynaşan sement adacıklarının sınırında mozaik görünümünde çizgilenmeler (pagetoid yapı) seçilir. Sement kitleleri arasında aktif osteoblastik hücrelerce kuşatılmış, küçük kalsifikasyonlar içeren osteoid madde bulunabilir; bazı osteoid madde trabekülleri çevresinde osteoklastik dev hücrelerine rastlanır. Osteoid maddenin yoğun olduğu olguların ayırıcı tanısında fibröz displazi irdelenmelidir. İnfeksiyon eklenen olgularda histolojik bulgulara yangı hücreleri de eklenir.

Literatür olgularında prognozun iyi olduğu ve spontan regresyon olabildiği görülmüştür. İnfekte olgularda ilaç tedavisi ile birlikte cerrahi uygulaması gerekebilir.

DEV HÜCRELİ LEZYONLAR

Dev hücreli reparatif granulom (giant cell granuloma)

Mikroskopik niteliğiyle adlandırılan bir lezyondur. Kemik içinde oluşanlar “santral tip”, dişetlerinde meydana gelenlerse “periferik tip” olarak nitelenirler. Kökenleri tartışmalıdır; onarım dokusu, displazi, tümör ya da reaktif lezyon oldukları düşünülmekte, ancak kesin ayrım yapılamamaktadır.

Santral tip lezyonların histolojik nitelikleri hiperparatiroidizm olgularındaki esmer tümörü anımsatır; esmer tümör kesitlerinde bolca hemosiderin bulunması ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Daha kesin kanıtlara dayanan bir ayırıcı tanı için lamina dura değerlendirilmesi ve kan biyokimyası gerekir.

Santral dev hücreli reparatif granülom: altçenede ve çenelerin ön bölümlerinde daha sık görülürler. Olguların büyük bölümü 10-30 yaşlarında ortaya çıkar. Kadınlarda görece sıktır. Klinik gelişmeleri ve radyolojik bulgular açısından 2 tip davranış sergilerler;

- Dingin lezyonlar: lezyonlar küçük ve dingindir; bunların çoğu belirti vermez, rutin radyolojik incelemelerde raslantı sonucu saptanırlar. Genellikle uniloküler litik lezyonlardır; sınırlar belirgindir, ekspansiyon yapmazlar.

- Agresif lezyonlar: genellikle üstçene yerleşimi gösterirler. Büyük ve agressif kitleler yaparlar. Ekspansif büyürler ve şişlik oluştururlar. Radyolojik incelemede, çoğunlukla multil-oküler litik lezyonlar saptanır. Bazılarında radyolojik sınırlar bulanıktır. Kortikal kemik erozyonunun güçlü olduğu olgularda yumuşak dokulara ya da ağız boşluğuna açılabilirler. Orta çizgiyi aşabilirler. Dişleri iterek yerlerinin değişmesine ve kök rezorpsiyonlarına neden olurlar. Klinikte saptanan kitleye, ağrı ve parestezi gibi nörolojik bulgular da eklenebilir. Hastaların çoğunluğu gençtir.

Son yıllarda yüz kemiklerinde, el ve ayak parmak kemiklerinde ortaya çıkan dev hücreli lezyonların reparatif granülom olguları bildirilmektedir.

Tek çekirdekli fibroblastik hücreler ve osteoklastik dev hücreleri lezyonlardaki temel mikroskopik komponentlerdir. Dingin lezyonlardaki fibroblastik hücrelerde az sayıda mitoz görülür. Osteoklastik dev hücreleri agressif tiptekilere kıyasla daha küçüktür, çekirdek sayıları azdır, perivasküler kümeleşmeler yaparlar. Stromada kollagen lif demetlerine, çok sayıda damar kesitlerine, kemik yıkımı ve yapımı alanlarına, küçük kanama alanlarına ve hemosiderin pigmentine rastlanır. Agressif lezyonlarda fibroblastik hücrelerdeki mitoz sayısı oldukça fazladır. Osteoklastik dev hücreleri tüm lezyonda homojen dağılım gösterir; sitoplazmaları geniştir ve çok sayıda çekirdekleri vardır. Stromadaki kollagen lif niceliği azdır. Hemosiderin pigmentine ancak küçük birkaç alanda rastlanabilir. Damarlar ve kemik trabekülleriyle ilgili bulgular geri planda kalır. Bu mikroskopik bulguları, klinik ve radyolojik davranış biçimiyle birlikte değerlendiren bazı araştırmacılar, agressif nitelik gösteren lezyonları “kemiğin dev hücreli tümörü” ile eş tutarlar.

Lezyonun büyüklüğüne göre farklı tedavi yöntemleri uygulanır. Küçük ve dingin lezyonlarda küretaj genellikle yeteridir. Büyük lezyonlarda ve korteks erozyonu saptanan olgularda uygulanan radikal girişimler residiv riskini ortadan kaldırabilir. Agressif tiplerde ve çocuklarda residiv sıktır. Lezyon içine glukokortikosteroid injeksiyonundan olumlu sonuç alındığını bildiren araştırmacılar vardır.

Nörofibromatozisli ve Noonan sendromlu hastalarda bilateral santral dev hücreli reparatif granülomlara eğilim görülmektedir. Çene kemiklerindeki bilateral dev hücreli lezyonların ayırıcı tanısında klinik, radyoloji ve patoloji işbirliğinin büyük önemi vardır;

-          hiperparatiroidizmde görülen esmer tümörler,

-          cherubism

-          Ramon sendromu,

-          Jaffe-Campanacci sendromu,

-          Noonan sendromu,

-          nörofibromatozis (tip 1).

Periferik dev hücreli reparatif granulom: her yaşta görülebilir, ancak 10-25 yaşlar arasında daha sıktır. Genellikle altçenede, çenelerin ön bölümünde ve dişli alanlarda oluşurlar. Hastaları hekime gitmeye zorlayan en önemli neden dişetinde beliren kitledir. Kırmızımsı-mor renklidir, mukozada erozyon olduğu için kolayca kanar. Periferik lezyonlarda, oluşumun kemik üzerindeki basısına bağlı kayık biçiminde rezorpsiyon saptanabilir.

Mikroskopik yapısı santral tipe benzer, başlıca 2 eleman vardır: mononükleer hücreler (genç mezenkim hücreleri) ve multinükleer hücreler (osteoklastik dev hücreleri). Mononükleer hücreler, oval ya da fusiform hücrelerdir. Çekirdekleri oval, sitoplazmaları soluk eozinofildir. Bazıları kollagen lif yaparlar. Multinükleer hücrelerdeki çekirdek sayısı onlarca olabilir, sitoplazmaları geniştir. Sitoplazmada fagosite edilmiş eritrositler, boş vakuoller ve kemik parçacıkları görülebilir.

Tedavisinde eksizyon yöntemi uygulanır. Cerrahi sınırların yetersiz olduğu olgularda residiv görülebilir.

Hiperparatiroidizm

Paratiroid bezlerinin hiperfonksiyonu sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Kemiklerdeki kalsiyum mobilize olur; kandaki kalsiyum düzeyi yükselir, idrarla kalsiyum atılır, metastatik kalsifikasyonlar gelişir. Çenelerde ve öteki kemiklerde “esmer tümör (brown tumor)” adı verilen ve yapısı santral dev hücreli reparatif granuloma benzeyen lezyonlar görülür. Hiperparatiroidizmde saptanan en önemli radyolojik bulgu, alveol septumlarındaki korteks (lamina dura) silinmesidir.

Cherubism

Çene kemiklerinde görülen bir tür gelişim bozukluğudur. Ailenin tüm erkek çocuklarını, kız çocuklarının ise bir bölümünü etkileyen, SH3BP2 genindeki mutasyona bağlı olan,  otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir hastalıktır. Çene lezyonlarının ilk belirtileri 1-4 yaşlar arasında başlar (bu yaşlar 2. ve 3. büyükazıların gelişme sürecine rastlamaktadır); puberteye kadar sürer. Puberteyle birlikte başlayan regresyon tamamlandığında, bazı çene deformasyonları dışında belirgin bir bulgu kalmaz.

Lezyonlar her iki çenenin arka bölümlerine ve genellikle simetrik olarak ortaya çıkar. Özellikle üstçenedeki ekspansiyon yüz derisini ve alt göz kapağını aşağı doğru çeker; hastanın yüzünde gökyüzüne bakıyormuş gibi bir izlenimi ortaya çıkar (hastanın yüz ifadesi, ortaçağ tablolarındaki “meleklere bakan çocuklara” benzetilmiş ve cherubism nitelemesi bu algılamadan doğmuştur). Üstçene deformasyonları oldukça belirgindir, damak çukuru düzleşebilir. Süt dişlerinde dökülmelere, sürekli dişlerde yer değiştirmelere ve kayıplara rastlanır; özellikle 2. ve 3. azıdişlerinin eksikliği saptanabilir. Reaktif hiperplaziye bağlı submandibuler lenfadenopati görülür.

Radyolojik incelemelerde, sınırları sklerotik, litik, multiloküler, ekspansif lezyonlar saptanır. Çocukluğun ilk yıllarında beliren lezyonlar dentisyonu da etkiler; litik alanlarda yüzen ya da yerleri değişmiş dişlere rastlanır; dikkatli incelemelerde bazı diş embriyonlarının yitirildiği saptanır. Altçene lezyonlarında korteks perforasyonu bulunabilir.

Uzun süre izlenen cherubism olgularında hastaların yaşı ilerledikçe radyolojik ve mikroskopik bulguların da değiştiği görülür. 20 yaşın altındaki hastalardaki olguların mikroskopisi dev hücreli reparatif granulomu anımsatır; tek çekirdekli fibroblastik hücrelerden ve osteoklastik dev hücrelerinden oluşan bir yapısı vardır. Yer yer yoğun kollagen demetlerine, osteoid madde trabeküllerine ve hemosiderin gölcüklerine rastlanabilir. Kapiller damarlar çevresindeki yoğun kollagen lif yığılması cherubism mikroskopisine özgün bir bulgudur. 20-40 yaşlarda lezyonların büyük ölçüde gerilediği izlenir; litik alanlar azalır, yerini normal kemik dokusu alır. 41 yaşın üzerindeki hastalarda lezyonlar tümüyle normal kemik dokusu tarafından doldurulur.

Puberteden sonra gerileme saptandığı ve 40 yaşından sonra lezyonların yerini tümüyle normal kemik dokusu aldığı için tedavi genellikle gereksizdir. Deformasyon sekelleri için plastik cerrahi yöntemleri uygulanabilir.