MEZENKİMAL TÜMÖRLER

Bu bölümde mezenkimal kökenli yumuşak doku tümörleri aktarılacaktır. Kemik tümörleri ayrı bir bölümde verilmektedir.  
Yumuşak dokuların mezenkimal tümörleri aşağıdaki biçimde gruplandırılabilir;

-          Nöral tümörler

-          Fibröz, myofibroblastik ve fibrohistiositik tümörler

-          Lipomatöz tümörler

-          Kas dokusu tümörleri

-          Vasküler tümörler

-          Mezenkimoma grubu tümörler

-          Kökeni belirlenemeyen tümörler.

Nöral tümörler

Schwannoma (nörinoma)

Periferik sinir kılıflarındaki Schwann hücrelerinden kökenli, düzenli kapsülleri bulunan iyi huylu tümörlerdir. Tüm vücuttaki schwannomaların %50’si baş-boyun yerleşimi gösterir; fusiform hücreli mezenkimal ağız tümörlerinin büyük bölümünü oluştururlar. Dil, damak, ağız tabanı, dişetleri, yanak ve dudak yerleşimi gösterirler. Kemik yerleşimi çenelerde görece sıktır, uniloküler litik lezyon oluşturur.

Klinik incelemelerde, yumuşak doku tümörlerinde katı bir kitle, santral tümörlerde ağrı ve parestezi bulguları saptanır.

Mikroskopik incelemede, birbirinden farklı 2 tür yapı seçilir. Bazı olgularda, bu yapılardan yalnızca biri görülür. (a) Antoni A alanları: iki tarafı ağaçlı yol (palisad) görünümünde çekirdek dizilişi içeren ve yer yer Verocay cisimcikleri yapan, ince fibrilleri olan fusiform hücre demetlerinden oluşan alanlardır. İmmunhistokimya uygulamalarında myelin belirteçleri, S-100 ve vimentin ile pozitif boyanır.  (b) Antoni B alanları: fibrozis alanları ve miksomatöz dejenerasyonlar içeren kesimlerdir. Eski tümörlerde görülür.  Hemosiderinli ve/veya köpüklü makrofajlara rastlanabilir. Tümör hücrelerinde melanin pigmenti bulunabilir (melanotik schwannoma).

Tedavisinde eksizyon yöntemi uygulanır. Tam çıkarılan olgularda residiv görülmez.

Triton tümörü: olgun iskelet kası ve sinir dokusundan oluşan, ender görülen hamartomatöz bir oluşumdur. Yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkar. Genellikle büyük sinirlere ya da sinir pleksuslarına bağlantılı olarak meydana gelir.

Malign Triton tümörü, atipik sinir kılıf hücrelerinin (malign schwannoma) yanısıra çizgili kası taklit eden hücrelerin (rabdomyosarkoma) de bulunduğu habis bir tümördür. Olguların 2/3’ü tip 1 nörofibromatozis hastalarında görülür.

Mikroskopisinde, schwann hücrelerini ve çizgili kas hücrelerini anımsatan elemanlardan oluşan tümör infiltrasyonu vardır; hücrelerdeki diferansiyasyon nitelikleri immunhistokimya yöntemleriyle de kolayca gösterilebilir. Mitoz bulunabilir.

Cerrahi ve /veya onkoterapi yöntemleri uygulanır. 5 yıllık yaşam süresi  %25’tir.

Nörofibroma ve Nörofibromatozis (von Recklinghausen hastalığı)

Endonörium hücrelerinden kökenli yavaş büyüyen, kapsülsüz tümörlerdir. Soliter ya da multipl kitleler yaparlar.

Mikroskopik incelemede, kollagen demetleri arasında dalgalı deniz yüzeyini andıran fusiform hücreler  (schwann hücreleri) görülür. Schwann hücreleri arasında aksonal elemanlar, fibroblastik hücreler ve perisitler bulunur. Miksomatöz yapılara ve mast hücresi gruplarına rastlanır. Mitozların varlığı, malignite eğiliminin bulgusu olabilir. İmmunhistokimya uygulamalarında CD34 ve vimentin pozitiftir. S-100 yalnızca schwann hücrelerinin bulunduğu alanları boyar.

Kalıtsal bir hastalık olan nörofibromatozis’in (von Recklinghausen hastalığı) 2 tipi vardır. Tip1 nörofibromatoziste oluşumlar periferik sinirler çevresindedir. Tip2 nörofibromatoziste ise intrakraniyal yerleşim gösterirler.  

Tip1 olguların bazılarında, dilde makroglossiye neden olan nörofibromalar meydana gelebilir. Özellikle ekstremitelerde ortaya çıkan çok sayıda ve iri tümör kitleleri hastaların bacaklarına “fil bacağı” görünümü verir; bu tabloya elephantiasis neuromatosa adı verilir. Yüzeysel nörofibromaların yanısıra café-au-lait tipi melanin pigmentasyonu saptanır. Bu iki temel bulguya ek olarak çeşitli konjenital anomalilere ve başkaca tümörlere (lipoma, feokromositoma, nöroblastoma, ganglionöroma) de rastlanabilmektedir. Tip1 nörofibromatozise özgü nörofibromalardan sarkomlar (malign periferik sinir kılıfı tümörleri) çıkabilir.

Tip 2 nörofibromatozis olgularındaki tümörlerin çoğunluğu santral sinir sistemi yerleşimi gösterirler. En sık görülen bilateral akustik schwannoma’ların yanısıra meningi-omalara ve astrositomalara da rastlanır. 

Malign nörinal tümörler (malign periferik sinir kılıfı tümörleri)

Schwann hücrelerinden kökenli habis tümörlerdir; olguların bir bölümü Tip 1 nörofibromatozis kökenlidir. Servikal ve brankial sinir pleksuslarında ve nervus trigeminalis’te sıkça görülürler. Hücrelerin büyük bölümü monomorfik nitelikler taşıdığı için yumuşak dokuya özgü malign tümörlerden ayrımı ve mikroskopik tanısı oldukça güçtür. Tümör infiltrasyonu atipik fusiform hücrelerden oluşur. Bazı olgularda geniş sitoplazmalı hücreler izlenir (epiteloid tip). Mitozlar vardır. Nekroz alanlarına rastlanabilir. İmmunhistokimya uygulamaları kesin sonuç vermese de S-100 yardımı aranabilir. Zor olgularda klinikopatolojik işbirliği yapılır; örneğin, büyük sinir dallarına komşu kitlelerde öncelikle Schwann hücrelerinden kökenli bir tümörden kuşkulanılır. Nörofibromatozis öyküsünün varlığında tanı kolaylaşır.

Fibröz, myofibroblastik, fibrohistiositik tümörleR 

Fibröz doku tümörleri  

Fibroblastik hücreler ile kollagen ve elastin gibi ekstrasellüler komponentlerden oluşan fibröz dokunun tümörlerinde büyük bir çeşitlilik gözlenir. Önceleri “fibroma” tanımı altında toplanan çok sayıda mezenkimal tümörün fibröz doku hiperplazisi oldukları kabul görmekte, uluslararası sınıflandırmalarda gerçek tümör niteliklerini içeren ancak birkaç fibröz doku tümörüne rastlanabilmektedir. Ağız boşluğunda görülen fibröz doku kökenli kitlelerin büyük bölümü de hiperplazi niteliği taşıyan oluşumlardır (ağız boşluğunda görülen fibröz hiperplaziler 5. bölümde ayrıntılı olarak verilmiştir). 

“Fibroma” tanısı alan mezenkimal tümörlerin bir bölümünde, fibröz doku elemanlarının yanısıra başkaca komponentlere de rastlanmaktadır;

-          damar komponenti + fibroma: angiofibroma,

-          miksoid doku komponenti + fibroma: miksofibroma,

-          kemik dokusu komponenti + fibroma: ossifying fibroma.

 

Myofibroma (myofibromatozis)

Myofibroblastik hücreler, damarların çevresinde bulunan, fibroblastların ve düz kas hücrelerinin niteliklerini içeren, kontraksiyon yetileri olan mezenkimal hücrelerdir (perisit). Granülasyon dokusunda ve tümörlere karşı gelişen stromal tepkilerde güçlü proliferasyon gösterirler. Önceleri bir fibroma türü olarak nitelendirilen bu tür oluşumlar günümüzde özgün bir tümör olarak tanımlanmaktadır.

Çocukluk çağı tümörlerindendir. Genellikle 2 yaşından önce belirir, büyük bölümü konjenitaldir. Erişkin hastalara da rastlanabilir. Erkeklerde daha sıktır. Soliter ya da multipl oluşumlar yaparlar. Deri myofibromaları genellikle baş-boyun bölgesi ve gövde derisi yerleşimi gösterir. Ağız boşluğunda oluşanların bir bölümü santral lezyonlar yapar; altçene yerleşimi oldukça sıktır (radyolojik incelemede, sınırları sklerotik litik lezyon saptanır, diş köklerinde rezorpsiyon oluşabilir). Yanak, dil ve dudakta saptanan yumuşak doku tümörleri 0.5-3 cm çaplarında psödokapsüllü, lobüler, mavimsi-mor renkli oluşumlardır, üzerlerini örten mukoza ülserleşebilir; bu nitelikleriyle hemangioma ya da granuloma pyogenicum sanılır.

İmmunhistokimyasal doku belirteçlerinin (tissue markers) bulunmadığı yıllarda jüvenil fibrosarkoma, leiomyoma, schwannoma ya da hemangioperisitoma olarak tanı alan olguların büyük bölümünün myofibroma olduğu anlaşılmıştır. Myofibroblastik ve fibroblastik hücreler, tümörü oluşturan 2 temel komponenttir. Oluşumun ortasında geniş sitoplazmalı hücrelerden ve damardan zengin bir çekirdek alan vardır; bu alan konsantrik demetler ya da palisadımsı yapılar oluşturan fusiform hücre (myofibroblast) grupları tarafından kuşatılır. Myofibroblastik hücreler, vimentin ve actin antikorlarıyla pozitif boyanır. Bazı alanlarda distrofik kalsifikasyon bulunabilir.

Eksizyon ya da enükleasyon uygulanır. Yetersiz cerrahi girişimlerden sonra residiv görülebilir. Multipl tümörlü hastalarda, viseral ve intrakraniyal komplikasyonlar nedeniyle prognoz kötüdür.

Yangısal myofibroblastik tümör (inflammatory myofibroblastic tumor), mikroskopisinde myofibroma zeminine eklenmiş yangısal infiltrasyon (plazma hücreleri, eozinofiller, lenfositler) içeren bir oluşumdur. Plazma hücrelerinin baskın olduğu olgulara “plazma hücreli granuloma” adı verilir. Viseral organlarda görece sıktır, ağız boşluğu lezyonlarına rastlanabilir.

Myofibroblastik sarkoma

Atipik myofibroblastik hücrelerden oluşan bir sarkomdur. Hastaların çoğunluğu erişkindir. Ağrısız bir kitle yapar. Periosta yakın olgularda kemik invazyonu bulguları vardır. Baş-boyun, ağız mukozası ve dil tümörleri sıktır.

Mikroskopisinde, atipik fusiform hücrelerden oluşan demetler ve girdapsı yapılar görülür. Stromada ince damar kesitleri göze çarpar. Nekroz içeren olguların prognozu kötüdür. Öteki fusiform hücreli tümörlerden ayrımı güçtür; immunhistokimyasal uygulamalarda actin ve desmin pozitif olan olguların tanısında zorluk yaşanmaz.

Tedavisinde eksizyon uygulanır. Residivlerin sık olmasına karşın metastazlar seyrektir.

Fibrosarkoma

Fibroblastik hücrelerden kökenli habis tümörlerdir. 10 yaşından küçük çocuklardaki tümörlerde metastaz eğilimi azdır (infantil fibrosarkoma). İnfantil fibrosarkomaların büyük bölümü 0-1 yaş grubunda ortaya çıkar. Erişkinlerde saptanan fibrosarkomlar 40-55 yaşlar arasında görece fazladır ve metastaz yaparlar.

Fusiform hücrelerden zengin bir tümör infiltrasyonu izlenir. Tümör hücreleri genellikle uniformdur; balık sürüsünü andıran demetler oluştururlar. Belirgin bir pleomorfizm olmamasına karşın çok sayıda mitoz vardır. Bazı olgularda kollagen liflere, kemik ve kıkırdak metaplazisine rastlanabilir. İnfantil fibrosarkomalarda nekrozlar, kanamalar, miksoid alanlar ve yuvarlakça hücreler bulunabilir.

İnfantil fibrosarkomalarda daha konservatif davranılmasına karşın, erişkin tümörlerinin tedavisinde radikal cerrahi yöntemler uygulanır. Erişkin fibrosarkomalarındaki residiv oranı %50’yi bulabilmektedir. Fibrosarkomlar öncelikle akciğere metastaz yaparlar.

Fibröz histiositoma

Histiositik diferansiyasyon gösteren fibroblastik ve myofibroblastik tümörlerdir. Klinik ve mikroskopik niteliklerine göre çeşitli tipleri tanımlanmıştır.

Deri yerleşimi sıktır. Ağız boşluğunda seyrektir; yanak ve dudak mukozasında ağrısız, katı ve küçük bir nodül biçiminde belirir.

Mikroskopik incelemede, fibroblastları anımsatan fusiform hücrelerin yaptığı demetler ve girdapsı yapılar arasında dağılmış histiositik hücreler vardır. Histiositik hücrelerin bir bölümünün sitoplazması köpüklüdür. Lipid ya da hemosiderin fagosite etmiş dev hücrelerine (Touton dev hücreleri) rastlanır. Agresif oluşumların mikroskopisinde hücre zenginliği, mitozlar, nekroz alanları ve atipik izlenim veren dev hücreleri saptanır. Kollagen liflerin yoğunlaştığı alanlar bulunabilir. Tümör içinde lenfositlere ve kalsifikasyonlara rastlanabilir. Tümörü kuşatan belirgin bir kapsülü yoktur. Yüzeyi örten skuamöz epitelde akantoz görülebilir.

Tedavisinde eksizyon yöntemi uygulanır. Büyük ve derin yerleşimli tümörlerde residiv sıktır.

Düz kas dokusu tümörlerİ

Düz kas ve çizgili kas dokusu diferansiyasyonu gösteren mezenkimal tümörlerdir.  Düz kas hücrelerinin “angiomyoma” ve “leiomyoma” gibi iyi huylu örnekleri ile “leiomyosarkoma” gibi malign türleri daha çok deri ve karın boşluğu organlarında saptanırlar. Çene kemiklerinin santral leiomyomaları çok ender görülen tümörlerdir.

ÇİZGİLİ kas dokusu tümörlerİ

Rabdomyoma

Çizgili kas hücrelerinin iyi huylu tümörleridir.

Olguların yarısı doğumsaldır ve yaşamın ilk aylarından sonra 20 yaşına dek geçen sürede belirti verirler; bunlara “fetal rabdomyoma” nitelemesi yapılır. Fetal rabdomyomalar genellikle baş-boyun bölgesinde gelişir; olguların 2/3’ü yüz ve boyun derisinde, 1/3’ü ise orofarinks, nazofarinks ve larinks yerleşimi gösterirler. Erkek çocuklarında görece sıktır.

Erişkinlerde görülen rabdomyomaların 2/3’ü ağız, nazofarinks ve larinks mukozasında gelişir. Hastaların çoğunluğu 40 yaşın üzerindedir, erkeklerde daha sık görülür.  Genellikle 4-5 cm çapında, yuvarlakça, üzeri düzenli mukoza ile örtülü soliter bir kitle saptanır; multipl olabilir. Tümörün büyüklüğü arttıkça yutma ve solunum güçlüğü bulguları belirir.

Fetal ve erişkin tipi tümörlerde mikroskopik nitelikler de farklılıklar gösterir. Fetal tip rabdomyomalar indiferansiye mezenkimal hücreler ya da miksoid bir yapı içinde bazıları enine çizgilenmeler içeren ilkel çizgili kas hücrelerinden oluşur. Erişkin tip rabdomyomalar, lobulus türü kümeleşmeler gösteren iri poligonal hücrelerden yapılıdır; tümör hücrelerinin küçük ve yuvarlakça çekirdekleri, geniş, eozinofil ve glikojenden zengin sitoplazmaları vardır. Sitoplazmalar granüllü ya da vakuollüdür; bazı hücrelerin sitoplazmasında kristalloid materyalden oluşan, parmakizine benzer şekiller bulunabilir. Enine çizgiler ve kristalloid yapılar fosfotungustik asid-hematoksilin (PTAH), desmin ve actin boyama yöntemleri ile kolayca seçilebilir.

Tümörün eksizyonu yeterlidir. Tam çıkarılmayan olgularda residiv görülür.

Rabdomyosarkoma

Çizgili kas dokusunun malign tümörleridir. Klinik ve patolojik olarak farklı tipleri vardır.

Embriyonal rabdomyosarkoma: baş-boyun yerleşiminin en fazla görülen rabdomyosarkomadır. Orofarinks, parotis, dil ve yanak yerleşimli olgular görece sıktır.  Erkek çocuklarında fazlaca görülür. Kitlesine bağlı klinik bulgularla belirti verir.

Yumuşak et kıvamında, yer yer nekrozlar içeren yuvarlakça bir kitle yapan tümörün mikroskopisinde değişik nitelikler içeren ilkel mezenkimal hücrelerin yaptığı bir infiltrasyon görülür. Kordonlar ve bandlar oluşturan tümör hücrelerinin bazıları yuvarlakça, bir bölümü fusiformdur. İyi diferansiye tümör hücrelerinin (rabdomyoblast) sitoplazmaları raket biçiminde ve eozinofildir, bazılarında enine çizgiler seçilebilir. Çok çekirdekli ve parlak eozinofil sitoplazmalı hücreler bulunabilir. İndiferansiye olgularda immunhistokimya yöntemleri uygulanır; desmin olguların %95’inde, myogenin ve myojen protein belirteci (MyoD1) %90’ında pozitiftir.  Kemoterapi mikroskopik yapıyı değiştirerek iyi diferansiye hücrelerin öne çıkmasına neden olur (kemoterapiden etkilenen ilkel hücreler ortadan kalkar, iyi diferansiye hücreler kalır).

Tedavisinde cerrahi+onkoterapi kombinasyonu uygulanır. Hastanın yaşı, klinik evre, histolojik nitelikler ve lokalizasyon üçlüsü prognozu etkileyen önemli faktörlerdir. Erişkin hastalardaki tümörlerin prognozu çocuklara oranla daha kötüdür; 5 yıllık yaşam süresi %10’u aşmaz. Akciğer, lenf düğümü, karaciğer ve beyin metastazları görülür.

Alveoler rabdomyosarkoma: ekstremitelerde sık görülür, baş-boyun yerleşimi ikinci sırada yer alır. Hastaların büyük bölümü 2-25 yaş grubundadır. Ortalama 5 cm çapında sarımsı-beyaz renkli bir kitle yapar. Hızlı gelişen tümörlerde çevre infiltrasyonu oldukça güçlüdür; örneğin, paranazal bölge tümörleri kısa sürede kafa tabanına ulaşır. Mikroskopik incelemede, bağ dokusu septumlarına tutunarak alveoler bir yapı oluşturan, bir bölümü raket biçiminde tümör hücreleri izlenir. Raket biçimindeki tümör hücrelerinin sitoplazmaları görece eozinofildir, ince fibriller ve enine çizgiler içerebilirler. Bunlar arasında birkaç çekirdekli ve eozinofil sitoplazmalı dev hücrelerine rastlanabilir. Tümör nekrozu bulunabilir. Ayırıcı tanıda immunhistokimya yöntemlerinden yararlanılır; actin, desmin, myogenin ve myojen protein belirteci (MyoD1) genellikle pozitiftir. Tedavisinde cerrahi+onkoterapi kombinasyonu uygulanır. Prognoz oldukça kötüdür. Akciğer, lenf düğümü, kemik, karaciğer ve beyin metastazları görülür.

 

LİPOMATÖZ TÜMÖRLER

Lipoma ve Liposarkoma

Olgun yağ dokusuna diferansiye olan mezenkimal hücrelerden oluşan tümörlerdir.

Bu grubun selim tümörlerine Lipoma adı verilir. Gövde derisinde sıktır, subkutan kitle oluşturur. Çene-yüz bölgesi lipomalarının çoğunluğu tükürük bezlerinin çevresinde ve yanak mukozasında yerleşir; dil, ağız tabanı, damak, dudak ve dişeti yerleşimi görülebilir. Klinik incelemelerde, yuvarlakça bir oluşum saptanır. Yavaş büyürler. Bir bölümü rutin intraoral incelemeler sırasında raslantı olarak bulunur. Orta yaş grubunda ve erkeklerde daha sık görülür.

Genellikle kapsüllü olmasına karşın bazı olgularda tümörün cerrahi sınırları belirlene-mez. Yumuşak kıvamlıdır, kesiti sarı renklidir.

Eksizyon yöntemi uygulanan olgularda cerrahi sınıra özen gösterilmelidir. Tam çıkarılamayan olgularda residiv olur.

Mikroskopik incelemede, olgun yağ hücrelerinden oluşan bir yapı görülür. Tümör hücrelerinin sitoplazmasındaki yağ vakuolleri çekirdeği kenara iter. Yağ hücre grupları arasında belirgin bağ dokusunun saptandığı olgulara “fibrolipoma” nitelemesi yapılır. Bazı olgular fusiform hücrelerden zengindir (spindle cell lipoma). Lipomların bir bölümünde kıkırdak dokusunu anımsatan alanlar bulunabilir (kondroid tip lipoma), miksomatöz alanlar içerebilir (miksoid tip lipoma), kemik metaplazisi olabilir. Ayırıcı tanıda, immunhistokimya yöntemleri uygulanır; CD34 ile pozitif boyanma saptanır.

Liposarkomalar çene-yüz bölgesinde ender görülen habis mezenkimal tümörlerdir. Yaş ve cinsiyet dağılımı nitelikleri lipomalardaki gibidir. Olguların ½’si yanak yerleşimi gösterir. Mikroskopik incelemelerde farklı diferansiyasyon modelleri izlenir; iyi diferansiye hücreler-den oluşan tümörlerin yanısıra ancak özel boyama yöntemleriyle tanınabilecek kötü diferansiye tümörlere de rastlanır. Miksoid liposarkoma, yuvarlak hücreli liposarkoma, pleomorfik liposarkoma gibi farklı histolojik tipleri vardır.

Vasküler tümörler

Damarsal yapılardan oluşan tümörlerin büyük bir bölümü iyi huyludur. Bu tür oluşumlara bazı sendromlarda da (Kasabach-Merritt sendromu, Maffuci sendromu) rastlanabilmektedir.

Vasküler tümör olgularından bir bölümünün gerçek tümör ya da hamartoma niteliği gösterdikleri irdelenmekte, bu karmaşa içinde yapılan sınıflandırma ve tanımlama çelişkilerine World Health Organization (WHO)  ve Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) kaynakları arasında bile çokça rastlanmaktadır.

İmmunhistokimya yöntemi uygulamalarında CD31, CD34 ve VWF (von Willebrand faktörü) ile pozitif sonuç alınır. Işık mikroskopisi bulgularının yetersiz kaldığı olgularda yapılan elektron mikroskopisi incelemelerinde endotel hücrelerine özgü Weibel-Palade cisimciklerinin saptanması tanıya yardımcı olur.

Kapiller hemangioma

En sık rastlanan mezenkimal tümörlerden biridir. Kapiller düzeyinde (küçük çaplı) damarlardan oluşan bir yapının bulunması bu gruptaki tümörlerin ortak niteliğidir. Kapiller hemangiomaların çeşitli tipleri vardır.

Juvenil kapiller hemangioma: baş-boyun bölgesi yerleşimi ilk sırada yer alır. Kız çocuklarında görece sıktır. Baş-boyun derisinde kırmızımsı-mor makül olarak başlar. Olguların büyük bölümü 6-7 yaşlarında gerilemeye başlar. Mikroskopik incelemede, yoğun bir endotel hücresi proliferasyonu saptanır. Kapiller düzeyindeki yarıkları endotel hücreleri döşer. Aktif dönemdeki tümörlerde perinöral endotel hücresi proliferasyonlarına rastlanır.

Lobuler kapiller hemangioma (granuloma pyogenicum): önceleri diş taşları ya da küçük kronik iritasyonların etkisiyle gelişen dişeti oluşumları olarak tanımlanan granuloma pyogenicum, son yıllarda “lobuler kapiller hemangioma” olarak nitelendirilmektedir. Akut olarak belirir ve kısa sürede gelişir. Klinik incelemede, yüzeyden dışa doğru tümsek oluşturan, kırmızı renkli (damardan zengin) bir kitle görülür. Çok katlı yassı epitelde erozyon saptanabilir. Ülserli oluşumlar kolayca kanayabilir. Dişeti yerleşimi sık olmakla birlikte ağız mukozasının her yerinde görülebilir. Mikroskopisinde, oluşumun üzerini örten çok katlı yassı epitelin ortadan kalktığı erozyon alanlarını fibrinli bir membran örter. Bağ dokusu içindeki çok sayıda kapiller damar kesitleri arasında lenfositler, plazma hücreleri ve az sayıda nötrofil polimorflar vardır. Bazı alanlarda fibrozis bulunabilir. Tedavisinde, kitlenin eksizyonu yeterlidir. İritasyona neden olan faktörlerin ortadan kaldırılması önerilir.

Kavernöz hemangioma

İnce çeperli ve geniş lümenli damarlardan oluşan vasküler tümörlerdir. Çocukluk yaşlarında belirir. Kız çocuklarında görece sıktır. Yüzeye yakın olan tümörlerde koyu kırmızı-mor bir renk yansıması vardır. Belirgin bir kapsülü olmayan tümörün mikroskopik incelemesinde ince duvarlı ve geniş lümenli damar kesitleri görülür. Damar lümenleri eritrositlerle doludur. Trombuslar ve flebolitler bulunabilir. Kavernöz hemangiomalardaki damarsal yapılarda arteriyel komponentler (lamina elastica, kalın çeper) yoktur, bu özelliğiyle arteriovenöz malformasyonlardan kolayca ayrılır. Tedavisinde cerrahi yöntemler uygulanır; belirgin bir sınırı olmadığı için residivler sıktır.

Tablo 1. Seyrek görülen hemangiomalar

Tümör	Klinik bulgular	Patoloji bulguları
Epiteloid hemangioma	Baş-boyun derisi, multisentrik	Epiteli anımsatan endotel hücreleri kümeleri	Residiv sık
Mikrovenüler hemangioma	Deri, soliter	Dermiste ince venüller oluşturan endotel hücreleri ve perisitler	Deri makülleri Kaposi sarkomunu anımsatır

Lenfangioma

Lenf damarlarından kökenli, gerçek bir tümörden çok gelişim kusuru olarak değerlendirilen oluşumlardır. Ender görülürler. Genellikle konjenitaldir.

Lymphangioma circumscriptum: vücudun alt yarı derisinde, dermisteki lenfatiklerin genişlemesi sonucunda ortaya çıkar. Dışarıdan bakıldığında vezikül ya da bül izlemini verir. Bir bölümü konjenitaldir.  Histolojik incelemede, ileri derecede genişlemiş ve lümenleri soluk eozinofil, ince granüllü bir madde ile dolu lenfatikler saptanır.

 Kavernöz lenfangioma (kistik higroma): olguların büyük bölümü konjenitaldir. Ağız boşluğunun yanısıra gövde ve boyun derisinde de görülebilmektedir. Klinik incelemede, yumuşak sünger izlenimi veren kitleler oluşturur. Sekonder infeksiyonlara bağlı bulgularla karşılaşılabilir.

Mikroskopik incelemede, ileri derecede genişlemiş lenfatik proliferasyonları görülür. Lenfatiklerin lümenleri lenf sıvısıyla doludur, lenfositlere rastlanabilir. Büyükçe oluşumlarda lenfoid dokudan zengin kesimler bulunur.

Ağız mukozasında gelişen tümörlerin eksizyonu gerekebilir. Residivler sıktır.

Hemangioperisitoma

Damarların çevresinde bulunan perisitlerden kökenli tümörlerdir. Gelişen mikroskopi tekniklerinin etkisiyle myofibroblastik hücreler konusundaki bilgiler arttıkça, önceleri hemangioperisitoma olarak nitelendirilen olgulardan büyük bir bölümünün “myofibroma” olduğu anlaşılmıştır (bkz Fibröz, myofibroblastik ve fibrohistiositik tümörler). Hastaların büyük bölümü orta yaşlıdır. Yavaş büyürler. Mikroskopik incelemede, dallanmalar yapan değişik çaplardaki damarlar arasında yoğun bir perisit proliferasyonu görülür. Yer yer girdapsı yapılara, hücre yumaklarına ve miksoid alanlara rastlanabilir. Myofibroblastik hücrelerden kesin ayrımı elektron mikroskopisi ile yapılabilir; perisitlerin sitoplazmasında myoid komponentlere rastlanmaz.

Tedavi endikasyonu klinik evre ile bağlantılıdır. Büyük tümörler, mitotik indeksin yüksek oluşu gibi faktörlerin saptandığı tümörler malign kabul edilir; bu nitelikleri içeren tümörlerin ortalama %15’inde metastaz saptanır. Cerrahi girişim uygulanan olguların büyük bölümü yineler.

Kaposi sarkomu

Büyük bir bölümü AIDS sürecinde gelişen KSHV (HHV8) infeksiyonuna bağlı bir angiosarkomadır. HIV infeksiyonuna bağlı olanların dışında 3 tip Kaposi sarkomu daha vardır. Bunlardan Orta Afrika’da yaşayan ve HIV(-) olan bireylerde görülen endemik tip ile Akdeniz bölgesi ve Doğu Avrupa’da görülen klasik tipin etyolojileri bilinmemektedir. 3.tip olan yatrojen Kaposi sarkomları genellikle organ transplantasyonları sonrasındaki immunosupresyonu ya da güçlü kortikosteroid tedavisini izler.

AIDS hastalarında görülen tümörler oldukça yaygındır; tüm organlarda ve dokularda görülebilen Kaposi sarkomu özellikle deride, mukozalarda, viseral organlarda lezyonlar saptanır. Beyin, kemik ve iskelet kaslarında görülmez. Ağız mukozası lezyonlarının frekansı giderek artmaktadır.

Lezyonlar genellikle kırmızımsı bir leke olarak belirir, zamanla plak biçimini alır. İleri dönemde nodüler kitleler meydana gelir. Leke döneminde, deri yüzeyine koşut geniş lümenli venüller dışında özgün bir mikroskopik bulguya rastlanmaz. Mikroskopik bulgular plak evresinde belirginleşir; yarık biçiminde izlenen çok sayıdaki damar kesitleri arasında güçlü bir fusiform hücre proliferasyonu vardır. Fusiform hücreler arasında küçük kanama alanlarına ve hyalin cisimciklere rastlanır. Nodüler lezyonlarda yuvarlakça ancak kapsülsüz kitleler meydana gelir. Fusiform hücrelerin sayısı artmıştır, demetler ve girdapsı yapılar oluştururlar. Damar lümenleri çok ince yarıklar biçimindedir.

Multifokal niteliği nedeniyle (fonksiyonel nedenler gerektirmedikçe) cerrahi yöntem uygulanmamaktadır. HAART uygulaması altındaki hastalarda Kaposi sarkomuna özgü lezyonların da gerilediği görülür.

Sarkom olarak nitelendirilen lezyonların multifokal geliştiğini ve metastaz olmadığını savunan araştırmacıların sayısı giderek artmaktadır.

Angiosarkoma

Atipik endotel hücrelerinden oluşan bir vasküler sarkomdur. Gelişen tümördeki damarsal yapıların kan ya da lenfatik yapılardan hangisini oluşturmaya çabaladığı anlaşılamaz. Genellikle baş-boyun derisinde ortaya çıkarlar. Olguların bir bölümü radikal mastektomi operasyonundan sonra (Stewart-Treves sendromu) ya da radyoterapi komplikasyonu olarak gelişir. Deride, koyu mavi-kahverengimsi bir oluşum meydana getirir.

Mikroskopik incelemede, değişik genişlikteki damarsal yapıların lümenlerini atipik endotel hücreleri döşer. Endotel hücrelerinde değişik oranlarda pleomorfizm ve mitozlar vardır. Bazı alanlardaki hücre kümeleri lümene doğru kabaran yumaklar oluşturabilir. Olguların bir bölümündeki atipik endotel hücreleri geniş sitoplazmalıdır ve epitel hücrelerini anımsatırlar (epiteloid komponent). 

Mezenkimoma grubu tümörler

Mezenkimal kökenli, en az 2 dokunun birlikte bulunduğu tümörlerdir. Yağ dokusu, düz kas dokusu, çizgili kas dokusu, kıkırdak, damarlar, lenfoid doku, kemik iliği gibi dokularda, tümörü oluşturan başlıca elemanlardır (örnekler; kondrolipoma, angiolipoma, angiomyolipoma). Erkeklerde ve orta yaş grubunda görülür. Ağız boşluğunda oluşan tümörlerde yanak, damak, dudak ve dil yerleşimleri görece sıktır. Kapsülsüz oluşumlardır; bazı yazarlara göre,  hamartomatöz nitelikli oluşumlardır.

KÖKENİ BELİRLENEMEYEN TÜMÖRLER 

Granüllü hücreli myoblastoma (Abrikossoff tümörü) 

Büyük bölümü baş-boyun bölgesi (özellikle ağız boşluğu) yerleşimi gösterir. Genellikle soliterdir, multipl tümörlerin saptandığı olgulara rastlanabilir. 20 yaşından sonra ve kadınlarda görece sıktır. Ağız mukozasındaki tümörler genellikle dil, yanak ve damakta oluşur. Üzeri düzenli bir mukoza ile örtülü, 2-5 cm çapında, yuvarlakça, soliter bir nodül yapar. Multipl nodülleri olan hastalara da rastlanabilir.

Mikroskopik incelemede, yüzeyi örten çok katlı yassı epitelde psödoepitelyomatöz hiperplazi görülür. Bağ dokusu içinde belirgin bir kapsülü olmayan tümör saptanır. Tümör hücrelerinin geniş-poligonal sitoplazmaları, yuvarlakça-oval küçük çekirdekleri vardır. Çekirdeklerin kromatin yapısı ince bir ağ gibidir, nukleolus görülür. Tümör hücreleri arasında sinsityal bağlantılar bulunabilir. Hücre sitoplazmaları eozinofil granüller ile doludur. Sitoplazma içinde düzenli dağılım gösteren granüllerin bazı alanlarda kümeleştiği izlenir. İnce yapılı granüller genellikle koyu eozinofil ve PAS(+), iri ve kaba granüller ise daha soluk boyanır.

Tümörün kökeni tartışmalıdır; myoblastlar, nörinal hücreler, fibroblastik hücreler ve histiositlerle ilgili araştırmaların sonuçları arasında görüş birliği sağlanamamıştır. Değişik kaynaklı hücrelerin belirli bir yöndeki tümöral gelişmesi, morfolojik olarak birbirlerine benzeyen tümörler yapmaktadır. Bu duruma göre, granüllü hücreli myoblastoma özgün bir tümör değildir, granüllü hücrelerden oluşan tümörler için geçerli olan ortak bir nitelemedir.

Tedavisinde eksizyon uygulanır. Düzenli bir kapsülü olmadığından cerrahi sınırları geniş tutulmayan tümörlerde residiv görülür. 

Konjenital epulis (Neuman tümörü)

Yenidoğan kız çocuklarında, çenelerin ön bölümünde meydana gelen kökeni tartışmalı bir oluşumdur. Olguların çoğunluğu üstçenedir. Bebek, emme ve beslenme güçlüğü yakınması ile getirilir. Saplı ya da sapsız, üzerleri düzenli mukoza ile örtülü, tek ya da multipl kitleler biçiminde görülürler.

Mikroskopisinde, yüzeyi ince birçok katlı yassı epitel örter; epitelin hemen altında poligonal hücrelerden oluşan nodüler bir kitle saptanır. Poligonal hücrelerin yuvarlakça-oval, orta derecede kromatinli çekirdekleri ve granüllü-eozinofil sitoplazmaları vardır. Hücre grupları arasında fibrovasküler septumlara rastlanır. Bu nitelikleriyle granüllü hücreli myoblastomayı anımsatır; ancak, konjenital epuliste S-100 uygulamaları negatiftir.

Konjenital epulislerin kökeni konusunda yapılan araştırmalarda, granüllü hücreli myoblastoma ile arasındaki histolojik benzerlikler vurgulanarak myoblastlar, nörinal hücreler, fibroblastik hücreler ve histiositlerle ilişki kurulmaktadır. Odontogen tümörlerin bazılarında benzer granüller içeren hücrelere rastlanmaktadır.

Tedavisinde eksizyon uygulanır, residiv görülmez.

Alveolar soft-part sarcoma

Baş-boyun bölgesi yerleşimi görece sık olan ender bir tümördür. Olguların ¼’ü ağızda, özellikle dilde görülür; dil yerleşimi çocukluk yaşlarında daha fazladır. Hastaların çoğu 15-25 yaşlar arasındaki kadınlardır. Yavaş büyürler, ağrı yakınması genellikle yoktur.

Alveoler yapılar oluşturan tümör hücreleri vardır. Tümör hücrelerinin sitoplazmaları geniş ve poligonaldir. Sitoplazmalarında PAS-pozitif diastazeye dirençli kristaller bulunur. Çekirdekleri yuvarlakçadır, nukleolus içerirler. Mitozlar oldukça seyrektir. Alveolar yapılar oluşturan hücre grupları arasında damardan zengin fibröz bölmeler bulunur. Ortalardaki tümör hücreleri dejenere ya da nekrotiktir.

Nöral ve nöroendokrin dokulardan ya da kas hücrelerinden kökenli oldukları ileri sürülmektedir; ancak immunhistokimya yöntemleri bu görüşleri desteklememektedir.

Tedavisinde cerrahi ve/veya onkoterapi yöntemleri uygulanır. Akciğer, karaciğer, deri ve beyin metastazları yapar. 5 cm’den küçük tümörlerde prognoz oldukça iyidir. 5 cm’den büyük ağız tümörlerindeki 5 yıllık yaşam süresi %50’ye yakındır.

Mezenkimal tümörlerde immunhistokimya

Mezenkimal tümörler ve bunların özellikle fusifom hücrelerden oluşanları oral patolojideki en önemli sorunlardan biridir. Son yıllarda immunhistokimya teknikleri kapsamında geliştirilen bazı belirteçler histopatolojideki güçlüklerin çoğunu gidermektedir.

Tablo 2. Mezenkimal tümörlerde immunhistokimya

Antikor

Pozitif boyanma

Vimentin bcl-2 Faktör XIIIa CD99 S100 SMA Desmin ve Actin CD34 CD31 Faktör VIII

Tüm mezenkimal tümörlerde Tüm mezenkimal tümörlerde Tüm mezenkimal tümörlerde Mezenkimal tümörlerin ¾’ünde Sinir kılıfı kökenli tümörler, berrak hücreli sarkom Myofibroblastik tümörler, düz kas hücresi içeren tümörler Düz ve çizgili kas hücresi içeren tümörler Damar tümörleri (Angiosarkom, Kaposi sarkomu), Dermatofibrosarkoma Damar tümörleri (Angiosarkom, Kaposi sarkomu) Damar tümörleri (Angiosarkom, Kaposi sarkomu)