ODONTOGEN TÜMÖRLER - Malign Tümörler

MALİGN AMELOBLASTOMA (Ameloblastik karsinom)

Ameloblastik karsinomun tanımlanmasında önemli zorluklarla karşılaşılmaktadır. Bazı tümörlerin güçlü hücre pleomorfizmi ve agresif nitelikler içerdikleri halde metastaz yapmamaları, bazılarının ise görece iyi mikroskopik niteliklerine karşın metastaz yapabilmeleri sorunun temelini oluşturmaktadır. Bu sorunu aşma çabası gösteren WHO, tümör hücrelerinde güçlü pleomorfizm saptanan agresif bir ameloblastomanın ya da metastaz yapan herhangi bir ameloblastik tümörün malign kabul edilmesi ilkesini benimsemiştir.

Ameloblastik karsinomlar geniş bir yaş yelpazesi içinde görülürler (5-60), olguların çoğu 30’lu yaşlarda kümeleşir. Erkeklerde görece daha fazladır. Lokalizasyon nitelikleri ile klinik ve radyolojik bulgular selim ameloblastomalarla aynıdır. Bazı ameloblastomalar ve ameloblastik karsinomlar parathormon gibi etki gösteren peptidler salgılayarak hiperkalsemiye neden olabilmektedir.

Ameloblastomaların yerel agresif davranışları biyolojik yapılarından kaynaklanan bir bulgudur. Çoğu olgularda, tümörün malign niteliği ancak metastazların ortaya çıkmasıyla anlaşılabilmektedir. Primer tümör ele alındığında, olguların birçoğuna önceden ameloblastoma tanısı konduğu ve gereken tedavinin yapıldığı görülür. Histolojik olarak malign görünümü olmayan bu tür olgular bir süre sonra metastazlarıyla belirirler. Malign ameloblastoma olgularının bir başka grubunda ise, ameloblastomanın yanısıra squamous cell carcinoma olarak bilinen malign tümörün de varlığı görülmüştür. Bu durumda iki olasılık düşünülür: ilk olasılığa göre, önceden bir ameloblastoma vardır, bu tümördeki yassı epitel metaplazisi alanlarından squamous cell carcinoma çıkmaktadır. İkinci olasılık ise, çenede bir santral karsinom oluşmuştur, bu karsinom az diferansiyedir ve bazı alanları ameloblastlara benzeyen hücrelerden yapılıdır.   
Malign ameloblastoma olarak tanımlanan olgularda radikal cerrahi girişimlerin yanısıra radyoterapi yapılmaktadır. Prognoz kötüdür. Tümörün belirlendiği anda metastaz saptanmayan hastalarda, tedaviyi izleyen 2. yıldan sonra metastaz görülebilir; bazı hastalarda bu süre 20 yıla dek uzayabilir. Lenfojen ve hematojen yolla metastaz yaparlar; servikal lenf düğümleri, akciğer ve kemik (vertebra) metastazları vardır; karaciğer, böbrek ve deri metastazlarına rastlanabilir.

PRİMER SANTRAL KARSİNOM

İnsan organizmasında hiçbir kemikte santral primer karsinom oluşmaz. Çene kemikleri bu kuralın dışındadır. İntrauterin dönemin ilk aylarında başlayan odontogenezisin değişik aşamalarında ortaya çıkan epitel kalıntıları çeşitli odontogen kistlerin ve tümörlerin kökeni olabildiği gibi çene kemiklerinin derinliklerinde oluşan bir primer karsinomun da kaynağını oluşturabilirler. Çene kemiğinin primer santral karsinomlarının bir bölümü önceki odontogen kistin epitelinden gelişebilir. Önemli olan çene kemiğinde saptanan karsinomun ayırıcı tanısıdır. Örneğin, ağız mukozasının skuamöz hücreli karsinomu sık görülen kanserlerden biridir ve altındaki kemik dokusunu kolaylıkla infiltre edebilir. Bir başka ayırıcı tanı çalışması da primeri başka bir yerde olan kanser metastazı olasılığı üzerinde yoğunlaşmalıdır; örneğin, akciğerlerdeki skuamöz epitel metaplazilerinden kökenli karsinomlar öteki kemikler gibi çene kemiklerine de metastaz yapabilir. Çene kemiklerinde saptanan primer santral karsinomlara çok ender rastlanır;  bu nedenle, tümörün primer olduğunu söyleyebilmek için tüm olasılıkların değerlendirilmesi gerekir.

Çene kemiklerinin primer santral karsinomu erkeklerde daha sık görülür. Günümüze dek bildirilen 50 kadar olguda hastaların geniş bir yaş yelpazesinde (4-76 yaş) yer aldıkları izlenir. Olguların çok büyük bir bölümü –odontogen tümörlerin çoğu gibi- altçene arka kesimlerinde yerleşir. Bulundukları yerde şişlik yapan ve ağrıya neden olan tümör, kısa sürede ağız boşluğuna ulaşarak ülserli bir kitle meydana getirir. Böyle bir davranış içinde olan lezyonların kökenini (santral ya da periferik) belirlemek zorlaşabilir. Ağrının dişlerden kaynaklandığı düşünülerek tümöre yakın bölgelerdeki dişlerin çekilmesi, karsinomun ağız boşluğuna ulaşmasını kolaylaş-tırır. Çekim yeri iyileşemez. Parestezi ve anestezi bulguları N.alveolaris inferior invazyonunun sonucudur. Servikal lenf düğümlerindeki metastazlara bağlı lenfadenomegali olabilir.

Radyolojik bulgular tümörün büyüme hızına bağlıdır. Yavaş gelişen olgularda sınırları görece belirgin litik bir lezyon saptanır. Hızlı gelişen olgularda sınırlar seçilemez; tümör ile normal kemik arasında mikroskopik infiltrasyonların göstergesi olan alacalı bir yapı vardır. Diş köklerinde rezorpsiyon görülür. Yumuşak dokulara açılmanın bulunduğu alanlarda kortikal kemik tümüyle silinmiştir.

Mikroskopik incelemelerde, atipik skuamöz hücrelerden oluşan bir tümör görülür. Değişik alanlarda farklı diferansiyasyonlar görülebilir. İyi diferansiye olgularda, tümör hücreleri arasında diskeratotik hücrelere ve keratin küreciklerine rastlanabilir. Kötü diferansiye tümörlerin ayırıcı tanısında immunhistokimyasal belirteçlerden yararlanılır. Bazı tümörlerde, bağ dokusundaki tepkinin oranına göre desmoplastik değişikliklere rastlanabilir.

Çene kemiklerinin primer karsinomları kökenini genellikle Malassez ya da Serres epitel artıklarından alırlar. Bu klasik bilginin dışında kalan tümörlerin mikroskopisinde ilginç nitelikler görülür;

-          Söz konusu tümör, önceden bulunan herhangi bir odontogen kisti döşeyen epitelden kaynaklanabilir; bu tür olgularda, kistin içyüzünü döşeyen skuamöz epitelde displastik ve anaplastik değişiklikler içeren tümör hücrelerinin yaptığı çeper invazyonu vardır.

-          Özellikle bazı dentigeröz kistlerde, kist çeperini döşeyen skuamöz epitel hücreleri arasında değişik oranlarda mukuslu hücrelere de rastlanmaktadır. Mukuslu hücrelerden kökenli primer tümörler mukoepidermoid karsinom yapısında olabilir.

-          Çok ender olmakla birlikte, herhangi bir kist olmaksızın gelişen tükürük bezi karsinomlarına (mukoepidermoid karsinom, adenoid kistik karsinom) rastlanabilmektedir.

Çene kemiklerinin primer karsinomlarında uygulanan tedavi yöntemleri oldukça radikaldir. Tedavi yöntemlerinin kombinasyonunda klinik evre (stage) önemlidir. Küçük tümörlere rezeksiyon, büyükçe tümörlerin cerrahi tedavisinde hemimandibulektomi veya hemimaksillektomi uygulanır. Lenf düğümü metastazı olan hastalarda, ayrıca servikal diseksiyon gerekir. Onkoterapi uygulaması yapılabilir. Prognoz kötüdür.

BERRAK HÜCRELİ ODONTOGEN KARSİNOM (Clear cell odontogenic carcinoma)

Önceden bulunan bir ameloblastomadan ya da Pindborg tümöründen kökenli olan, ancak özgün mikroskopik nitelikleriyle farklı bir tümör tipi olarak tanımlanan olgulardır.

Çok ender bir tümördür. Bildirilen az sayıdaki olguda hastaların çoğu orta yaşın üzerindeki kadınlardır. Altçenenin arka kesimlerinde oluşan tümörler kemikte ekspansiyona neden olur. Radyolojik incelemede, sınırları silik litik bir lezyon saptanır.

Mikroskopik incelemede, çevresindeki kemik dokusuna infiltrasyon gösteren bir tümör izlenir. Tümörü oluşturan epitel hücreleri, endokrin tümörlerdekine benzer biçimde küresel adacıklar ya da kalın kordonlar oluştururlar. Tümör adacıkları ve kordonları arasında ince bağ dokusu bölmeleri vardır. Tümör hücrelerinin sitoplazmaları geniş, poligonal ve genellikle berrak, çekirdekleri yuvarlakça ve hiperkromatiktir. Bazı hücrelerin sitoplazmasında soluk boyanan ince granüller seçilir. Benzer hücrelere Pindborg tümöründe de rastlanabilmektedir; bu nedenle, ayırıcı tanı oldukça önemlidir. Ayrıca, çene kemiklerine metastaz yapabilen endokrin sistem ve böbrek kanserleri araştırılmalıdır.

Tedavisi radikaldir; geniş rezeksiyonlar ve servikal diseksiyon uygulanır. Bölgesel lenf düğümü ve akciğer metastazlarına rastlanabilir. Prognoz konusundaki istatistiksel değerlendir-meler yetersizdir.

AMELOBLASTİK SARKOMA
(Ameloblastik fibrosarkoma)

Oldukça seyrek görülen malign bir karma tümördür; tümördeki epitelyal komponenti amelo-blastik hücreler, mezenkimal komponenti ise atipik fibroblastik hücreler oluşturur. Mezenkimal komponentin malign tümör nitelikleri içermesi nedeniyle Ameloblastik sarkom olarak tanımla-nırlar. Ameloblastik sarkomların çoğu daha başlangıçta sarkomdur; bir bölümü ise daha önceden bulunan ve birkaç kez residiv yapmış olan bir ameloblastik fibromanın mezenkimal komponen-tindeki malign değişmeye bağlıdır. Hızlı büyürler.

Olguların büyük bölümü altçenede ve azı dişleri kesiminde yerleşir.15-30 yaşlar arasında ve erkeklerde görece sıktır. Klinik bulguların başında ağrı ve N.alveolaris inferior etkilenmesi gelir. İyi huylu odontogen tümörlerde ağrı bulgusu yoktur; bu nedenle, ağrı bulgusu tümörün malign olduğu ya da malign tümör niteliği kazandığı yönünde önemli bir kanıttır. Hızlı büyüyen tümör kısa sürede yüz asimetrisi yapabilecek boyutlara ulaşır. Bazı olgularda, tümör çene kemiğini ve alveol kretlerini infiltre eder; dişler sallanır ve dökülür. Bu tür olgularda ağız boşluğuna doğru gelişen bir tümör kitlesi bulunur, kitlenin üzeri sıklıkla ülserleşir. Bazı olgularda olaya osteomyelit de katılarak tabloyu ağırlaştırır.

Radyolojik incelemelerde, sınırları yer yer belirsiz olan uniloküler litik bir lezyon saptanır. Daha önce ameloblastik fibroma tanısı konmuş multiloküler bir lezyonda malign değişme gösteren residiv olursa, ilk lezyon içersinde görülen trabekülasyonların ikinci lezyonda oluşmadığı izlenir. Ana lezyon çevresindeki kemik dokusu içersinde, tümörün çevreye invazyonunu gösteren küçük rezorpsiyonlar saptanır. Kemik infiltrasyonu daha çok alveol kreti yönündedir; dişler kısa sürede dökülür. Öte yandan altçene alt kenarı korteksinde incelme bulunabilir. Periost reaksiyonu yoktur.

Mikroskopik incelemede, mezenkimal hücrelerde ileri derecede pleomorfizm saptanır. Bu hücrelerin çekirdekleri genellikle oval-fusiformdur, kromatin yapısı değişkendir. Çekirdekler arasında önemli büyüklük farkları vardır; mitozlar ve tümör dev hücreleri sıktır. Ameloblastik (epitelyal) komponente ancak birkaç alanda rastlanır; genellikle ameloblastomalardaki görünümü anımsatan epitel adacıkları yaparlar. Yetersiz cerrahi nedeniyle residiv yapan ameloblastik sarkoma olgularında epitelyal komponent tümüyle silinmiş olabilir. Öte yandan, “çenelerin santral fibrosarkom"larından alınan seri blok ve kesitlerde kalıntı biçiminde odontogen epitel bulunursa, tümörün odontogen kökenli bir sarkom olduğu düşünülmelidir.

Prognozu çok kötüdür. Tedavide radikal cerrahi tedavi uygulanmalıdır, onkoterapi protokolü de eklenebilir. Yetersiz rezeksiyonlarda residivler kaçınılmazdır. Öncelikle akciğer metastazları oluşur, sistemik yayılma görülebilir. Bu özelliği ile çenenin santral fibrosarkomundan daha hızlı bir gidiş göstermekledir.

 

AMELOBLASTİK DENTİNO-SARKOMA

Literatürdeki en iyi örneği Tahsinoğlu tarafından verilen Ameloblastik dentino-sarkoma, 1970’li yılların en iyi oral patoloji kitaplarındaki sınıflandırmalarda yer alan bir tümördü. Son yıllarda, WHO ve AFIP tarafından yapılan değerlendirmelerde adı geçmemektedir.

Çok ender tümörler olduklarından sıklık, yaş ve cinsiyet açısından oranlar vermek güçtür. Bildirilen olguların hemen tümü altçenede görülmüştür. Klinik ve radyolojik bulgular amelo-blastik fibroma ve ameloblastik sarkomayı anımsatır; tek ek bulgu ayrıca yer yer radyopak alanların (kalsifikasyon) bulunmasıdır.

Tümörlerin ameloblastik fibroma ve ameloblastik sarkomadan ayrılabilmesindeki tek etmen, histolojik kesitlerde saptanan dentin/dentinoid madde varlığıdır. Ameloblastik dentino-sarkoma olgusunu benimsemeyen kuruluşlar, tümörde saptanan dentin/dentinoid varlığını görmezden gelmektedirler. Anımsamak için biraz geriye gidersek, ameloblastik dentino-fibromada ana yapı ameloblastik fibromadır; ek olarak, ameloblastik hücrelerle odontogen mezenkim arasında bazıları kanalcıklar içeren soluk eozinofil bir madde (dentin/dentinoid) bulunur. Ameloblastik dentino-sarkomada ise ana yapı ameloblastik sarkomadır; ameloblastik hücrelere komşu mezenkimal dokuda dentin/dentinoid izlenir.

Tedavi yöntemleri ve prognozu ameloblastik sarkoma gibidir.

ODONTOGEN KARSİNOSARKOM

Çok ender görülen malign bir karma tümördür. Aynı tümör içinde hem karsinom hem de sarkom komponentleri vardır; karsinom komponentini atipik ameloblastik hücreler, sarkom kompo-nentini ise atipik fibroblastik hücreler oluşturur.

Hızla gelişerek kısa sürede yumuşak dokulara ve ağız boşluğuna ulaşan ekspansif bir kitle oluşturur. Ağız boşluğundaki kitlenin üzerini örten mukoza genellikle ülserleşir. Radyolojik incelemede, sınırları belirsiz, multiloküler litik lezyon saptanır.

Mikroskopik incelemede, atipik fusiform hücrelerden oluşan infiltrasyon içinde atipik ameloblastik hücrelerin yaptığı düzensiz kümeler görülür. Bazı epitel kümelerindeki skuamöz metaplazi alanlarında displastik ve anaplastik değişikliklere rastlanır.

SEMENTOSARKOM (Sementoblastik sarkoma)

Çok ender bir tümördür. Klinik özellikleri ile öteki çene sarkomlarına benzer; hızlı gelişir. Radyolojik incelemede, kemikte yıkım yaparak yumuşak dokulara taşan, sınırları düzensiz ve içersinde radyopak alanlar bulunan litik bir lezyon saptanır. Periost reaksiyonu yoktur.

Mikroskopik incelemede, pleomorfizm gösteren mezenkimal doku (fusiform hücreli sarkom) içerisinde genellikle hücresiz, osteoid dokudan farklı bir madde (sementoid) bulunur. Atipik mezenkimal hücrelerin çoğu sementoid madde adacıklarının çevresine dizilirler; bu nitelikleri sementoblastları anımsatır. Bazıları kireçlenen sementoid madde içersinde normal sement dokusundakine benzer çizgiler (reversal line) bulunabilir.

Mikroskopik yapısıyla da osteosarkomu anımsatan bu tümörün ayırıcı tanısında, sementoid ve osteoid maddelerin ayrımı gerekir. Osteoid maddenin yaptığı ince trabeküller yerine, sementoid maddenin sementikelleri anımsatan kürecikler oluşturduğu izlenir. Bazı araştırmacılar, çene kemiklerinin osteosarkomlarında sementoid madde varlığını doğal bir gelişme sayarlar; bu nedenle, sementosarkoma nitelemesini benimsemezler.

Tedavisinde öteki çene sarkomlarına uygulanan radikal yöntemler seçilmelidir. Prognoz kötüdür, öncelikle akciğerlere metastaz yaparlar.