Dişlerin oluşum ve gelişim evrelerini içeren sürece “odontogenezis” adı verilir. Odontogenezis farklı evrelerde oluşan karmaşık bir süreçtir. Odontogen tümörlerin nitelikleri ile odontogenezis arasında büyük benzerlikler vardır. İntrauterin dönemin 6. haftasında başlayan odontogenezis, 20. yaşa dek sürer. Odontogenezis olgusunun başlamasıyla birlikte epitel ve mezenkim arasında karmaşık bir etkileşim mekanizması süreci tetiklenir. Embriyonal dönemde başlayan bu süreçte ortaya çıkan çeşitli hücre tipleri, birbirlerini etkileyerek geçtikleri aşamaların sonunda dişleri oluşturan sert dokuları üretirler. İşlevleri son bulan hücre grupları apoptozisle ortadan kalkar.
Odontogenezİs BİyolojİSİ
İnsan organizması epitelyal ve mezenkimal dokulardan oluşur. Epitelyal ve mezenkimal dokular arasındaki etkileşimler, embriyolojik dönemde başlar ve gelişim süresince etkin olur. Başlangıç-ta ilkel nitelik taşıyan mandibular ark (1.brankiyal ark) kökenli epitelyal ve nöral krista kökenli mezenkimal hücreler arasında başlayan etkileşim, genetik şifrelerin açılımı ile belirli yönlerde değişimlere neden olur (morfodiferensiyasyon). Morfodiferensiyasyon aşamasını organa-özgü hücre diferansiyasyonları izler (organogenezis).
Odontogenezisin evrelerini sıralamak gerekirse;
1. Dental lamina evresi
2. Diş tomurcuğu evresi (bud stage)
3. Mine organı evresi (cap stage ve bell stage)
4. Kök oluşumu evresi
5. Dişerin sürmesi evresi
1. Dental lamina evresi: ağız epiteli ektodermden kökenlidir. Gebeliğin 6. haftasında ağız epitelinin bazal hücrelerindeki tomurcuklanmalar altındaki ektomezenkimal doku içerisine doğru iki sıra hücreden oluşan bir uzantı meydana getirir; buna dental lamina adı verilir (Şekil 13.1). Dental laminanın programlanmış alanlarında başlayan epitel hücresi proliferas-yonları ilk 20 taslakta 2’şer adet “diş tomurcuğu” oluşturur. Her dental laminadaki 2 diş taslağından biri süt dişine, ötekisi ise sürekli dişe aittir. Geri kalan 12 dental laminada sürekli dişlerin gelişeceği tek taslak vardır. Her bir diş taslağı, kendisine özgü genetik programı izleyerek alveol kreti içerisindeki gelişimlerini tamamlar ve sürer.
2. Diş tomurcuğu evresi (bud stage): dental laminanın uç kesimindeki aktivasyon ile tomurcuk evresi (diş tomurcuğu; bud stage) başlar. Kısa süren bu evrenin sonunda diş tomurcuğunun distal ucunda bir çöküntü meydana gelir, mezenkimal hücrelerde aktivasyon izlenir, mine organı oluşmaya başlar.
3. Mine organı evresi (cap stage ve bell stage): diş tomurcuğunun distal ucunda meydana gelen çöküntü önceleri şapka (kep) izlenimi verir (cap stage). Kep biçimindeki diş taslağı çok kısa bir süre içinde gelişir ve çan biçimini alır (çan organı; bell stage); bu oluşuma Mine organı (enamel organ) adı da verilir. Mine organının belirmesiyle birlikte dental laminayı oluşturan epitel hücreleri dağılır (apoptozis), mine organı ile ağız epiteli arasındaki köprü ortadan kalkar (dental laminayı oluşturan epitel hücrelerinin kalıntılarına yaşam boyu rastlanabilir; bunlara Serres epitel artıkları adı verilir).
Mine organını oluşturan hücre grupları arasında belirgin farklılıklar ortaya çıkar. Çan biçimindeki oluşumun dıştaki konveks yüzeyini oluşturan hücre grubuna dış mine epiteli, içbükey yüzeyi oluşturan hücrelere ise iç mine epiteli adı verilir.
İntrauterin dönemin yaklaşık 8. haftasında, iç mine epitelini oluşturan hücreler yüksek silindirik bir görünüm kazanarak mineyi üretecek olan hücrelere (ameloblastlar) diferansiye olur. Çevresi dış ve iç mine epiteliyle kuşatılmış olan çan organının iç kesimlerini mine pulpası (stellate reticulum) adı verilen, glikoaminoglikanlardan zengin gevşek bir doku doldurur.
İç mine epiteli ile mine pulpası arasında genellikle 2 sıra kübik hücreden oluşan bir bölme vardır; bu bölmeye stratum intermedium adı verilir. Farklı işlevleri ve morfolojik özellikleri olan epitel hücrelerinden oluşan mine (çan) organının çevresi bazal membran niteliğinde bir kapsülle kuşatılmıştır.
Diş tomurcuğu evresinde başlayan ektomezenkimal hücre aktivasyonu ve proliferasyonu, iç mine epitelinin belirmesiyle ve indüksiyonuyla birlikte bazı değişimler gösterir; mezenkimal hücre yoğunlaşması daha da artar, odontogen mezenkim adı verilen dokuya diferansiyasyon görülür. İç mine epiteliyle yüz yüze bakan ve bazal membrana yapışık olan odontogen mezenkim hücreleri preodontoblastik hücrelere diferansiye olur. Preodontoblastik hücreler geliştikçe iç mine epitelindeki değişiklikler başlar (iç mine epitelini oluşturan hücre dizisi preameloblastik hücrelere dönüşür); sitoplazma yüksek silindirik bir görünüm alır, çekirdekler stratum intermedium yönüne doğru çekilir. Preameloblastik ve preodontoblastik hücreler arasında bazal membran niteliğinde bir sınır vardır. Preameloblastik hücreler hemen karşılarındaki preodontoblastik hücrelere indüksiyon yaparak yeni bir morfodiferansiyasyon olgusunu tetikler ve aralarındaki bazal membran boyunca tek sıra halinde dizilen odontoblastların oluşmasını sağlar. Odontoblastlara diferansiye olan hücreler büyük oranda tip 1 kollagenden oluşan predentin/dentinoid matriksinin üretimine başlar (dentin matriksi üretimi başlaması için herhangi bir indüksiyona gerek yoktur). Predentin/dentinoid üretimiyle birlikte, odontoblastlar ile preameloblastlar arasındaki bazal membranda çözülmeler görülür. Predentin/dentinoid madde, preameloblastları uyararak mine matriksi üreten olgun ameloblastlara dönüşmelerini tetikler (bu aşamada predentin/dentinoid, ameloblastlar ile odontoblastlar arasında yer alır).
Predentin/dentinoid ile ameloblastlar arasında mine matriksi oluşur. Predentin/dentinoid maddenin kalsifikasyonuyla dentin, mine matriksinin kalsifikasyonuyla mine ortaya çıkar. Mine üretiminin ve kalsifikasyonunun tamamlanmasıyla birlikte ameloblastların bir bölümü ortadan kalkar (apoptozis). Kalan ameloblastik hücreler ile dış mine epitelinin hücreleri, sürmekte olan dişin kuronunu kuşatan koruyucu bir kılıf oluştururlar. Mine ve dentin üretimi programlanmış sınırlar içersinde tamamlandıktan sonra, kök oluşumu için gerekli olan osteoblastik ve fibroblastik eylemler tetiklenir; iç ve dış mine epitelinin oluşturduğu Hertwig kök kını, sementoblastik hücreler, alveol kemiği ve periodonsiyum gelişmeye başlar. Hertwig kök kını boyunca dentin ve dentini kuşatan sement ile sementi kuşatan periodonsiyum ve alveol kemiği üretimi olur; bu eylem dişin sürmesi tamamlanana ve kök ucu kapanana dek sürer (4. ve 5. evre). İşlevini tamamlayan dental lamina ile Hertwig kök kınının dağılması ve epitel hücrelerinin ortadan kalkması aşamasında, bazı hücre gruplarının kontrol mekanizması dışında kaldıkları görülür. Alveol kreti ile periost arasındaki dental lamina kalıntılarına “Serres epitel artıkları”, periodonsiyumdaki Hertwig kök kını kalıntılarına ise “Malassez epitel artıkları” adı verilir. Serres epitel artıkları ve Malassez epitel artıkları, odontogen tümörlerin ve odontogen kistlerin patogenezinde önemli rol oynarlar.
Odontogenezis sürecinin tüm aşamalarında etkin olan epitel ve mezenkim etkileşimlerinde (indüksiyon) solubl büyüme faktörleri, bunlara duyarlı olan reseptörler, transkripsiyon faktörleri, ekstrasellüler matriks ve adezyon moleküllerinin önemli görevleri vardır. Son yıllardaki çalışmalar aşağıda sıralana protein yapısındaki uyarıcı moleküllerin ve yapısal gelişim (homeobox) genlerinin üzerine yoğunlaşmaktadır.
Tablo 1. Protein yapısındaki uyarıcı moleküller ve yapısal gelişim (homeobox) genleri/görevleri
Protein yapısındaki uyarıcı moleküller ve Yapısal gelişim (homeobox) genleri | Görev |
Transforming Büyüme Faktörleri (Transforming Growth Factors; FGF) - BMP (bone morphogenic protein; odontogeneziste BMP 2, 4, 7) -Activin -NGF (sinir büyüme faktörü) -IGF (insüline benzer büyüme faktörü) | Epitelden mezenkime yönelik indüksiyonlar (odontogen mezenkim ve odontoblast oluşumu); ameloblastik hücrelerin diferansiyasyonu |
Fibroblast büyüme faktörü (Fibroblast growth factor; Fgf) Fgf1-Fgf10 | Tüm odontogenezis evrelerindeki indüksiyonların organizasyonu |
TNF (tümör nekrozu faktörleri; Eda, Edar, Edaradd) | Diş tüberküllerinin düzenlenmesi |
Shh (Sonic hedgehog) | Dental lamina ve iç mine epiteli oluşumu; ameloblastik hücre diferansiyasyonunun düzenlenmesi |
Msx Msx 1 (odontogen mezenkim) Msx 2 (mine organı) | Nöral krista ve 1.Brankiyal ark kökenli hücrelerin göçü |
Dlx | Nöral krista ve 1.Brankiyal ark kökenli hücrelerin göçü |
Barx-1 (yalnızca azıdişlerinin gelişeceği odontogen mezenkimde) | Azıdişlerinin biçimini belirlemek |
Pax | Odontogen mezenkim transkripsiyonu |
Wnt | Dişlerin yerini belirlemek |
IL-7 (interlökin 7) | Ameloblast dizisinin polarizasyonu |
Runx2 (Cbfa1) | Odontogen mezenkimin gelişimi ile osteoblastik hücre diferansiyasyonunun ve kemik üretiminin düzenlenmesi |
Odontogen Tümörlerin Histogenezi
Odontogen tümörlerin histogenezinde temel kaynak epiteldir. Odontogen tümörlerin kaynağı olan epitel dokusu ya odontogen epiteldir ya da dişeti epitelidir. Odontogenezis epitelle başlar; odontogen tümörlerin de başlangıcında epitel vardır; odontogen epitel olmaksızın, odontogen tümör oluşamaz.
Odontogen epitel: Serres epitel artıkları ve Malassez epitel kalıntıları odontogen tümörlerin en önemli kaynağıdır. Bazı odontogen tümörler ise daha önceden oluşmuş bir odontogen kistin epitelinden çıkabilir.
Dişeti epiteli: Dişeti epiteli odontogen epitele dönüşebilme gücünü yaşam boyunca sürdürür. Yaşamın herhangi bir döneminde, dişeti epitelinden odontogen bir tümör başlayabilir.
Odontogen epitel, odontogenezis evrelerinde yaptığı indüksiyon işlevini tümörlerinde yapmayabilir; mezenkim indüksiyonu olmayan odontogen tümörlerde yalnızca epitel hücrelerin-den oluşan tümörler gelişir. Odontogen epitelden kökenli tümör hücreleri mezenkime indüksiyon yaparsa, şu olasılıklar vardır:
a) odontogen epitel ve odontogen mezenkim birlikte gelişir,
b) odontogen epitel indüksiyonu yaptıktan sonra odontogen mezenkim oluşur ve tek başına gelişir, odontogen epitel geri planda kalır.
Tablo 13.2. Odontogenezisin çeşitli dönemlerindeki odontogen elemanlara göre Odontogen tümörler(Tahsinoğlu, 1975)
Dönem | Dokular | Tümör | ||||
I. dönem | Epitel | Ameloblastoma | ||||
II. dönem | Epitel | Mezenkim | Ameloblastik fibroma | |||
III. dönem | Epitel | Mezenkim | Dentin | Ameloblastik dentino-fibroma | ||
IV. dönem | Epitel | Mezenkim | Dentin | Mine | Ameloblastik odonto-fibroma Odontoma | |
V. dönem | Mezenkim | Dentin | Mine | Sement | Odontogen fibroma, Dentinoma (?), Enameloma (?), Sementoma |
Kurallar:
1. Odontogen epitel olmaksızın odontogen mezenkim oluşamaz.
2. Odontogen mezenkimden odontoblast diferansiyasyonu için epitel indüksiyonu gereklidir.
3. Odontoblastların dentin üretmesi için indüksiyon gereği yoktur, dentin üretimi kendiliğinden başlar.
4. Dentin olmaksızın ameloblastlar mine üretemez.
5. Sement üretilmesi için indüksiyona gerek yoktur.
Organizmanın herhangi bir yerindeki herhangi bir tümörde olduğu gibi, odontogen tümörler de kökenini aldıkları hücreleri ve dokuları taklit ederler. Odontogen tümörlerin epitelyal ögelerini oluşturan hücreler ameloblastları, mezenkimal komponentleri içeren odontogen tümörlerdeki hücreler ise odontogen mezenkimi anımsatır.
Odontogen Tümörlerİn Sınıflandırılması
Diş için özgün sayılan hücreleri (ameloblast, odontoblast, sementoblast) ve onların ürünlerini (dentin, mine, sement) içeren neoplazmlara Odontogen tümör denir.
Odontogen tümörler farklı araştırmacılar tarafından değişik biçimlerde sınıflandırılır; geneline bakıldığında bu sınıflandırmalar arasında çok büyük bir fark görülmez. Odontogen tümörlerin sınıflandırılmasında en farklı olanı Tahsinoğlu tarafından önerilen ve indüksiyon ilkelerinin ön planda tutan sınıflandırmadır.
Tahsinoğlu, indüksiyon ilkelerinin odontogen tümörlerde de geçerli olduğunu savunarak önerdiği sınıflandırmasında, 2 ana grup vardır:
1. İndüksiyonsuz odontogen tümörler, 2. İndüksiyonlu odontogen tümörler.
Tahsinoğlu Sınıflandırması (parantez içinde verilenler malign tümörlerdir)
1. İndüksiyonsuz tümörler
1.1. Epitelyal tümörler
1.1.1. Dentelioblastoma
1.1.2. Ameloblastoma (Malign ameloblastoma)
1.1.3. Adenomatoid odontogen tümör
1.1.4. Pindborg tümörü
1.1.5. Gölge hücreli odontogen tümör
1.1.6. Skuamöz odontogen tümör
1.1.7. Ektopik: Kraniofaringioma
1.2. Kollizyon tümörleri
1.2.1. Ameloblastik nörinoma
1.2.2. Ameloblastik angioma
1.2.3. Ameloblastik granüllü hücreli myoblastoma
2. İndüksiyonlu tümörler
2.1. Hamartomatöz kompozisyon tümörleri
2.1.1. Compound odontoma
2.1.2. Complex odontoma
2.2. Gerçek kompozisyon tümörleri
2.2.1. Dentelioblastik fibroma (Dentelioblastik sarkoma) ve Ameloblastik fibroma (Ameloblastik sarkoma ve Odontogen karsino-sarkoma)
2.2.2. Ameloblastik dentino-fibroma (Ameloblastik dentino-sarkoma)
2.2.3. Ameloblastik odonto-fibroma (Ameloblastik odonto-sarkoma)
2.2.4. Odontogen karsino-sarkom
3. Odontogen fibroma/miksoma (Odontogen fibrosarkoma)
4. Sement tümörleri
4.1. Periapikal semental displazi
4.2. Benign sementoblastoma (Sementoblastik sarkoma)
4.3. Sementleşen fibroma
4.4. Dev sementoma
Tahsinoğlu sınıflandırılmasının odontogenezis ilkelerini izlemesi, odontogen tümörlerin anlaşılmasını ve öğrenilmesini kolaylaştırmaktadır. Ancak, uluslararası Oral Patoloji platformunda WHO sınıflandırmasının kullanılması yeğlenir. Aslında, dikkatlice değerlendirildiğinde WHO sınıflandırmasının da odontogenezis ilkelerini izlediği, fakat tümör gruplarının adlandırılmasında deskriptif yöntemi seçtiği görülür. Tahsinoğlu sınıflandırmasının düzenlendiği yıllardan (1975) sonra tanımlanan odontogen tümörlerin indüksiyon ilkelerine göre uygun ana başlıkların altına alınabilmesi oldukça kolaydır. WHO’nun sınıflandırmasındaki bazı zorlamalara ve yüzeyselliğe karşın, konuyla ilgili bilgileri uluslararası eğilimlere kısmen uyarak aktaracağız.
WHO Sınıflandırması
Benign odontogen tümörler
Saf odontogen epitelyal tümörler (odontogen mezenkim içermeyenler)
- ameloblastoma
- skuamöz odontogen tümör
- kireçlenen epitelyal odontogen tümör
Odontogen epitel ve odontogen mezenkim içeren odontogen tümörler
- ameloblastik fibroma
- ameloblastik fibro-odontoma
- odontoameloblastoma
- adenomatoid odontogen tümör
- kireçlenen odontogen kist/odontogen gölge hücreli tümör
- odontoma
Odontogen mezenkim üstünlüğü olan tümörler
- odontogen fibroma
- odontogen miksoma/miksofibroma
- benign sementoblastoma
Malign odontogen tümörler
Odontogen karsinomlar
- malign ameloblastoma
- primer intraosseöz (santral) karsinom
- berrak hücreli odontogen karsinom
- odontogen epitel içeren tümörlerde karsinomatöz değişim gösterenler
- odontogen kist kökenli karsinomlar
Odontogen sarkomlar
- ameloblastik fibrosarkom
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder