Ağız boşluğundaki herhangi bir infeksiyonun ya da infeksiyon etkeninin fokal infeksiyon kaynağı olarak organizmanın herhangi bir bölgesini etkileyebilmesi olasılığının yarattığı korku nedeniyle, bir dönem, sağlam dişlerin bile çekilmesi gibi radikal uygulamalara gidilmiştir.
Yapılan araştırmalar, ağız boşluğundan kökenli canlı etkenlerin –bakteriyemi ya da sepsis yoluyla- organizmanın başka yerlerinde yeni infeksiyonlara neden olabilmesi için bir takım risk faktörlerinin gerekliliğini ortaya çıkarmıştır.
Bağışıklık sistemi bozuklukları (nötropeni, pansitopeni, lösemi, lenfoma, AIDS, diabetes mellitus, vb), kemoterapiler (kanser kemoterapisi, kortikosteroid kullanımı, vb), oral travmalar (diş çekimi, diş temizliği, vb) başlıca risk faktörleridir.
Ağız boşluğundan kan dolaşıma giren canlı etkenlerin başlıca 2 kaynağı vardır; (1) Ağız florası, (2) Ağız boşluğunun infeksiyon hastalıkları.
(1) Ağız florasından kökenli bakteriyemiler: Ağız florasını oluşturan canlı etkenlerin kan dolaşımına ulaşmasını önleyen çeşitli engeller vardır. Bu engellerin başlıcaları şunlardır:
Fiziksel engeller: ağız mukozasını döşeyen çok katlı yassı epitel,
Kimyasal bariyerler: epitelyal antimikrobiyal peptidler (defensin),
Hücresel engeller: fagositler (nötrofil polimorflar ve makrofajlar).
Sağlıklı bir ağızda, tüm koruyucu faktörler uyum içerisinde çalışır. Bakteriyemi söz konusu değildir ya da önemsiz düzeylerdedir. Ağız hijyeni kötü olan hastaların diş plaklarında ve dişeti ceplerinde yoğun bir anaerop bakteri kolonileşmesi vardır; koruyucu engellerin zarar görmesini izleyen birkaç dakika içinde canlı etkenler kan dolaşımına girer.
Fiziksel engellerin aşılması ağız mukozasına yönelik travmatik etkilerin ya da mukoza bütünlüğünü bozan hastalıkların varlığında görülür. Bütünlüğü zedelenen çok katlı yassı epitel, canlı etkenlerin kan dolaşımına ulaşmasını engelleyemez, epitelyal antimikrobiyal peptidler etkinliğini yitirir. Ağız boşluğu içerisinde yapılan travmatik girişimler sonrasında alınan kan örneği kültürlerinin değerlendirildiği araştırmalarda, uygulanan travmatik yönteme göre değişen oranlarda bakteriyemi geliştiği gösterilmiştir. Özellikle lökositlerin fagositoz yetisini bozan risk faktörleri (AIDS, diabetes mellitus, nötropeni, immunosupresyon, vb) eklenirse, sepsisler bile ortaya çıkabilmektedir.
Tablo 1. Ağız kökenli bakteriyemilerde etyoloji
Travmatik işlem | Bakteriyemi oranı (%) |
Diş çekimi | 100 |
Diş temizliği | 70 |
Gömük azı operasyonu | 55 |
Endodontik tedavi | 20 |
Diş fırçalama | 20 |
(2) Ağız boşluğunun infeksiyon hastalıkları: Ağız boşluğundan kökenli infeksiyonların büyük bölümü periodonsiyumdan kaynaklanır. Dişetlerini, periodontal lifleri, sement ve kemik dokularını etkileyen infeksiyonlarda, çoğunluğunu Gram(-) çomakların oluşturduğu canlı etkenler bir yandan yerel yangı ve destrüksiyona yol açarken, diğer yandan da sistemik komplikasyonlara neden olurlar. Canlı etkenlerin neden olduğu yangısal tepki dişetinden başlar, periodontal liflerin ve kemiğin yıkımı dişeti cebinin derinleşmesiyle sonlanır. Porphyromonas gingivalis, Streptococcus sanguis, Bacteroides forsythus ve Actinobacillus actinomycetemcomitans, periodontal hastalıkların oluşmasında birincil etyolojik faktör olan plaklarda saptanan bakterilerin en önemlileridir.
Bir görüşe göre, periodontitis ile kardiyovasküler hastalıkların "ortak risk faktörleri" vardır (sigara, stres, erkek cinsiyet, yaş, etnik köken). Bu nedenle, periodontitisli hastalarda kardiyovasküler hastalık riskinin yüksek olduğu varsayılır. Ayrıca, dişeti cebinin doğal florasında bulunan Gram(-) bakteriler ve bunlardan kökenli liposakkaridler, aterom plaklarının oluşmasını kolaylaştırırlar; özellikle Porphyromonas gingivalis ve Streptococcus sanguis'in trombus oluşumundaki rolleri çok önemlidir. Periodontitisli gebelerde IL-1, TNF-a, prostoglandinler ve g-interferon gibi maddelerin düzeylerindeki yükselmenin erken doğumlara ve düşüklere neden olabildiği gözlemlenmiştir.
Periapikal bir abseden ya da akut bir osteomyelitten kökenli pyemi sonrasında "pyemik abseler" gelişebilir, sepsis görülebilir. Ağız boşluğundaki herhangi bir infeksiyon hastalığı organizmanın farklı bölgelerine –aynı malign tümörlerde olduğu gibi- 2 yol izleyerek ulaşır: kan yolu ve lenf yolu. Bu yollarla yayılan canlı etkenler, toksinleri ya da antijenleri yapısal özelliklerine göre 3 farklı lezyona neden olur:
a- Metastatik infeksiyonlar: ağız boşluğundaki bir fokal infeksiyon odağından kökenli canlı etkenler başka organlarda infeksiyonlara neden olabilirler. Sağlıklı kişilerdeki bakteriyemilerin çoğu subklinik gidiş gösterir, komplikasyon oluşmaz. Risk faktörleri bulunan hastalarda ise kısa süreli bakteriyemiler sırasında bile kalp, beyin, akciğer ve kemik infeksiyonları ortaya çıkabilir. Sepsislerde ve pyemilerde bu tür komplikas-yonların oranı çok yüksektir. Kalp kapaklarında defektler bulunan kişilerde bakteriyel endokarditler, kafa travması geçiren kişilerde post-travmatik abseler, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olanlarda akciğer infeksiyonları, eklem protezleri çevresinde osteomyelit oluşması başlıca örneklerdir. Periapikal bir abse ya da akut bir osteomyelit olgusunda sinus cavernosus trombozu gelişebilir.
b- Bakteri toksinleri: canlı etkenlerden kökenli ekzotoksinlerin ve endotoksinlerin dolaşıma girmesiyle sistemik lezyonlar ve septik şok tablosu oluşur. Dişeti ceplerindeki Gram(-) çomakların membranlarından kökenli endotoksinler önemlidir.
c- İmmun kompleks lezyonları: canlı etkenin antijenik yapısını algılayan bağışıklık sistemi, bu antijenlere karşı antikor üretir. Antijen ve antikorlar birleşerek immun kompleksleri oluşturur. İmmun kompleksler, kompleman sistemini de aktive ederek, akut ve kronik yangılara neden olur (oral-perioral streptokok infeksiyonları sırasında ortaya çıkan immun kompleks glomerülonefritleri gibi).
DIABETES MELLITUS
İnsülin metabolizması bozukluklarıyla ortaya çıkan diabetes mellitusta dolaşım sistemi, böbrekler, periferik sinir sistemi ve gözler etkilenir. Diabet, periodontal hastalıkların önemli nedenlerinden biridir; ağız hijyeni bozuk olan hastalarda periodontal hastalıkların sıklığı ve gücü artar.
Bir görüşe göre, Gram(-) bakterilerin neden olduğu periodontal infeksiyonların varlığı diabeti ağırlaştırır; bunun nedeni, periodontal infeksiyonlar sırasında ortaya çıkan bakteri toksinlerinin ve yangı medyatörlerinin pankreastaki doku yıkımını arttırmasıdır. Bu tür olgularda periodontal hastalığın kontrolü diabetin ilerlemesini önler.
Diabetli hastalarda görülen periapikal infeksiyonların kemiği etkileyerek osteomyelite dönüşmesi olasılığı yüksektir. Osteomyelit komplikasyonları diabetlilerde daha hızlı gelişir.
KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
Tromboz: canlı etkenlerin kendisi ile canlı etkenlere karşı organizma tarafından üretilmiş antikorlar kardiyovasküler hastalıkların ortaya çıkmasında önemli rol oynarlar. Özellikle, trombosit kümeleşmesi ile trombus oluşması, antijen-antikor kompleksleri (immun kompleksler) ve kompleman sisteminin aktivasyonu kalp ve damar sistemini önemli derecede etkilemektedir; örneğin, Streptococcus sanguis injekte edilen tavşanlarda akut koroner trombozu gelişmiştir. Öte yandan, periodontitisli hastalarda CRP (C-reactive protein) düzeyleri yüksek olabilmektedir. Karaciğer tarafından üretilen CRP, nitrik oksid yapısında serbest radikallerin oluşmasına yol açabilmekte, endotel zararlarını arttırarak myokard infarktına ve serebrovasküler patolojilere (stroke) neden olabilmektedir.
Periodontal hastalıkların dolaylı etkisi de gözardı edilmemelidir. Periodontitisli hastaların çoğunda erken diş kayıplarına bağlı olarak beslenme bozuklukları saptanır; dişlerini yitiren hastalar lifli besinler yerine yumuşak besinleri yeğlerler. Bu tür besinlerin kan kolesterol düzeyini yükselttiği ve aterosklerotik damar hastalıklarına yol açtığı bilinmektedir. Periapikal bir abse ya da akut bir osteomyelit olgusunda sinus cavernosus trombozu gelişebilir.
İnfektif (bakteriyel) endokardit: ağıziçi travmatik girişimlerin büyük bir bölümünde bakteriyemi görülür. Dolaşıma giren canlı etkenler, deforme kalp kapaklarına yapışarak koloniler yapar, kolay parçalanan trombusların (verrülerin) oluşumuna yol açar. Bakteri zenginliği nedeniyle yumuşak olan verrülerden kopan küçük emboluslar sistemik dolaşıma girer, septik tromboembolizme ve metastatik infeksiyonlara neden olur. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, grup B (a-hemolitik) streptokoklar bu tür olgularda en sık saptanan canlı etkenlerdir. Kalp kapağı protezi olan hastalarda, Gram(-) çomaklar ile Candida türleri de bulunabilir. Romatizmal kalp hastalığı, konjenital kalp hastalıkları, mitral kapak prolapsusu ve dejeneratif kalp hastalıkları (kalsifik aort stenozu, Marfan sendromu, sifilis) kapak deformasyonlarına ve infektif endokarditlerin oluşumuna uygun ortamı hazırlayan kalp hastalıklarının başlıcalarıdır. Kalp kapaklarında defekt bulunan her hastada bakteriyemi ile birlikte endokardit ortaya çıkması küçük bir olasılıktır; ancak, hastada immunosupresyon, diabet, nötropeni, alkol kullanımı söz konusu ise endokardit riski de artar.
AKCİĞER HASTALIKLARI
Bakteriyel pnömoni
Pnömoni, canlı etkenlerin akciğer parenkiminde oluşturduğu infeksiyon hastalığıdır. Ağız boşluğunun doğal florasındaki canlı etkenler (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium türleri ve Porphyromonas gingivalis) akciğer parenkimine ulaşarak pnömoniye neden olabilirler. Canlı etkenlerin bir bölümü hastane (nosocomial) infeksiyonlara yol açarlar; bu tür hastalarda genellikle immunosupresyon, yıkıcı hastalıklar, intübasyon, sigara kullanımı, güçlü antibiyotik tedavisi, uzun süreli yatalak kalma, büyük cerrahi girişimler, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus gibi kolaylaştırıcı faktörler saptanır.
İnfeksiyonun patofizyolojisine göre farklı etkenlerin rolü saptanır. Pnömoniler, etyopatolojik özelliklerine göre 4 tipte incelenirler: aspirasyon pnömonisi, damlacık infeksiyonuna bağlı pnömoniler, komşuluk yoluyla gelen infeksiyonlar, hematojen kökenli infeksiyonlar. Dişhekim-liği açısından en önemli olan tipi aspirasyon pnömonisidir.
Aspirasyon pnömonisi: en sık görülen bakteriyel pnömoni tipidir. Dişhekimliği açısından oldukça önemlidir. Ağız boşluğunda, maksiller sinüslerde ve farinkste bulunan canlı etkenlerin akciğer parenkimine ulaşması ve kolonizasyonu ile ortaya çıkar. Aspirasyon pnömonilerinde saptanan risk faktörlerinin başlıcaları şunlardır;
Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia ve Haemophilus influenza önce farinkste yerleşen, ağız hijyeni kötü olanlarda diş plaklarında tutunabilen ve uygun koşulları bulduğunda akciğer parenkimini infekte edebilen başlıca etkenlerdir. Bu gruptaki canlı etkenlerin özellikle diabetiklerde, alkoliklerde ve çoğu nörolojik nedenlerde öksürük refleksinin bozulduğu hastalarda pnömonilere yol açtığı izlenir.
Tablo 2. Aspirasyon pnömonilerinde etyoloji ve risk faktörleri
Canlı etkenlerin kökeni Anaerobik oral flora Diş plakları İnfekte partiküller (gangrenli diş) Endodontik tedavi Diş çekimi Amnion sıvısı Mide içeriği Kimyasal maddeler (Mendelson sendromu) Risk faktörleri 1. Bilinç bozuklukları Alkolizm Narkotik maddeler Epileptiform nöbetler Felç Kafa travması Genel anestezi | 2. Özofagus hastalıkları Disfaji Özofagus-darlık ve divertikül Özofagus tümörleri Trakeoözofageal fistül Gastroözofageal reflü 3. Nörolojik bozukluklar Multiple sclerosis Demans Parkinson hastalığı Myasthenia gravis Psödobulbar palsi 4. Mekanik etkenler Nasogastrik tüp Endotrakeal intubasyon Tracheostomy Gastrointestinal endoskopi Bronkoskopi |
Aspirasyon pnömonilerinin bir bölümünün kökeninde, pulpası açık gangrenli dişlerden kopan mikroskopik parçacıkların solunum yollarına kaçması yatar; genellikle anaerop bakterilerle infekte parçacıklar kendiliğinden, endodontik tedavi ya da çekim sırasında koparak solunum yollarına kaçabilmektedir. Böyle pnömonilerde, bronkojen abseler ve gangrenleşmeler görülebilir.
GEBELİK
Gebelik ve doğum kontrol hapları ağız sağlığını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Özellikle dişetlerinde önemli bulgularla karşılaşılır. Gebelik gingivitisi (gingivitis gravidarum) ve dişetlerinde gelişen gebelik tümörü (granuloma gravidarum) hormonal değişimleri izleyen önemli bulgulardır. Gebelerdeki dişeti sorunları genellikle interdental papilladan başlar.
Gebelik sırasında ortaya çıkan oral infeksiyonlar, bebeklerin doğum kilosunun düşük olmasına ve düşüklere neden olabilmektedir. Bu tür infeksiyonların incelenmesinde Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans ve Treponema denticola gibi bakterilerin etkisi saptanır. Küçük yaşlardaki gebelikler, sosyo-ekonomik durum, alkol ve sigara kullanımı, diabet, genital ve üriner sistem infeksiyonları, hipertansiyon, vb risk faktörleri de eklendiğinde oral infeksiyonların daha da etkin olduğu izlenir. Bu tablonun oluşumunda, özellikle gebeliğin son 3 ayında dental plakların sayısı ve anaerobik Gram(-) bakteri kolonizasyonunun artışı, bakterilerin ve toksinlerinin plasentayı aşarak amnion sıvısına ulaşmaları rol oynar.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder