8 Ocak 2011 Cumartesi

SİSTEMİK HASTALIKLAR-Sistemik hastalıklarda ağız boşluğu bulguları

ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARI

Endokrin sistemin işlevleri tüm organizmayı ilgilendirir; büyüme ve gelişme, metabolizma, tüm sistemler arasındaki iletişim, cinsel fonksiyonlar ile mental ve duygusal yaşam bu sistemin kontrolü ve etkisi altında düzenlenir. Endokrin sistemin ürünleri olan hormonların bir bölümü tüm organizmayı etkilerken bazı hormonlar hedef organlara yöneliktir.
Endokrin sistem hastalıklarının büyük bölümünde hormon salgılanmasındaki düzensizlikler ön plana çıkar. Üretilen hormon düzeyindeki artış salgı bezinin tümörlerine, aşırı uyarılmasına ya da yetersiz inhibisyonuna bağlıdır. Hormon düzeyindeki azalmalarda ise, parenkim yıkımlarının, salgı bezinin yetersiz uyarılmasının ya da aşırı inhibisyonunun sonucudur.

 MULTİPL ENDOKRİN NEOPLAZMLAR SENDROMU
(Multipl endocrine neoplasia syndromes; MEN)

Çok sayıda endokrin tümörlerle bunların sistemik etkilerini içeren sendromlar grubudur. Endokrin sistem tümörlerinin bir bölümü ağız boşluğunu da etkilemektedir. Aşağıdaki tablolarda bu sendromlarda sıkça görülen endokrin tümörler ve sıklık oranlarıyla ilgili özet bilgiler verilmektedir.
                   Tablo 4.1. Multipl Endokrin Neoplazm (MEN) sendromları
MEN 1 (Wermer sendromu)
%
Paratiroid tümörleri (hiperparatiroidizm)
90
Pankreas adacık tümörü
60
Hipofiz tümörleri
60
MEN 2 (Sipple sendromu)
%
Tiroid karsinomu (medüller tip)
100
Feokromositom
50
Paratiroid tümörleri (hiperparatiroidizm)
10
MEN 3 (William sendromu)
%
Tiroid karsinomu (medüller tip)
100
Feokromositom
50

HİPOFİZ HASTALIKLARI

Hiperpituitarizm
Adenohipofize özgü hormonların aşırı salgılanmasıdır. Etyolojisindeki en önemli faktör hipofiz ön lob adenomlarıdır. Büyüyen tümör, bitişiğindeki doğal hipofiz dokusunu sıkıştırarak basınç atrofisine, optic chiasma'yı etkileyerek görme bozukluklarına neden olur. Basınç atrofisinin güçlü olduğu olgularda, bir süre sonra hipopituitarizm tablosu gelişebilir. Tümör kitlesindeki hızlı gelişme, kafa içi basıncını arttırabilir (intrakraniyal hipertansiyon).
Hipofiz adenomlarındaki sistemik etkiler, tümörü oluşturan dominant hücre tipine bağlıdır.

Tablo 4.2. Hipofiz adenomlarında artan hormonlar ve sistemik etkileri
Adenom tipi
Salgılanan hormonlar
Sonuç

Eozinofil adenom
Growth hormon
Prolactin
Akromegali, Gigantizm
Kadınlarda: infertilite, amenore, obesite, galaktore
Erkeklerde: impotans, obesite, galaktore

Bazofil adenom
ACTH
TSH
Gonadotrop hormonlar
Cushing
Hipertiroidizm
Kitle etkisi, kadınlarda ovaryum yetmezliği bulguları
Kromofob adenom
-
-

Büyüme hormonunun (growth hormone; GH) hipersekresyonu saptanan hiperpituitarizm olgularında 2 önemli sonuç ile karşılaşılır: Gigantizm ve Akromegali.

Gigantizm (giantism): GH somatik yapının gelişmesinde etkindir. Uzun kemiklerdeki epifiz kıkırdağının kapanmasından önceki dönemlerde beliren GH hipersekresyonu, özellikle uzun kemiklerde aşırı gelişmeye yol açar; kollar, bacaklar ve boy uzar. Yüz yumuşak dokuları kabalaşır. Altçene makrognatisi ve tüm dişlerde makrodonti bulguları vardır. Prolactin hipersekresyonuna bağlı olarak puberte gecikir, genital organlar gelişemez.

Akromegali (acromegalia):  uzun kemiklerdeki epifiz kıkırdağının kapanmasından sonraki dönemlere beliren GH hipersekresyonu, akral kemiklerin büyümesine neden olur; ellerde büyüme, kaş çıkıntıların-da belirginleşme, fıçı biçiminde toraks, ses kalınlaşması, dejeneratif artrit, kardiyomegali, kadınlarda siklus düzensizlikleri başlıca bulgulardır. Yumuşak dokulardaki artış nedeniyle yüzde kaba bir görünüm vardır; dudaklar kalındır. Altçene prognatisi ve makroglossi nedeniyle dişler arasında geniş diastemalar oluşur.

Hipopituitarizm
Doğumsal hipopituitarizm olgularının bir bölümünün nedeni bilinmemektedir,  bazıları genetik hastalıklara bağlıdır. Cücelik, adenohipofizin doğumsal hipofonksiyonlarında saptanan en önemli bulgudur: Kallmann sendromunda, lütein hormon (LH) ve folikül stimülan hormon (FSH) üretimi yetersizdir; hastalarda puberte sorunlarının yanısıra yarık dudak-damak, renk körlüğü ve koku alma bozuklukları vardır.

SÜRRENAL HASTALIKLARI

Sürrenaller (glandulae suprarenalis; adrenal gland) farklı hormonları üreten iki katmandan oluşur. Dışta bulunan ve korteks olarak nitelendirilen katmanda glukokortikoidler (kortizol), mineralokortikoidler(aldosteron) ve androjenler (testosteron) gibi steroid (kolesterol kökenli) hormonlar üretilir. Sürrenal korteks hormonlarının tümü hipofizden salgılanan adrenokortikotrop hormonun (ACTH) uyarısıyla salgılanır. İçte kalan ve çevresi korteksle kuşatılmış olan medulladan katekolaminler (adrenalin, noradrenalin) salgılanır.

Cushing sendromu
Dolaşımdaki glukokortikoidlerin (özellikle kortizol) düzeyindeki yükselmenin sonucudur.

Tablo 4.3. Cushing sendromuna neden olan başlıca faktörler ve bulgular
Patoloji
Bulgular
Sürrenal korteks tümörleri
Glukokortikoid düzeyi yüksek, ACTH düşük
Hipofiz bazofil adenomu
ACTH ve Glukokortikoid düzeyi yüksek
Akciğer tümörleri (Ektopik ACTH salgılanması)
ACTH ve Glukokortikoid düzeyi yüksek
Yatrojen (Kortikosteroid tedavisi: transplantasyon, romatoid artrit ve kanser tedavisi)
Glukokortikoid düzeyi yüksek, ACTH düşük

Obesite en belirgin bulgulardandır; yüz yağlanması "aydede yüzü (moon face)" görünümüne yol açar. Hipertansiyon, aşırı kıllanma, menstrüasyon bozuklukları, kas güçsüzlüğü, diabetes mellitus, yüz derisinde kıllanma ile akne oluşumu, psikiyatrik bozukluklar saptanır. Yara iyileşmesi bozulur. İnfeksiyon hastalıklarına karşı direnç azalır. Kemik yıkımındaki artış ve yapımındaki düzensizlik osteoporozla sonuçlanır, interdental septumlardaki lamina dura yoğunluğunda azalma saptanır. Çene kemiklerinde patolojik kırıklar görülebilir. Kırıkların ve diş çekim yerlerinin iyileşmesinde gecikme vardır.

Addison hastalığı
Sürrenal korteksinin yıkımı sonrasında beliren kronik bir hastalıktır. Glukokortikoid düzeyleri düşüktür. En önemli nedeni, sürrenal korteks hücrelerine karşı oluşmuş otoantikorlardır; bu özellikleriyle organa-özgü otoimmun hastalıklar arasında yer alır. Otoimmun kökenli Addison hastalığı 2 tipe ayrılır:
Tip 1: Addison hastalığı, Hipoparatiroidizm, Hipotiroidizm, Kronik candidiasis,
Tip 2 (Schmidt sendromu): Addison hastalığı, Otoimmun tiroidit, Otoimmun diabetes mellitus.
Olguların ¼'ü infeksiyon hastalıklarının (tüberküloz, mantar), kanser metastazlarının ve hemokromatoza bağlı doku yıkımlarının sonucudur.
Addison hastalığının önemli bulgularından ve ilk belirtilerinden biri olan derideki melanin hiperpigmentasyonu, yanak ve dişeti mukozasında da oldukça belirgindir. Melanin üretimindeki artış, dolaşımdaki Melanosit stimülan hormon (MSH) düzeyinin yükselmesine bağlıdır. Sürrenal korteks hipofonksiyonu nedeniyle kandaki kortizol düzeyi düşer. Hipofiz, ACTH üretimini arttırarak kortizol üretimini uyarmaya çalışır. ACTH üretimiyle birlikte MSH üretimi de arttığından, melanositler uyarılır. Sürrenallerin normal olduğu, ancak hipofiz zararları nedeniyle ACTH üretiminin yetersiz olduğu hastalarda melanin pigmentasyonu yoktur.
Ağız mukozasında Candida albicans infeksiyonları görülebilir. Bu tabloya, kusma ve diyarelere bağlı kilo kaybı, güçsüzlük, hipotansiyon, kadınlarda saç dökülmesi gibi bulgular da eklenebilir.

PANKREAS HASTALIKLARI

Diabetes mellitus
Pankreasın endokrin komponentine özgü patolojilerin başında gelir. Karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasıyla ilgili bozukluklar saptanır. Kandaki insülin düzeyinin düşük olmasına bağlı hiperglisemi ve glikozüri, ateroskleroz, mikroangiopatiler, nefropatiler ve nöropati bulgu-larıyla karakterize bir tablodur.
Geniş açılı sınıflandırmalarda 4 tip diabetes mellitus tanımlanır. Tip I'de insülin eksikliği vardır; idiopatik ya da otoimmun mekanizmayla oluşur. Tip II diabette insülin resistansı ya da yetersiz üretimi etkindir. Tip III olguları, kistik fibrozis gibi pankreasta yıkım yapan hastalıkların komplikasyonudur. Tip IV diabetes mellitus gebelikle birlikte ortaya çıkar (gestational diabetes).
Kan şeker düzeylerinin kontrolü yetersiz olan hastalarda gingivitis, yapışık dişetinde hiperplazi, dişetlerinde spontan kanamalar, diş çürüklerinde artış, ağız yaralarının geç iyileşmesi, diabetik sialadenozise bağlı xerostomia ve mantar infeksiyonları (candidiasis, mucormycosis) ağız boşluğunda görülebilen başlıca patolojilerdir.
Diabetik sialadenozis, parotislerde görülen diffuz ve ağrısız büyümeleri tanımlar. Büyümelerine karşın salgı işlevleri azalır (ağız kuruluğu; xerostomia). Azalan tükürük salgısı içerisindeki şeker yoğunluğu ve nötrofil polimorflardaki aksaklıklar özellikle çıkarcı infeksiyonlar için iyi bir ortam oluşturur. Çoğu kez dil sırtında atrofik candidiasis gelişir. Ketoasidozlu hastalarda mucormycosis infeksiyonu gelişebilir; genellikle üstçenede ortaya çıkan infeksiyon kraniyofasiyal yayılma gösterir, prognozu kötüdür (ayrıca bkz Stomatitler; Diabetik stomatitler). Benign migratory glossitis, diabet hastalarında görece sık rastlanan stomatitlerden biridir.

Kistik fibrozis (mucoviscidiosis)
Otosomal resessif geçiş gösteren, sık görülen kalıtsal bir hastalıktır. Ekzokrin salgı bezlerinin tümünü etkiler. Özellikle pankreasın ekzokrin komponentindeki etkilenmelere bağlı komplikasyonları nedeniyle önem kazanır. Genellikle, çocukluk yaşlarında ya da genç erişkinlik döneminde ölümle sonlanır. Mukus üreten ekzokrin salgı bezlerindeki klorür transportunda bozukluk vardır; Salgı bezlerinin duktusları koyulaşan mukus tarafından tıkanır. Tıkaçların arkasında kalan parenkim içerisinde kistik boşluklar, fibrozis ve atrofi gelişir. Bronşlardaki tıkaçlar kronik akciğer hastalıklarına, pankreas tıkaçları pankreas atrofisine ve yetmezliğine, safra yollarındaki tıkaçlar karaciğer sirozuna, bağırsaklardaki koyu mukus ileuslara yol açar.
Tükürük bezlerinin (özellikle parotis) duktuslarında oluşan tıkaçlar atrofiye neden olur, xerostomia tablosu ortaya çıkar. Ayrıca, malabsorpsiyon sendromlarının sonucu olan A ve K vitaminlerinin eksikliğine bağlı bulgular belirir.

TİROİD HASTALIKLARI

Hipertiroidizm
Hipertiroidizm, tiroide özgü olan/olmayan çeşitli nedenlerle ortaya çıkan bir sendromdur. Tiroide özgü nedenler arasında tiroid tümörleri ve hiperplazileri ile tiroid yangıları sayılabilir; hipertiroidizm olgularının en önemli nedeni Graves hastalığıdır. Hipofiz adenomundan kökenli aşırı hTSH üretimi, koryokarsinom ya da mol hidatiform, hayvan tiroidlerinden zengin hamburger tüketimi gibi ilginç nedenler tiroid dışından kökenli hipertiroidizme yol açabilirler.
Ağız boşluğu incelemelerinde, çene kemiklerinde osteoporoz ve hipertiroidili çocuklarda dişlerin erken sürmesi ve erken dökülmesi bulguları bildirilmiştir. Erişkinlerde osteoporoz gelişebilir.

Hipotiroidizm
Hipotiroidizmin nedenleri arasında tiroide özgü patolojilerden çok çevresel nedenlerin etkin olduğu görülür. Hashimoto tiroiditi ve gelişme bozuklukları (hipoplazi) tiroide özgü nedenler arasında en sık görülenlerdir. Hashimoto tiroiditi olan hastalarda, tip 1 diabet, lenfoma, anemi ve Sjögren sendromu riski yüksektir.
Hipotiroidizme neden olan çevresel faktörler oldukça fazladır; iyod eksikliği, bazı ilaçlar (PAS, lityum) ve kimyasal maddeler (Co), radyoterapi, tiroidektomi, aşırı tüketilen guatrojen besinler (karalahana, brüksel lahanası, karnabahar) başlıcalarıdır.
Çocukluk döneminde görülen hipotiroidizme "cretinism" adı verilir. Anneleri gebelik döneminde hipotiroidili olan bebeklerdeki bulgular oldukça güçlüdür. Hastalardaki genel gelişme bozuklukları arasında kemik gelişimi ve dentisyon bozuklukları (anodonti veya hipodonti) da saptanır.
Erişkinlik hipotirodizminde (myxedeme), hidrofil ara madde ve bağ dokusu artışı nedeniyle doku şişliklerinin saptandığı bir tablodur. Söz konusu maddenin yüzde birikmesi kaba bir görünüme, dilde birikmesi makroglossiye, ses telleri çevresindeki birikmeler ses kalınlaşmasına neden olur.

PARATİROİD HASTALIKLARI

Paratiroid bezleri, insan vücudundaki kalsiyum düzenini örgütleyen parathormonu (PTH) salgılar. Kandaki kalsiyum düzeyinin düşmesi paratiroidleri uyarak kemiklerdeki kalsiyumu mobilize eder.

Hipoparatiroidizm
Paratiroid bezlerinin hipofonksiyonları hipokalsemiyle sonlanır. Hipoparatiroidinin en önemli nedenleri arasında otoimmun kökenli paratiroid yıkımı, paratiroidlerin gelişemediği DiGeorgi sendromu, Endokrin-Candidiasis sendromu ve tiroid operasyonları sırasında paratiroidlerin de çıkarılması (yatrojen hipoparatiroidi) sayılabilir. Hipoparatiroidizmli hastalarda nöromüsküler ileti kusurları, serebrospinal sıvı artışı, katarakt ve psikiyatrik bozukluklar belirir.
Laboratuvar bulgularıyla hipoparatiroidi saptanan hastalarda Chevostek testi pozitiftir (Chevostek testi: N.facialis'e, parmakla arcus zygomaticus üzerinde uygulanan bası üst dudakta seğirmeye neden olur).
Ağız boşluğunda iki önemli sonuçla karşılaşılır. İlki, çocukluk çağında ve odontogenezis döneminde beliren hipoparatiroidizm olgularında, mine hipoplazileri ve diş sürmelerinde gecikmeler görülür. İkinci bulgu ise, Candidiasis'tir; özellikle tedaviye yanıt vermeyen Candidiasis olgularında hipoparatiroidizm aranmalıdır.

Hiperparatiroidizm ve Osteoporoz
Hiperparatiroidizm, PTH’un gereğinden fazla üretilmesidir. Primer hiperparatiroidizmin en önemli nedeni paratiroid adenomları (%80) ve hiperplazileridir; MEN1 ve MEN2 sendromlarında da hiperparatiroidizm görülmektedir.
Hiperparatirodizmin en önemli sonucu osteoporozdur. Osteoporoz olgularının bir bölümü, başka sistemlere özgü tümörler (lenfomalar, multipl myeloma) veya bazı kanserlerin metastazlarıyla (akciğer, meme, baş-boyun kanserleri) oluşan kemik yıkımı sonrasında ortaya çıkan hiperkalsemiye bağlıdır. Bazı kanserlerde ise (örneğin ameloblastik karsinom), tümör hücreleri tarafından üretilen peptid yapısındaki maddeler parathormon gibi etki gösterir;  klinik ve laboratuvar incelemelerinde osteoporoz ve hiperkalsemi vardır.
Sekonder hiperparatiroidizmin kökeninde kronik böbrek hastalıkları ve D vitamini eksikliği belirlenir.
Kan biyokimyasında kalsiyum, PTH ve alkalin fosfataz düzeylerinde yükselme saptanır. İdrar incelemelerinde hiperkalsüri bulunur. İleri düzeydeki olgularda klinik bulguların başını metastatik kalsifikasyonlar (akciğer, böbrek, mide) ve kemik lezyonları çeker.
PTH yüksekliğine bağlı hiperparatiroidizm olgularında kemiklerde giderek artan osteoporoz ve buna bağlı patolojik kırıklarla karşılaşılır. Dişhekimliği radyolojisinde, lamina dura silinmesi önemli bulgulardan biridir. İleri evrede, osteoporotik kemik dokusu içinde uniloküler ya da multiloküler litik lezyonlar vardır (osteitis fibrosa cystica, von Recklinghausen hastalığı); kistik lezyonlara altçenede, klavikulalarda, kostalarda ve pelviste görece sık rastlanır.
Çağımızın önemli sorunlarından biri olan osteoporozun kalsiyum metabolizması ile ilgili faktörlerin yanısıra çok çeşitli başka nedenleri de vardır:
Tablo 4.4. Osteoporoz nedenleri 
Endokrin hastalıklar
Hypercortisolism (Cushing sendromu)
Hipogonadizm (menopoz)
Hiperparatiroidizm
Hipertiroidizm
Diabetes mellitus

Beslenme bozuklukları
D vitamini eksikliği (raşitizm/osteomalasi)
C vitamini eksikliği
Beslenme bozuklukları
Malabsorpsiyon sendromları
Alkolizm

Kanserler
Multipl myeloma
Metastatik karsinomlar
Lösemi

Yaşlanma (senilite)

Kalıtsal hastalıklar
Osteogenesis imperfecta
Hemocystinuria

Kronik hastalıklar
Obstrüktif akciğer hastalıkları

Yetersiz fiziksel aktivite (immobilizasyon)
Yatalak hastalar
Kemik kırıkları
Paralizi (felçler)

İlaçlar (kortikosteroidler, heparin, antiepileptikler, tiroksin, lityum, vd)

Tablo 4.5. Osteoporoz ve bulgular
Klinik bulgular
Osteoporoz nedenlerine özgü bulgular
Sırt ağrıları
Kalça kırıkları
Boy kısalması
Radyolojik bulgular
Kemik kortekslerinde incelme
Spongiöz kemik kaybı (osteopeni)
Vertebra bulguları (çatlak, kırık, intervertebral disk alanında genişleme)
Patoloji bulguları
Kemik trabeküllerinde incelme
Kemik niceliğinde azalma
Ayırıcı tanı
Osteogenesis imperfecta,  Turner sendromu, Malabsorpsiyon, İmmobilizasyon


Osteoporozun radyolojisinde, kemik dokusunda azalma görülür (osteopenia). Hiperparatiroidizm gibi sistemik nedenlere bağlı osteoporozda tüm kemiklerde osteopeni bulunur (alçıya alınan kırık ekstremitelerde osteopeni yereldir). Endosteal rezorpsiyon nedeniyle kemik korteksi incedir, spongiozanın yoğunluğu azalmıştır. Vertebra kemiklerinde mikrofraktürler ve çökme kırıkları saptanır. Ekstremite kırıkları görülebilir. Osteoporoz ve osteopeni tanısında, dişhekimliği radyoloji tekniklerinden yararlanılarak morfometrik ve densitometrik ölçümler ile yapılabil-mektedir. Dişhekimliği radyolojisinde, alveol kemiği yıkımına dek gidebilen lamina dura silinmesi önemli bulgulardan biridir. Diş kayıpları ve çene eklemi atrofileri izlenir.
Osteopeni alanlarının mikroskopisinde, korteksin inceldiği, medülladaki kemik trabeküllerinin seyrekleştiği saptanır. Osteitis fibrosa cystica’daki litik lezyonlardan alınan örneklerin mikroskopik incelenmesinde, mononükleer fibroblastik hücreler ve bunlar arasında serpilmiş osteoklastik dev hücreleri görülür. Bu lezyonlar, stromadaki kanamalar ve hemosiderinden zenginliği nedeniyle "esmer tümör (brown tumor)" olarak adlandırılırlar.
Hastaların bir bölümünde hipertansiyon, böbrek taşları, mide ülseri ve pankreatit saptanır.

Raşitizm ve Osteomalasi (osteomalacia)
Her iki hastalık da kemik matriksindeki mineralizasyon bozukluğuna bağlıdır. Çocuklarda görülen tipine raşitizm, erişkinlerdeki hastalığa osteomalasi denir.
Kemik trabekülerinin yapısı düzenlidir ancak kalsiyum presipitasyonu yetersiz olduğu için yoğun bir osteoid madde varlığı saptanır. D vitamini eksikliğinin ya da serum fosfat düzeyindeki düşüklüğün sonucudur. D vitamini eksikliği nedeniyle kandaki kalsiyum düzeyi düşer, PTH üretimi artar ve sekonder hiperparatiroidizm tablosu ortaya çıkar. Bu tabloda kandaki kalsiyum düzeyi normal ya da hafifçe düşüktür, idrarla fosfat atılımı arttığı içi hipofosfatemi gelişir, PTH ve alkalin fosfataz düzeyleri yüksektir.
Diyaliz tedavisindeki hastalarda ve alüminyum içeren anti-asid ilaçları yüksek dozda tüketenlerde,  osteoid maddeye çökmesi gereken kalsiyumun yerini alüminyum alır (alüminyum kemik hastalığı).
Raşitik çocuklarda yük taşıyan uzun kemiklerde (femur, tibia, fibula) deformasyonlar vardır. Radyolojik incelemelerde, osteopeni ile osteoporoz arasında ayrım yapılamaz. Kemik korteks-lerinde ince çizgilenmeler (mikrofraktür) saptanır.

HEMATOLOJİK HASTALIKLAR

Hematolojik hastalıkların bir bölümü ağız boşluğunu da etkileyebilmektedir. Anemilerde, lenforeaktif hastalıklarda, lösemilerde ve lenfomalarda, ağız boşluğunun yumuşak ve sert dokularını ilgilendiren bulgulara sıklıkla rastlanmaktadır.

ANEMİLERDE AĞIZ BOŞLUĞU

Anemi, eritrositlerdeki nitelik ya da nicelik yetersizliğidir. Anemilerin etyolojisinde, eritrosit sayısında kanama ya da hemoliz nedeniyle ortaya çıkan azalmanın yanısıra yetersiz ya da niteliksiz eritrosit üretiminin etkin olduğu görülür;

Kanama kökenli anemiler: dolaşım kanının 1/3'ünün akut olarak yitirilmesi hipovolemik şoka bağlı ölümle sonlanır. Aynı miktardaki kanın daha yavaş yitirildiği kronik kanamalarda ise anemi tablosu gelişir. Akut kanamaların büyük bir bölümü büyük damarların ve kalbin travmatik ya da spontan rüptürleri, gastrointestinal sistem ülserleri gibi nedenlere bağlıdır. Kronik kanamaların kökeninde ise özellikle sindirim kanalında sürekli kanayan ülserli bir hastalık ya da aşırı menstrüel kanamalar bulunur. Kronik kanamalarda eritrosit sayısındaki azalma kadar demir yitirilmesi de önemlidir (demir eksikliği anemisi).
Hemolitik anemiler: hemolitik anemilerde, çok sayıda faktörün etkin olduğu eritrosit parçalanması vardır. Eritrosit membran defektleri (herediter sferositozis), eritrosit enzimle-rindeki bozukluklar (pyruvate kinase eksikliği), hemoglobinopatiler (orak hücreli anemi, talassemiler), eritrositlere karşı oluşmuş otoantikorlar (otoimmun hemolitik anemi), mekanik travmalara bağlı eritrosit parçalanmaları (kalp kapak protezleri), infeksiyon hastalıkları (sıtma, clostridium sepsisi), yanıklar, hipersplenizm (romatoid artrit, siroz) hemolitik anemilerin başlıca nedenleridir.
Eritrosit üretim bozuklukları: eritrosit üretimi yetersizdir ya da üretilen eritrositlerde nitelik sorunları vardır. Kronik infeksiyon hastalıklarında (tüberküloz, osteomyelit), kronik kurşun zehirlenmesinde, B12 ve folik asid eksikliklerinde, böbrek yetmezliklerinde, endokrin sistem hastalıklarında, bazı ilaçların kullanılmasında (phenylbutazone), ilerlemiş kanserler ya da onkoterapi gibi tablolarda kemik iliği inhibisyonu (aplastik anemi) nedeniyle eritrosit niceliği düşer. Pansitopeniyle birlikte olan aplastik anemilerde peteşiyal kanamalar, spontan dişeti kanamaları, dişeti hiperplazileri ve mukoza erozyonları görülür.
Demir eksikliğine bağlı anemilere çok sık rastlanır; etyolojisinde kronik kanamaların yanısıra beslenme bozukluğuna bağlı yetersiz demir alımının ve kronik diyare nedeniyle demirin bağırsaklardan yetersiz emiliminin etkinliği görülür; eritrositlerde nicelik açısından bir sorun olmamasına karşın nitelikleri bozuktur.
Tüm deride ve mukozalardaki solukluk ağız mukozasında da saptanır. Dilde atrofik glossit gelişir; mukoza ve papillaların atrofisi nedeniyle yüzey düzleşmiştir, eritemlidir; bazı lezyonlarda Helicobacter pylori saptanabilir. Dudak kommisuralarında ise Candida albicans ile infekte ağrılı ve eritemli çatlaklar meydana gelir (angular cheilitis).
Demir eksikliği anemisinin saptandığı Plummer-Vinson sendromunda, bu bulgulara ek olarak xerostomia, gingivitisler ve periodontopatiler, prekanseröz mukoza lezyonları ile farinks ve özofagus ülserleri saptanır.
Orak hücreli anemiler: eritrositlerde biçim bozukluklarının saptandığı orak hücreli anemilerde vazo-oklüzif komplikasyonlar ve hemoliz çok önemlidir; diş pulpalarındaki damar tıkanmaları pulpa nekrozlarına, arter dallarının tıkanması kemikte skleroza ve aseptik mandibula nekrozlarına neden olabilir. Güçlü hemolizi olan hastalardaki ikter, ağız mukozasında da saptanabilir. İnfeksiyon hastalıklarına duyarlılık vardır; özellikle, altçenede görülen Salmonella osteomyeliti orak hücreli anemisi olan çocuklarda sık görülen komplikasyonlardandır. Hemato-poietik sistemde saptanan kemik iliği hiperplazisi altçeneyi de etkileyebilir; özellikle dişkökleri çevresinde ve altçene korteksinde güçlü osteoporoza bağlı kaba trabeküler bir yapı saptanır. Yer yer görülen osteoskleroz, N.alveolaris inferior sıkışmasına (parestezi ve anestezi) yol açabilir.
Megaloblastik anemiler (pernicious anemia): B12 vitaminin eksikliğine bağlıdır. Ağız mukozasının değişik bölgelerinde ve özellikle dil sırtında atrofik ve eritemli lezyonlar saptanır.
Fanconi anemisi: kemik iliği etkilenmesi nedeniyle kırmızı ve beyaz seri hücrelerinin tümünün üretiminde eksikliklerin görüldüğü, otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir hastalıktır. Hastalarda kanama eğilimi ve infeksiyonlara dirençsizlik ön plandadır. Güçlü periodontopatiler dişlerde sallanmalara ve dökülmelere yol açar.

NÖTROFİL POLİMORF BOZUKLUKLARI

Fagositoz yapan hücrelerin en önemli grubunu oluşturan nötrofil polimorfların sayısında azalma (nötropeni) ve nötrofil polimorf işlevlerindeki bozukluklar gibi patolojilerde stomatitler, periodontal hastalıklar ve gingivitisler güçlü bir klinik tablo içinde gelişirler.
Nötropeni, periferik kandaki nötrofil polimorf sayısının normalin altında bulunması olgusudur; siklik nötropeni, benign ailesel nötropeni ve nedeni bilinmeyen öteki nötropeni tipleri nötrofil polimorf sayısının azaldığı başlıca hastalıklardır.
Hipergammaglobulin E, Kartagener sendromu, Down sendromu, Chédiak-Higashi sendromu, akatalazia, lökosit adhezyon yetmezliği gibi nötrofil polimorf işlevlerindeki bozukluklara bağlı olgularda, akut yangı tepkisi beklenen etkilere karşı, kronik granülomlu bir tepkinin meydana geldiği izlenir; örneğin, abse oluşması beklenen bir stafilokok infeksiyonuna karşı makrofajlardan zengin bir yangı tablosu ortaya çıkar.
Nötrofil polimorf işlev bozukluklarının bir bölümü bazı hastalıkların komplikasyonları olarak belirir; HIV infeksiyonu, diabetes mellitus, Crohn hastalığı başlıca örneklerdir. Beslenme bozuklukları, gebelik, tütün, avitaminozlar ve emosyonel travmalar gibi faktörler de nötrofil polimorf işlevlerini olumsuz yönde etkilemektedir.

DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON (DIC)

Dissemine intravasküler koagülopatiler (DIC) dişhekimliği açısından büyük önem taşır. Kapiller damarlarda yaygın intravasküler koagülasyon (trombuslar) meydana gelir. Yaygın tromboz 2 yoldan etkili olur: (a) birçok organda iskemiye bağlı yetmezlik bulguları belirir; (b) yaygın pıhtılaşma nedeniyle trombositler ve pıhtılaşma faktörleri tüketilir (consumption coagulopathy), güçlü bir yoksunluk tablosu ortaya çıkar.
Trombositler ve pıhtılaşma faktörlerindeki güçlü yoksunluk cerrahi girişim uygulanan bölgelerde (örneğin, çekim yerlerinde ya da insizyon bölgelerinde) durdurulamayan kanamalara yol açar, hipovolemik şokla ölüme neden olabilir. Olayı tetikleyen faktör, çekim ya da intraoral herhangi bir operasyon sırasında gelişen bakteriyemidir.
Etyopatogenezinde canlı etkenler (özellikle gram negatifler), doğum komplikasyonları (amnion sıvısındaki tromboplastinin etkisi), kanserler (pankreas ve prostat adenokarsinomları) ve otoimmun hastalıklar (romatoid artrit, SLE, Sjögren sendromu) etkindir. Etyopatogenezi karmaşık olduğu için tedavisi güçtür.

LÖSEMİLER

Lösemiler, kemik iliğindeki hematopoietik hücrelerin kanseridir. Lösemi olgusu, kemik iliğinde çoğalan ve kanser niteliği taşıyan beyaz seri hücrelerinin kan dolaşımına dökülmesiyle tamamlanır. Klinik davranışlarına göre akut ve kronik, morfogenetik kökenlerine göre ise myelositik ve lenfositik olarak gruplandırılırlar. Akut lösemiler daha çok çocuklarda, kronik lösemiler ise erişkinlerde görülmektedir. Lösemilerin etyolojisinde genetik ve çevresel faktörlerin etkisi vardır. Kromozom anomalileri, ataksi-telengiektazi, Down sendromu ve Bloom sendromu gibi genetik hastalıklar ile Fanconi anemisi gibi kalıtsal hastalıklar lösemi için risk faktörüdür. Bazı kimyasal maddeler (tarım ilaçları, benzen, etilen oksid), iyonlaştırıcı radyasyon (atom bombası, radyoterapi) ve bazı virüsler (HTLV) lösemilere neden olabilmektedir.
Lösemili hastalarda görülen komplikasyonların büyük bölümü bağışıklık sistemindeki ve koagülasyon mekanizmasındaki bozukluklara bağlıdır. Kemik iliğinin etkilenmesi öncelikle eritrosit sayısını düşürür (anemi). Beyaz seri hücrelerinde yoğun bir proliferasyon varsa da, bu hücrelerdeki diferansiyasyon yetersizdir; nötropeni bulguları ve bağışıklık sisteminde aksamalar saptanır, infeksiyonlara direnç yitirilir. Özellikle dişetlerinde bakteriyel gingivitisler belirir. Ağız mukozasında zımbayla delinmiş gibi ülserler, damağa perfore mucormycosis, herpes virüs infeksiyonlarına bağlı erozyonlar ve Candidiasis saptanır.  Kemoterapi gören hastalarda herpes virüs reaktivasyonuna bağlı mukozit gelişir (Onkoterapi stomatitlerine bkz). Ağız boşluğundaki fokal infeksiyonlara bağlı sepsisler sıktır.
Tüm organlara yayılan lösemik hücreler özellikle lenforetiküler sistemde organ büyüme-lerine (lenfadenomegali, hepatomegali, splenomegali) neden olurlar. Myelositik gruba ait Monositer lösemilerde dişeti infiltrasyonu sıktır; dişetleri ileri derecede büyür (lösemik infiltrasyona bağlı hiperplazi) ve önlenemeyen spontan kanamalar vardır. Dişeti infiltrasyonu saptanan olgularda yapılan radyolojik incelemelerde, lamina dura silikleşmesi, periodontal membranda genişleme ile ileri olgularda kemik yıkımı bulguları görülür.
Trombosit sayısındaki düşme koagülasyon mekanizmalarını bozar; spontan dişeti kanamaları, lösemi hastalarında saptanan bulguların başında gelir. Ayrıca, sert damağın arka bölümü ile yumuşak damakta peteşiyal ve purpurik kanamalara rastlanır.
Mikroskopik incelemede görülen tümör infiltrasyonu non-Hodgkin lenfoma infiltrasyonunu anımsatır. Ayırıcı tanıda histokimyasal ve immun histokimyasal tekniklerden yararlanılır.

LENFOMALAR

Lenfomalar 2 ana grupta toplanırlar; Hodgkin lenfomaları ve non-Hodgkin lenfomalar. Her iki lenfoma grubu da genellikle lenf düğümlerini tutar; servikal lenfadenopatiler ön plandadır.

Hodgkin grubu lenfomalar (HL)
Etyolojisinde Epstein-Barr virüsünün (EBV) etkinliği gösterilmiştir. Hodgkin lenfoması hastalarında çene kemiklerinin etkilenmesi olasılığı çok düşüktür. Çene kemiği yerleşimi saptanan çok az sayıdaki ileri evre Hodgkin hastasında, altçenede patolojik kırık ve buna eklenmiş osteomyelit bulguları bildirilmiştir.
Hastalığın tedavisinde uygulanan onkoterapi ağızda mukozit oluşmasına yol açar. Bağışıklık sisteminin yetersizliğine bağlı oral komplikasyonlara sıkça rastlanır; özellikle Herpes virüs ve Candida stomatitleri görülür.

Non-Hodgkin grubu lenfomalar (NHL)
Etyolojisinde virüsler (EBV, HTLV1, KSHV, HCV), kromozomal translokasyonlar, onkoterapi, kimyasal maddeler (tarım ilaçları, saç boyaları, eriticiler, vb), otoimmun hastalıklar (Sjögren hastalığı, Hashimoto hastalığı) gibi faktörlerin etkisi saptanmıştır. T veya B lenfositlerinin monoklonal proliferasyonlarıyla ortaya çıkarlar. En önemli komplikasyonları kemik iliği infiltrasyonuna bağlı anemi, nötropeni ve trombositopenidir. Genellikle otoimmun hemolitik anemi görülür; ağız mukozası soluktur, atrofik glossit gelişebilir. Nötropeni saptanan olgularda gingivitislere ve Candida infeksiyonuna rastlanır. Trombositopeninin eklendiği olgularda spontan dişeti kanamaları vardır.
Lenf düğümlerinin dışında saptananlara “ekstranodal non-Hodgkin lenfoma” nitelemesi yapılır. Burkitt lenfoması ve Multipl myeloma dışındaki non-Hodgkin lenfomaların yaklaşık %25’i ekstranodal gelişir. Ekstranodal lenfomalar genellikle Waldeyer halkası (tonsillalar ve dilkökü), mide, deri, kemik iliği, terminal ileum, parotis ve ağız boşluğunda saptanır. Ağızda yerleşen ekstranodal-intraoral lenfomalar genellikle dil kökünde ve sert damağın arka bölümlerinde, yanak-dil mukozasında, dişetlerinde lokalizedir. Sjögren hastalarındaki lenfomalar tükürük bezi yerleşimi gösterir.
Son yıllarda, HIV infeksiyonunun yaygınlaşmasıyla birlikte non-Hodgkin lenfomaların frekansında artmalar görülmektedir; AIDS’li hastaların önemli bir bölümünde HIV infeksiyonunun ilk belirtisi intraoral NHL’dır.
İntraoral NHL’larında hastaların büyük bölümü 30 yaşın üzerindedir. Mukoza tümörleri kırmızı-mor renkli, yumuşak ve ağrısız bir kitle oluşturur, ülserleşme olabilir. Dişeti tümörleri gingival hiperplazi izlenimi verir. Parotis ve yanak yerleşimi gösteren olgularda n.facialis paralizisi gelişebilir. Dişeti ve sert damak mukozası gibi yumuşak doku yerleşimi gösteren olgularda kemik dokusu infiltrasyonu bulguları vardır. Kemik lokalizasyonu gösterenler başlangıçta odontogen ya da periodontal bir infeksiyon izlenimi verir. Zamanla şişlik ve nörolojik belirtiler eklenir. Radyolojik incelemede, sınırları belirsiz, ekspansiyon eğilimi gösteren litik bir lezyon saptanır. Periodontal membran infiltrasyonu nedeniyle lamina dura silinir, yüzen dişler vardır. Kemik korteksinin infiltrasyonuna bağlı destrüksiyon gelişebilir.
Mikroskopik incelemelerde, çoğu olguların B-lenfosit kökenli (büyük hücreli) lenfoma tipinde olduğu görülür.
Tedavisinde hastalığın evresine ve histolojik grade’ine göre seçilen onkoterapi yöntemleri uygulanır. Prognoz değişkendir; 5 yıllık yaşam süresi Stage 1 NHL hastalarında %80’lerdeyken, Stage 2 olgularında %50’ye düşer.
Non-Hodgkin lenfomaların özellikle 2 tipi çene kemiklerinde sık görülür; Burkitt lenfoması ve Multipl myeloma.

Burkitt lenfoması: çene kemiklerinde lokalize olan tek lenfomadır. Daha çok Afrikanın sıtma kuşağında (Ekvator çevresi ve Doğu Afrika) yaşayan çocuklarda ve endemik olarak görülür (Afrika tipi Burkitt lenfoması). Etyolojisinde Epstein-Barr virüsü (EBV) önemli yer tutar, çene kemiklerinin yanısıra batın organları tümörleri de bulunur. Etkilenen çenede ortaya çıkan şişlik ilk belirtidir. 3-10 yaşlarında ve erkek çocuklarında görece sıktır. Afrika tipinde her iki çenede, bilateral tümör görülür. Afrika-dışı ülkelerde saptanan olgularda çene tümörlerinden çok batın tümörlerine rastlanır. Afrika-dışı tümörlerde maksilla yerleşimi görece sıktır.
Klinik incelemelerde, aşırı kemik yıkımı saptanır. Yüzen dişlerin bir bölümü dökülmüştür. Yüz asimetrisi ve ağıziçi kitleleri belirgindir.
Radyolojik incelemede, sınırları belirsiz, güve yeniği biçiminde litik lezyon saptanır. Bazı olgularda kemik perforasyonu ve yumuşak doku kitlesi bulunur.
Mikroskopik incelemede, iki tip hücre saptanır. Bunlardan biri diffuz yayılma gösteren soluk bazofil sitoplazmalı iri çekirdekli hücrelerdir. Bu hücreler arasında serpilmiş, sitoplazmalarında lipid granülleri bulunan makrofajlar vardır. Bu yapı “yıldızlı gökyüzünü” anımsatır.

Multipl myeloma: ekstranodal yerleşim gösteren non-Hodgkin lenfomalardan biri olan Multipl myeloma, plazma hücrelerinin monoklonal proliferasyonu sonucu ortaya çıkan bir lenfoma türüdür. Genellikle, orta ve ileri yaşlarda belirir. Multipl myeloma, genellikle aksiyal iskeletin kemiklerinin iliğinden ve multisentrik olarak başlar. Bazı olgularda, ilk lezyonlar çene kemiklerinde belirir. Zamanla, kemiklerin büyük bölümünde zımbayla delinmiş gibi sınırları belirgin yuvarlakça litik lezyonlar ve güçlü osteoporoz belirir; kostalar, çeneler ve kafa kemikleri, Vertebralar, pelvis gibi yassı kemikler çokça etkilenir. Çene-yüz ve kafatası kemiklerinin etkilenmesi %50’nin üzerindedir; çene yerleşimi gösteren olguların büyük bölümü altçenededir. Çene lezyonlarında şişlik ve diş ağrısı bulgularıyla belirir, ileri olgularda dişlerde sallanmalar ve dökülmeler, parestezi saptanır. Yaygın kemik infiltrasyonu ağrılara, aksiyal kemiklerde patolojik kırıklara neden olur. Çene kemiklerinde patolojik kırık görece seyrektir.
Radyolojik incelemelerde, altçenenin her yerinde (genellikle azılar bölgesinde-angulusta) tek ya da multipl, zımbayla delinmiş gibi bir izlenim veren litik lezyonlarla karşılaşılır. Kemik yıkımının ileri düzeylere ulaştığı olgularda yüzen dişler görülür.
Laboratuvar incelemelerinde monoklonal paraprotein üretimi ve hiperkalsemi saptanır. Kanda ve idrarda monoklonal immunoglobulinler saptanır; idrarda monoklonal immunoglobulin bulunması “Bence-Jones proteinürisi” olarak nitelendirilir. Anemi  bulgusuna nötropeni eşlik edebilir. Monoklonal hipergammaglobulinemiye bağlı purpurik kanamalara ağız mukozasında da rastlanabilir. Çekim sonrası zorlukla durdurulan kanamalar olabilir. Multipl myeloma hastalarında anormal protein üretimine bağlı olarak ortaya çıkan amiloidoz maddesi dilde birikerek makroglossi, dişetlerinde nodüller, yanak mukozasında plaklar yapabilir. Mukozada, hairy lökoplakia ve candidiasis gelişebilir.
Doku örneklerinin mikroskopik incelemesinde, atipik plazma hücrelerinden oluşan tek tip hücre infiltrasyonu görülür. Plazma hücrelerinin yoğun olarak saptandığı yangısal infiltrasyonlar ve plazma hücreli granülom gibi lezyonlarla karışabilir; bu tür olgularda yapılacak tüm vücut kemik radyolojisi, ayırıcı tanıda önemli ipuçlarına ulaştırır. Ayrıca, immunhistokimyasal belirteçler uygulanarak yapılan incelemelerde, tümör hücresi niteliğindeki plazma hücrelerinin monoklonal özellik gösterdikleri saptanır.
Tedavisinde onkoterapi yöntemleri uygulanır. Kemik iliği transplantasyonu ve interferon ile birlikte uygulanan onkoterapinin daha yararlı olduğu bildirilmektedir. Bisfosfonat tedavisindeki multipl myeloma hastalarında çene kemiklerinde nekroz ve osteomyelit oluşur. Hastaların büyük bölümü infeksiyon hastalıklarına karşı duyarlıdır. Ayrıca, böbrek ve kalp komplikasyonları prognozu olumsuz yönde etkiler.
Yumuşak dokularda oluşan soliter plazma hücreli tümörlere “ekstramedüller plazmositoma” adı verilir. Ekstramedüller plazmositomaların ¾’ü baş-boyun bölgesinde meydana gelir; nazofarinks, paranazal sinüsler, tonsillalar, dişeti, damak ve dil yerleşimi gösterirler.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ve  KARACİĞER HASTALIKLARI

Sindirim sistemi ve karaciğer hastalıklarının bir bölümü ağız boşluğunu da etkileyebilmektedir.

Reflü (reflux)
Mide içeriğinin özofagusa girerek ağız boşluğuna dek çıkabilmesi olgusudur. pH değeri 1-2 olan mide sıvısı öncelikle dişleri etkileyerek mine aşınmalarına yol açar. Aşınma düzeyi reflünün sıklığına bağlıdır. Dişlerin palatal/lingual yüzlerindeki aşırı mine aşınmaları nedeniyle dentin dokusu açığa çıkabilir. Yakın zamanlardaki aşınmalarla ortaya çıkan dentinin yüzeyi genellikle parlaktır, eski aşınmalarda ise yüzeyin mat ve boyanmıştır. Mide asidinin etkisi ağız florasının doğal yapısını bozar, diş çürüklerini arttırır, damak mukozasında atrofi gelişir.

 Crohn hastalığı (terminal ileitis)
İleumun son bölümünde ve çekum başlangıcında görülen kronik granülomlu bir hastalıktır. Sindirim kanalı dışındaki bulgulara eklemlerde (el parmakları, sakrum), deride (erythema nodosum) ve ağızda (granülomlu yangı) rastlanır. Bazı olgularda, ağız lezyonları Crohn hastalığının ilk belirtisi olabilir.
Ağız lezyonları yanaklarda ve dişetlerinde görece sıktır. Mukoza şişlikleri şeklinde beliren lezyonlar bir süre sonra "kaldırım taşları" ya da "polip" görünümünü alır. Dişetleri eritemli ve ödemlidir. Yanakların ön kesimlerinde lineer ülserler belirir. Bu lezyonlara ek olarak perioral eritem, angular cheilitis ve bazan aftöz ülserler ortaya çıkar. Bazı olgularda, dudaklarda çatlaklar ve yüz derisinde ülserler saptanır. Lezyon sayısı arttıkça belirginleşen bir servikal lenfadenopati vardır.
Ağızdaki nodüler yapılardan alınan örneklerin mikroskopik incelemesinde, çevrelerinde lenfositlerin bulunduğu epiteloid hücre granülomları görülür. Kazeöz nekroz yoktur. Az sayıda Langhans dev hücreleri bulunabilir. Yüzeyi örten epitelde hiperplazi izlenir.

Ülseratif kolit
Kalın bağırsakların kronik-ülserli bir hastalığıdır. Deri ve mukozalarda ülserler gelişebilir.
Ağız mukozasındaki ülserler, kolon ülserlerinin aktifleştiği dönemlerde belirir. Genellikle hemorajiktir. Angular cheilitis ve mukozada intraepitelyal mikroabseler oluşabilir (pyostomatitis vegetans). Yanak, dudak, damak ve dil lokalizasyonu gösteren mikroabseler birbirleriyle birleşerek geç iyileşen ve sikatrislere neden olan derin ülserlere dönüşebilirler (pyostomatitis gangrenosum).

Hepatitler
Hepatitlerde görülen ikter tablosunun ilk bulguları konjunktivalarda ve ağız mukozasında saptanır; klinik incelemede, ağız tabanında ve yumuşak damakta ikterik boyanma vardır.
Hepatit hastalarındaki ağız mukozası etkilenmelerine bağlı sistemik bulguların büyük bölümü genellikle pıhtılaşma mekanizmasındaki bozulmasının yol açtığı sonuçlardır. Peteşiyal ve ekimotik mukoza kanamaları sıktır. Dişetlerine yönelik en küçük travmalar (diş fırçalama) bile aşırı kanamalara yol açabilir. Ağız yaralarının iyileşmesi gecikir.
Hepatit C olgularının bir bölümünde, erozif liken planus ve Sjögren sendromu sıklığında artma görülür. Bu nedenle, erozif lichen planus'lu hastalarda Hepatit C aranması önerilmektedir.

METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI

Osteitis deformans (Paget hastalığı)
Yaşlılarda kemikteki "remodelling" olgusunun bozulması sonucunda ortaya çıkan kronik bir kemik hastalığıdır. İskelet sistemi etkilenmesi bir ya da birkaç kemikte saptanır; femur, vertebra, kafa kemikleri, sternum ve pelvis etkilenmesi belirgindir. Serum alkalin fosfataz düzeyi yüksektir. Etyolojisinde hipertiroidizm, otoimmunite, vasküler bozukluklar, mezenkimal doku metabolizmasındaki aksamalar, virüs infeksiyonları gibi çok çeşitli faktörler tartışılmaktadır.
40 yaş üzeri erkeklerde görece sıktır; olguların büyük bölümü sessizdir ve hastaların herhangi bir yakınması yoktur. Belirti veren olgular kemik ağrısı, kafa kemiklerinde büyüme, kemik deformasyonları, patolojik kırık, vb klinik bulgularla ortaya çıkar.
Çene kemiklerinin etkilenmesi bilateral ve simetrik nitelik gösterir. Maksilla tutulması daha fazladır. Çene ve kafatası kemiklerinin büyümesine ağrı bulgusu eşlik eder; kafatabanındaki deliklerin daralmasıyla birlikte başağrısı, görme ve işitme bozuklukları belirir. Hastalar, total ya da parsiyel protezlerini kullanamadıklarından yakınırlar. Dişleri olan hastalarda diastemalar ortaya çıkar.
Sessizce gelişen olgular rutin biyokimya ya da radyoloji incelemeleri sırasında raslantı olarak saptanır.
Paget hastalığı radyolojik ve histopatolojik nitelikleri açısından 3 evre gösterir:
(a) Osteolitik evre: radyolojisinde güçlü kemik rezorpsiyonlarının ve sınırları belirgin litik lezyonların baskın olduğu evredir. Kafa kemiklerinde görece sıktır. Litik lezyondan alınan örneklerin mikroskopik incelemesinde çok sayıda osteoklastik dev hücreleri görülür. Rezorbe olan kemik dokusunun yerini damardan zengin fibröz doku doldurur.
(b) Karma evre: radyolojisinde osteolitik ve osteoblastik aktivite bulgularına birlikte rastlanır; çoğu lezyonlarda buzlu cam görünümü ya da yer yer kaba skleroz alanları içeren litik lezyonlar saptanır. Mikroskopik incelemede, damardan zengin bir stroma içinde osteoklastik dev hücrelerinin yanısıra osteoid madde üreten çok sayıda aktif osteoblastik hücreler görülür. Değişik zaman dilimlerinde meydana gelen kemik appozisyonları arasındaki bazofil çizgilenmeler belirmeye başlar. Serum alkalin fosfataze düzeyinin artmaya başladığı evredir.
(c) Sklerotik evre: osteoblastik aktivite giderek baskın bir nitelik kazanır, osteolitik aktivite silinir. Radyolojisinde, kaba kemik yoğunlaşması (skleroz) içeren lezyonlar saptanır. Kemiklerdeki osteoskleroz alanlarının mikroskopisinde, her appozisyon atağında yeni oluşan kemik dokusu ile bir önceki atakta oluşan kemik dokusu arasında bazofil çizgiler belirginleşir; bunlara "sement çizgileri" adı verilir. Sement çizgileriyle birbirinden ayrılan sklerotik kemikte "mozaik görünümü" olarak tanımlanan bir yapı seçilir; benzer yapıya sement dokusunda da rastlanır. Radyolojik incelemede, diş köklerinde hipersementoz, lamina dura silinmesi, kök rezorpsiyonu ve periodontal membran daralmasına özgü bulgular saptanır.
Radyolojik ayırıcı tanıda prostat karsinomları önemlidir. Prostat karsinomlarının ve bazı meme karsinomlarının kemik metastazlarında güçlü osteoblastik aktivitenin olması benzer radyolojik görünüme neden olabilir.
Paget hastalığının tedavisi olanaksızdır; hastanın yakınmalarını azaltmaya yönelik (palyatif) girişimlerde bulunulur. Yaygın kemik deformasyonları, patolojik kırıklar ve kemik kanserleri (osteosarkom, fibrosarkom) başlıca komplikasyonlardır.

Hypophosphatasia
Alkalin fosfataze eksikliği nedeniyle dişleri ve kemikleri etkileyen, otosomal resessif geçiş gösteren kalıtsal bir hastalıktır. 4 tipi tanımlanan hypophosphatasia'nın ilk 2 tipi bebeklerde görülür, kısa sürede ölümle sonlanır.
3. tip hypophosphatasia olgularına özgü belirtiler doğumu izleyen 6. ayda ortaya çıkar; süt kesicilerinin kısa sürede dökülmesi en önemli bulgudur. Süt ve sürekli dişlerin pulpaları geniştir. Alveol kemikleri yetersizdir. Sement dokusunda oluşum kusurları (hipoplazi, aplazi) bulunur. Kökler kısadır. Mine ve dentin hipoplazisi saptanır. Uzun kemiklerde kalsifikasyon defektlerine bağlı bulgular ve raşitizme benzer deformasyonlar görülür.
Erişkinlerde görülen 4. tip enderdir.

BESLENME BOZUKLUKLARI ve AVİTAMİNOZLAR

Büyüme ve gelişme geriliği, immun sistem aksaklıkları, hücre yenilenmesindeki gecikmeler gibi bulgular, beslenme bozukluklarının ve avitaminozların olumsuz etkilerine bağlı başlıca sonuçlardır. Herhangi bir maddenin eksikliği öncelikle bu maddenin depolandığı organlarca ve dokularca algılanır; eksikliğin sürmesi durumunda serumdaki madde düzeyi de düşer. Eksik maddenin etkin olduğu işlevler bozulur. Biyolojik ve fizyolojik yetilerin kaybolmasıyla birlikte hastalık belirtileri ortaya çıkar.

Beslenme Bozuklukları

Dünya nüfusunun ¼’ü açlık çekerken ¼’ü de aşırı ya da yanlış beslenmenin komplikasyonlarıyla boğuşmaktadır.
Aşırı ya da yanlış beslenme: aşırı yağ ve karbonhidrat, yetersiz lif alımına bağlı komplikasyonları içerir. Obesite, ateroskleroz, hipertansiyon, diabetes mellitus, kanserler, sindirim sistemi bozuklukları, safra taşları ve diş çürükleri bu komplikasyonların başlıcalarıdır.
Açlık ve yetersiz beslenme: komplikasyonları aşırı beslenmeye oranla daha etkin ve zararlıdır. Örneğin, Afrika’daki çocukların ¼’ü açlık tehdidi altındadır; bu çocukların neredeyse yarısı 5 yaşına gelmeden yitirilmektedir. Açlık tehdidi altındaki çocuklarda 2 önemli tablo ile karşılaşılır; kwashiorkor ve marasmus.
Kwashiorkor: özellikle hayvansal protein eksikliğinin sonucudur; yoğun bir karbonhidrat alımı vardır. Marasmus’a oranla daha ciddi olan kwashiorkor’da hipoalbuminemi ve buna bağlı ascites ile yaygın ödemler saptanır. Sindirim enzimlerindeki defektler ve ince bağırsak villuslarının silinmiş olması, emilim fonksiyonunu da bozar. Epidermis patolojileri (deride hiperkeratoz ve pigmentasyon, saçlarda kırılganlık), karaciğer yağlanması, anemi, bağışıklık sistemi bozuklukları ve infeksiyon hastalıkları başlıca bulgulardır. Folik asid ve demir alımı yetersizdir (nutrisyonel anemi).
Marasmus: kalori yetersizliğine bağlı bir tablodur. Organizma, kalori açığı, kendi dokularını kullanarak gidermeye çalışır; vücuttaki kas ve yağ dokuları tüketilir. Özellikle yüz kaslarının ve yağ dokusunun erimesi belirgindir, hastalarda tipik kaşeksi görünümü belirir. Anemi, büyüme ve gelişme geriliği öne çıkar. Bağışıklık sistemi etkilenmesi infeksiyon hastalıklarına uygun ortam hazırlar. Beslenmenin düzelmesiyle birlikte organizmanın görünümü ve tüm fonksiyonları normale döner.

Tablo 4.6. Avitaminozlar ve hipovitaminozlarla ilgili beslenme bozuklukları

Avitaminoz

Hypovitaminoz

Sistemik etki
Ağız bulguları

A
Gözler (xerophthalmia, keratomalacia)
Solunum sistemi (metaplazi, infeksiyonlar)
Üriner sistem (ürolithiasis, infeksiyonlar)
Deri (foliküler hiperkeratoz)
Xerostomia

 D
Kemikler (raşitizm ve osteomalasi), çocuklarda kraniyal kemiklerde yumuşama (craniotabes)
Mine hipoplazisi
Periodontal hastalıklar
Kısa kökler  ve geniş pulpa

K
Kanama eğilimi (yenidoğanlarda deri, viseral organ ve beyin kanamaları, erişkinlerde hematüri, melena, ekimozlar ve hematomlar)
Kanama eğilimi (erişkinlerde dişeti kanamaları)
Riboflavine
(B2)
Göz (keratit, kornea ülserleri, körlük)
Deri (nasolabial dermatitis)
Kemik iliği (hipoplazi, anemi)
Glossit
Angular chelitis (stomatitis) / cheliosis
Nasolabial seborrhea
Niacin
Pellegra (dermatit, diyare, demans)
Nasolabial seborrhea
Cyanocobalamine
(B12)
Nöroanemik sendrom (Pernisiyöz anemi, sinirlerde demyelinizasyon)
Glossit
Pyridoxine
(B6)
Seboreik dermatit
Periferik nöropati
Hipokrom /sideroblastik anemi
Nasolabial seborrhea
Angular stomatitis
Glossit
Ascorbic acid
(C)
Kanama eğilimi
Çocuklarda (Möller-Barlow hastalığı; subperiostal hematomlar)
Erişkinlerde (peteşiler ve ekimozlar, epistaxis, melena, hemarthrosis, anemi,  yara iyileşmesinde bozukluklar, patolojik kırıklar)
Erişkinlerde dişeti kanamaları (scurvy), periodontitis,
dişlerde dökülmeler

AMİLOİDOZİS

Anormal bir protein olan amiloid maddesinin sistemik birikmesi sonucunda çeşitli klinik tablolar ortaya çıkar. Birikme yerlerinin seçimi amiloid maddesinin niteliğiyle ilgilidir.
Etyopatogenezine göre 2 tür amiloidoz vardır; (a) Primer amiloidoz, (b) Sekonder amiloidoz.
Amiloid maddesi, Primer amiloidozda mezenkimal dokulara, Sekonder amiloidozda parenkimatöz  organlara birikir.
Amiloid maddesi ekstrasellüler alanlara birikir ve genellikle bazal membranlar çevresinde yerleşir. Ağız boşluğunda 2 önemli yerleşim saptanır;
-          Dil: primer amiloidozda ve kronik böbrek yetmezliği hastalarına uygulanan uzun süreli hemodiyalizler sonrasında oluşan amiloidozda dil yerleşimi saptanır. Dilde biriken amiloidin niceliği arttıkça makroglossi bulgusu ortaya çıkar.
-          Yanak ve dişeti mukozası: yanak ve dişeti yerleşimi gösteren amiloid birikmesi genellikle belirgin klinik belirtilerden yoksundur;  mukoza plakları ya da dişeti hiperplazisi görünümü olabilir. Ancak, özellikle sekonder amiloidoz tanısı için önemli biyopsi alanlarıdır. Son yıllardaki araştırmalar, yanak mukozası örneklerinin dişeti ve rektum mukozası örneklerine kıyasla daha verimli oluğunu göstermiştir.
Mikroskopik özellikleriyle amiloidi anımsatan fibrinsi bir maddenin (amiloide benzer madde) dişetlerine birikerek neden olduğu tabloya “ligneous gingivitis” adı verilir. Genellikle “tip 1 plazminojen eksikliği” saptanan hastalarda %34 oranında görülen bir olgudur. Dişetlerinden başka konjunktiva, solunum sistemi ve kulak mukozalarının etkilenmelerine de rastlanabilir.

Tablo 4.7. Amiloidozis: birikme yerleri ve klinik tablo.
Amiloid türü
Birikme yerleri
Klinik tablo
Primer amiloidoz
Deri
Periferik sinir
Dil
Kalp
Eklemler
Multipl myelom, Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF),  Ailesel amiloid polinöropatisi
Sekonder amiloidoz
Böbrek
Karaciğer
Sürrenal
Dalak
Kronik yıkım yapan hastalıklar (tüberküloz, romatoid artrit, kanserler, Hodgkin hastalığı, Multipl myelom),
Hemodiyaliz
Lokal amiloidoz
Kalp
Beyin
Bazı tümörler
Senil kardiyak amiloidoz
Senil serebral  amiloidoz (Alzheimer) 
Medüller tiroid karsinomu, Pindborg tümörü














VASKÜLİTLER

Behçet hastalığı
Bazı araştırmacılar tarafından tüm damarları etkileyen bir vaskülit türü olarak kabul edilir. Vaskülitik bulgular gözlerde (retina), deride (eritema nodozum), akciğerlerde (anevrizmalar) görece sık rastlanır (ayrıntı için bkz Stomatitler).

Kawasaki sendromu (mucocutaneous lymph node syndrome)
Uzak Doğu ülkelerinde görece sık görülen, temelinde otoimmun kökenli olduğu düşünülen vaskülitlerin bulunduğu, 5 yaşın altındaki çocuklarda saptanan bir sendromdur. Hastalık, ağız mukozasında ve deride gelişen eritemli döküntülere eşlik eden ateş ve ödemle başlar. Dil papillaları ödemli ve kırmızıdır (çilek dil). Dudaklar eritemlidir, yer yer hemorajik çatlaklar oluşur.
Kawasaki sendromunun tanısı için aşağıdaki 5 bulgunun 4'üne rastlamak gerekir;
- ekstremite bulguları: eritem, deskuamasyon, ödem
- deri bulguları: polimorf döküntüler
- göz bulguları: bilateral konjunktivit
- dil: çilek görünümü
- lenf düğümleri: akut servikal lenfadenopati.
Bunların yanısıra koroner arter yangılarına bağlı anevrizmalar, ekstremitelerde ve genital bölgelerde deri soyulması, asimetrik eklem ağrıları saptanabilir.

Wegener granülomatozisi
Küçük ve orta çaplı damarları etkileyen granülomatöz nekrotizan vaskülitlerden biridir. Özellikle solunum yollarını, akciğerleri ve böbrekleri tutar. Üst solunum yollarındaki lezyonlar sinüzit, burun kanaması, otitis media gibi bulgularla ortaya çıkar. Akciğer lezyonlarında hemoptizi ve dispne saptanır. Böbrek yetmezliği gelişebilir. Tedavi edilmeyen hastalar 1 yıldan kısa bir süre içinde yitirilir.
Hastalığın tanısında 4 ölçüt vardır; (a) ağız mukozası erozyonları ve burun akıntısı, (b) akciğer grafisinde nodüller infiltrasyon alanları, (c) nefrit bulguları, (d) biyopsi örneklerinde granülomatöz yangı.
Ağız boşluğundaki lezyonlar yumuşak dokuları ve kemiği birlikte etkiler. Dişetlerinde hiperplazi saptanır; hiperemik ve ödemli dişetlerinin yüzeyi granüllüdür (çilek gingiva). Yanak ve damak mukozasında ülserli stomatit gelişir. Alveol kemiklerindeki destrüksiyonlar nedeniyle, dişlerde sallanmalar ve dökülmeler görülür.
Wegener granülomatozisi olgularında görülen damak ülserlerinin benzerlerine kokain bağımlılarında da rastlanmaktadır; ayırıcı tanıda hastanın öyküsü ve histopatolojik bulguların katkısı önemlidir.
Dişeti biyopsilerinde, epitelde güçlü hiperplazi (psödoepitelyomatöz hiperplazi) vardır. Fibrinoid nekroz içeren damarların çevresinde nötrofil polimorflardan ve lenfositlerden oluşan bir infiltrasyon bulunur (vaskülit). Yer yer saptanan koagülasyon nekrozlarını kuşatan granülasyon dokusu içinde az sayıda dev hücreleri ile nekrotik damar kalıntıları seçilir. Mikroabseler oluşabilir. Doku kesitlerine uygulanan immunfloresan tekniklerle, "antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA)" varlığı bulunur.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder