STOMATİTLER - Canlı etkenlere bağlı stomatitler

BAKTERİYEL STOMATİTLER

Fusospiroket stomatiti (Vincent stomatiti; akut nekrotizan ülseratif gingivitis; ANUG)

Bacillus fusiformis ile Vincent spiroketinin birlikte yaptığı ülserli bir infeksiyon hastalığıdır. Özellikle büyük savaşlara katılan askerlerde görülmüş olan kitlesel infeksiyonlar (siper ağzı; trench mouth, çağımızda AIDS’le birlikte yeniden alevlenmiştir. Gençlerde görece sıktır.

İnterdental papillada üzerleri fibrinle örtülü nekroz alanları vardır, dişetleri kanar. Ağız bulgularına ek olarak ateş, kırıklık ve lenfadenopati belirir. Kronikleşen olgularda kemik kaybı ve periodontit saptanır. Lezyonların farinkse kadar geliştiği olgulara Zahorsky anjini (Zahorsky herpangina; ülserli farinjit) adı verilmektedir.

Noma (cancrum oris)

Anaerobik canlı etkenlerin neden oldukları gangrenli bir stomatittir. Çoğunlukla bağışıklık sistemi defektlerine neden olan sistemik hastalıklarda ve beslenme bozukluğu içindeki çocuklarda görülür. “Akut nekrotizan ülseratif gingivitis” bulgularıyla başlayan dişeti lezyonları hızla yayılır. Bazı olgularda başlangıç yeri yanak mukozasıdır. Yaygın nekrozlar nedeniyle yumuşak dokuların büyük bölümü ortadan kalkar, kemik dokusu açığa çıkar. Etkilenen dişler sallanır ve dökülür. Nekrotik dokuların temizlenmesi (débridement) ve antibiyotik tedavisi uygulanmazsa nekrozun komşu alanlara yayılması kaçınılmazdır; böyle olgularda prognoz oldukça kötüdür.

Tüberküloz stomatiti

Mycobacterium tuberculosis hominis damlacık infeksiyonuyla solunum sisteminden, Mycobacterium tuberculosis bovis ise infekte sütlerle sindirim sisteminden girer. Süt ürünlerinin hijyenik koşullarda saklanması, sindirim sistemi kökenli infeksiyon sayısını oldukça azaltmıştır. Günümüzde anti-tüberküloz ilaçlara dirençli mikobakteri türlerinin ortaya çıkması, AIDS ve beslenme bozukluğu gibi vücut direncini kıran risk faktörlerinin etkisiyle yeni hasta sayısında artışlar görülmektedir.

Çocukluk yaşlarında solunum yollarından giren etken, önce akciğer parenkiminde kazeöz nekroz içeren tüberküllerden oluşan bir odak meydana getirir; daha sonra da mediastendeki bölgesel lenf düğümlerine ulaşır, benzer tüberküller burada da oluşur. Akciğer ve lenf düğümlerinin birlikte etkilendiği tabloya "Ghon kompleksi" adı verilir. Ghon kompleksi içerisindeki etken çocuklarda "primer akciğer tüberkülozu"na yol açar ya da yıllarca inaktif durumda kalabilir. Yıllarca inaktif kalan basiller erişkinlik döneminde herhangi bir nedenle aktif duruma gelirse "sekonder akciğer tüberkülozu" tablosu ortaya çıkar.

Her iki akciğer tüberkülozu olgusunda da kazeöz nekrozlar oluşur. Kazeöz nekrozlar zamanla erir ve komşu bronşlara açılır. Bronşlarda ve trakeada lezyonlar oluşabilir (trakeobronşiyal tüberküloz).

Kan dolaşıma giren mikobakteriler akciğerde ve öteki organlarda 1–2 mm çapında çok sayıda tüberküllerin oluşmasına yol açar (miliar tüberküloz). Bazı organlarda geniş kazeöz nekrozlar içeren "izole organ tüberkülozu"na neden olur. Akciğer kökenli nekrotik materyalin yutulması ya da infekte sütlerin tüketimiyle "intestinal tüberküloz" meydana gelebilir. Organlara yayılma gösteren olgularda servikal lenf düğümlerinde "adenit tüberküloz" ya da "scrofulo" adı verilen lezyonlar oluşur; boyun derisine fistülleşme gerçekleşebilir (tuberculosis cutis colliquativa; scrofuloderma).

Bol basil içeren balgam üst solunum yollarına ve ağız boşluğuna ulaşarak mukozaları infekte edebilir.  Larinkste, farinkste ve ağız mukozasında, ilk bakışta skuamöz hücreli karsinomu taklit eden ülserovejetan bir kitle ya da ülser oluşur. Larinks tüberkülozunda ses kısılması, farinks tüberkülozunda ise yutma güçlükleri saptanır. Ağız boşluğuna ulaşan nekrotik materyal içerisindeki basiller dişeti ceplerine ve mukoza sıyrıklarına yerleşerek koloniler yapabilir (oral tüberküloz); dil, damak ve dişeti lezyonları ağız boşluğundaki önemli lokalizasyonlardır.

Primer ağız tüberkülozu az görülür; genellikle infekte gıda maddelerinin (süt) tüketimi sırasındaki bulaşmaların sonucudur. Çene kemiklerinde görülen "tüberküloz osteomyelit" ise hematojen yayılmanın sonucudur.

Akciğer radyolojisi pozitif olan hastaların ağız lezyonlarının tanısı için biyopsi ve bakteri kültürü yapılır. Biyopsi örneklerinde, ortalarında kazeöz nekroz görülen değişik çaplarda epiteloid hücre kümeleri ile Langhans dev hücreleri bulunan granülomlar görülür. Epiteloid hücre kümelerinin çevresinde lenfositlerden ve fibroblastik hücrelerden oluşan bir çerçeve vardır. Kazeöz nekroz ve granülomatöz yangı bulguları saptanmayan AIDS’li hastalarda bakteri kültürü yapılarak tanı konur.

Leprotik stomatit

Lepra, Mycobacterium leprae adı verilen basilin neden olduğu kronik bir infeksiyon hastalığıdır.

Lepralı hastanın hücresel bağışıklık düzeyine göre beliren farklı tipleri arasında ağız boşluğunda en etkin olanı Lepromatöz lepra (LL)'dır. Burun boşluğunda kolonileşen basillerin etkisiyle burun kıkırdağı destrüksiyonu, üstçene kesici dişlerde pembeleşme ve zamanla bu dişlerin kaybı ile hastalığa özgü granülomları içeren Leprotik stomatit en önemli bulgulardır. Ağız mukozasına özgü lezyonların çoğu üstçene ön bölge dişetlerindedir. Burun mukozasındaki etken üstçene orta keserlerin periodonsiyumu aracılığıyla, önce dişeti papiline sonra da ağız boşluğuna ulaşır. Dişetinde oluşan tablo, kronik hiperplastik gingivitis niteliklerini taşır ve leprotik gingivitis olarak tanımlanır. Bu bölgedeki infiltrasyon orta keserlerin sallanmasına ve dökülmesine neden olur. Üstçene ön bölgeden başlayan gingival infiltrasyon sert damağa doğru yayılabilir. Sert damakta oluşan granülomlar nodüler engebeler oluşturur (leprom), yumuşak damağa ve uvulaya dek genişleyebilir. Yanak ve dil lezyonları seyrektir. Bu alanlardan alınan bir doku örneğinin mikroskopik incelemesinde, sitoplazmaları basillerle dolu makrofaj kümeleri saptanır.

1990'lara kadar ülkemizin çeşitli yörelerinde saptanan lepra, Dr. Türkan Saylan ve ekibinin yoğun çabalarıyla "sıfır" yeni hasta düzeyine getirilmiştir.

Gonore stomatiti

Cinsel yolla bulaşan hastalıkların en infeksiyöz olanıdır. Etkeni, Neisseria gonorrhoeae adı verilen Gram(-) bir diplokoktur; endotoksik etkisi olan mukopolisakkaridler içerir. Etken tarafından üretilen IgA-proteaze enzimi mukoza bariyerlerinin aşılmasında önemli bir rol oynar. Etkenin girmesinden birkaç gün (2-6 gün) sonra klinik bulgular belirir. Erkeklerde üretrayı (gonokok üretriti), kadınlarda ise serviksi ve serviksteki salgı bezlerini (gonokok servisiti) etkiler. Erkeklerde üretradan gelen mukus ve irin karışımından (mükopürülan) oluşan sekresyon en önemli bulgudur; mikroskopik inceleme çoğunluğu nötrofil polimorflar tarafından fagosite edilmiş diplokoklar görülür. Kadın hastaların çoğu asemptomatik portörlerdir; mukus ve menstrüasyon akıntısı bakterilerin çoğalması için uygun ortamlardır.  Akut dönemde sepsis, artrit, konjunktivit gelişebilir. Tedavi görmeyen olgular giderek kronikleşir, yoğun plazma hücreleri içeren fibröz doku gelişmesi saptanır. Epididim ve salpinks lezyonlarındaki kronikleşme infertilite (sterilite) ile sonlanabilir.

Oral seks infeksiyonlarında canlı etken ağız mukozasından ya da farinksten girer. Genellikle asemptomatik bir gidiş gösterir. Klinik belirti veren olgulardaki bulgular nonspesifiktir; dilde, dişetlerinde ve farinkste eritemli bir zemin üzerinde irili ufaklı erozyonlar görülür. Bazı olgularda erozyonlar birleşerek ve derinleşerek büyükçe ülserler yaparlar.  Bölgesel lenfadenopati saptanır. Ayırıcı tanı bakteriyolojik incelemelerle olanaklıdır.

Sifilitik stomatit

Etkeni bir spirokettir (Treponema pallidum). Hastalık, cinsel yolla ya da kan transfüzyonlarıyla bulaşır. AIDS'in gölgesinde kalmış gibi görünse de, sifilis cinsel yolla bulaşan hastalıkların başında gelir. ABD'de 1950'li yıllardaki sifilis patlaması beyazperdede de etkisini göstermiş, Kim Novak ile Laurence Harvey'in başrolleri paylaştığı "Of Human Bondage (1964)” yapıtında hastalığın tüm evreleri ve özellikle 3. evrenin akıl hastanesinde sonlanması başarılı bir biçimde vurgulanmıştı. Penicillin'in başarısı, günümüzde hastalığın 1. ya da 2. evrede tedavisine olanak vermekte, 3. hastalarına rastlanmamaktadır. Olumlu gibi görünen verilere karşın, ABD, İngiltere ve Rusya sifilis-AIDS kompleksi'nin en yoğun görüldüğü ülkelerdir.

Edinsel sifilis ve Konjenital sifilis olarak 2 ana gruba ayrılır; edinsel sifilis erişkinlerde, konjenital sifilis gebeliği sırasında sifilisin 2. evresinde olan annelerin çocuklarında görülür.

Edinsel sifilis: 3 evresi vardır:

1. evre: spiroketlerin bulaşmasından 2–3 hafta sonra, etkenin organizmaya girdiği yerde önce bir papül belirir. Papül yüzeyinin ülserleşmesi ile şankr (cahncre) adı verilen lezyon ve bölgesel lenf düğümlerinde reaktif hiperplazi ortaya çıkar. Şankr, genellikle penis, vulva ya da servikste oluşan 1-2 cm çapında, katı, ağrısız, kenarları yüksekçe, zımbayla delinmiş gibi bir ülserdir (katı şankr). 1-2 ay içerisinde kendiliğinden iyileşir. Treponema pallidum, gebe annelerden plasenta ile fetüse, infekte kanın transfüzyonu ile alıcıya bulaşabilmektedir (bu tür bulaşmalarda şankr görülmez, hastalık doğrudan 2.evre belirtileriyle başlar). Şankrlar, olguların %10'unda ekstragenitaldir. Ekstragenital şankrların lokalizasyonu cinsel ilişkinin kurgusuna göre değişebilir (dudak, dil, damak, perianal bölge, parmak).  Şankr kendiliğinden iyileşir ve bu nedenle sosyokültürel düzeyi düşük toplumlarda genellikle önemsenmez ve önlem alınmadığı için hastalığın 2. evresi gelişir.

2. evre: Şankrın iyileşmesinden sonra latent bir dönem geçiren sifilis, 4-8 hafta sonra gripal infeksiyon ve saçlarda dökülme bulgularıyla 2. evreye girer. Zamanla deri ve mukoza lezyonları eklenir. 1.evrede saptanan lenfadenopatiler (reaktif hiperplazi) alevlenir. Hastada güçlü bir spiroketemi vardır; deri ve mukoza lezyonları ile genital sıvılarda ve tükürükte bol spiroket bulunur. Deri lezyonları kırmızı-bordo renkte makülopapüler döküntülerdir; avuç içlerinde ve ayak tabanlarında oluşu tipiktir. Ağız mukozasındaki beyaz renkli plaklar salyangoz izine benzer, bir bölümü ülserleşir. Dilde papüller ve ağrılı çatlaklar oluşur, bazı hastalarda makroglossi vardır. Deri ve mukozalardaki bazı papüller reaktif epitel hiperplazileri sonucunda 2-3 cm çapında kahverengimsi-kırmızı plaklara dönüşür;  tümöre benzeyen ve oldukça infeksiyöz olan bu plaklara condyloma lata adı verilir (bkz Hiperplaziler). Birkaç ay içerisinde belirtiler kendiliğinden silinir ve aylarca sürecek yeni bir latent dönem başlar.

3. evre: aylarca ya da yıllarca süren latent dönemi izleyen 3. evrede spiroket yoktur, ancak antijenleri vardır. Spiroket antijenlerine ile bunlara karşı oluşan antikorların yaptığı immun kompleksler organizmanın çeşitli bölgelerinde önemli defektlerin oluşmasına yol açar. En önemli bulgu nekrozdur; sifilisin 3. evresinde görülen özgün nekrozlara "gom (gumma)" adı verilir. Aort başlangıcı, kardiyovasküler gomların en sevdiği lokalizasyondur (mesaortitis syphilitica); aortun lezyon bölgesinden yırtılması (kalp tamponadı) ile ansızın ölüm olur. Santral sinir sistemi etkilenmeleri (nörosifilis), önemli kişilik değişikliklerine ve psikiyatrik hastalıklara yol açar (genel parezi); hastaların çoğu yaşamlarının kalan bölümünü akıl hastanelerinde geçirir. Meningovasküler etkilenmeler hidrosefalusla sonlanır. M.spinalis bozuklukları, tabes dorsalis tablosuna yol açar. Beyin dokusundaki gomlar, tümör gibi davranır. Karaciğer gomları deformasyonlara neden olur (hepar lobatum). Deri gomları geniş sikatrisler bırakır. Gözlerde koroidi ve retinayı etkileyen yangı gelişir. Bu evreye özgü ağız lezyonları dilde ve damakta görülür. Dilde meydana gelen atrofik glossit (luetic glossitis) zemininden lökoplaki ve skuamöz hücreli karsinom gelişebilir. Sert damak gomları perforasyonla sonlanır.

Konjenital sifilis: spiroketlerin plasenta aracılığıyla bulaşması nedeniyle 1. evre görülmez. Yeni-doğandaki ilk bulgu pneumonia alba'dır, pnömonili bebeklerin çoğu birkaç saat içinde ölür. Yaşayabilen çocuklarda, edinsel sifilisin 2. evresine ilişkin klinik bulguların yanısıra bazı özgün belirtiler vardır. Deri ve mukozalarda vezikülobüllöz lezyonlar, ülserler, hepatosplenomegali, hidrosefalus ve zeka geriliği saptanır. Özgün bulgulardan biri olan "at semeri burun (saddle nose), burun sırtında (vomerde) oluşan gom nedeniyle meydana gelen çökmenin sonucudur. Tibiada meydana gelen periostit ve periost kalınlaşması radyolojik olarak "kılıç kını" görünümündedir. Karaciğer gomları deformasyonlara yol açar (hepar lobatum). Damak gomları perforasyonla sonlanır. Bunların dışında, konjenital sifilise özgü 3 önemli bulgu saptanır (Hutchinson triadı); dişlerde biçim anomalileri (kesici dişlerde Hutchinson dişi adı da verilen deformasyon ile azı dişlerinde dut görünümü), sağırlık, korneada interstisiyel keratite bağlı körlük.

T. pallidum, içerdiği serum faktörleriyle lenfositlerin fonksiyonlarını bozarak bağışıklık sisteminin direncini kırar. Sifilisteki tüm deri ve mukoza lezyonlarında saptanan en önemli mikroskopik bulgu, plazma hücrelerin yoğunlaştığı yangısal infiltrasyondur. Plazma hücrelerinin arasında lenfositlere ve makrofajlara rastlanır. Ayrıca, damar lümenlerinde daralmalara neden olan endotel proliferasyonu ile karakterize proliferatif endarterit saptanır. Gomlardaki koagülatif nekrozu makrofajlar ve plazma hücreleri kuşatır.

Kesin tanı için mikrobiyolojik incelemeler (karanlık alan mikroskopisi, direkt immunfluoresan antikor testi, PCR ve reverse-trancriptase PCR test uygulaması) ile özgün treponemal antikor testi ve serolojik testler yapılmalıdır.

Aktinomikoz

Actinomyces israelii adı verilen etkenin neden olduğu infeksiyon hastalıkları daha çok kemik ve çevresi lezyonlara neden olmaktadır. Ayrıntılı bilgiler Osteomyelitler bölümünde verilmiştir.

Parulis: Streptococcus mutans, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus  aureus, Porphyromonas, Actinomycoses, Bacteroides ve Fusobacterium gibi canlı etkenlerin neden olduğu bir püstüldür. Genellikle periapikal ve periodontal infeksiyonlar sırasında meydana gelen ve fistülleşme eğilimi gösteren bir abseden kökenlidir. Fistül kanalının ağız mukozasına ulaştığı yerde sarımsı-kırmızı renkli kubbe biçiminde bir kabarıklık şeklinde belirir. Bölgesel lenfadenopati vardır. Parulisin kendiliğinden ya da cerrahi girişimle ağız boşluğuna açılmasıyla, lezyon gerilemeye başlar ve iz bırakmadan iyileşir. Bağışıklık sistemi defektleri bulunan hastalarda, infeksiyonun çevre dokulara yayılması olasılığı yüksektir.

Gram(-) bakteri infeksiyonları

Dişeti cebindeki bakteri florasındaki Gram(+) bakterilerin yerini Gram(-) anaerop canlıların alması gingival doku infeksiyonlarının en önemli nedenlerindendir. Ağız boşluğunda daha çok periodonsiyumu etkileyen Gram(-) anaerop canlı etkenler ve bunların neden olduğu infeksiyonlar Periodontoloji'de ayrıntılı olarak irdelenmektedir.

Porphyromonas gingivalis, erişkinlerdeki periodonsiyum ve dişeti infeksiyonlarına neden olan canlı etkenlerin en önemlisidir. Periodontal infeksiyon sırasında derin dokulara ve kan dolaşımı-na da giren etken, arter duvarlarındaki aterom plaklarının genişlemesine ve endotel örtüsünün bozuk olduğu alanlarda trombozlara yol açar. EBV ile P.gingivalis arasında iki yönlü bir ilişki (mutualism) vardır; EBV infeksiyonları P.gingivalis'e uygun ortam hazırlarken, P.gingivalis de EBV infeksiyonlarını kolaylaştırmaktadır.

Actinobacillus actinomycetemcomitans daha çok çocuklardaki fokal periodontitlerin nedenidir; periodonsiyumdaki monositleri apoptozise yönlendirerek yerel bağışıklık düzenini bozar.

Akut nekrotizan gingivitis etyolojisinde ise Prevotella intermedia ve Treponema denticola etkindir. Prevotella intermedia, sistemik infeksiyon hastalıklarına da neden olan Bacteroides grubu canlı etkenlerden biridir; santral sinir sisteminde, karın boşluğunda, deri ve yumuşak dokularda, kemikler ve eklemler ile üst solunum yollarında nekrozlu-irinli ya da kronik yangılara neden olur.

Treponema denticola, öteki anaeroplarla birlikte olduğunda, güçlü gingival infeksiyonların nedeni olarak gösterilmektedir.

 Helicobacter pylori

H. pylori, mide ve duodenum yangılarında önemli etkileri olan spiral biçiminde Gram(-) bir bakteridir. Tükürükte, diş plaklarında ve çeşitli ağız lezyonlarında bulunduğu kanıtlanan etkenin ağız mukozasındaki kolonizasyonunu sağlayan faktörler, mide mukozasındaki faktörlere çok benzemektedir. Mide içyüzündeki mukusta, epitel hücrelerinin salgıladığı MUC5AC maddesi vardır ve H.pylori bu madde içerisinde kolaylıkla çoğalabilir. Damaktaki küçük tükürük bezle-rinden salgılanan ve MUC5AC ile benzer nitelikler taşıyan MUC5B maddesi, etkenin ağız mukozasındaki kolonizasyonunu kolaylaştırır. Ağız mukozasında H. pylori’nin doğrudan neden olduğu bir infeksiyon hastalığı yoktur. Ancak, doğal floranın başka patolojiler nedeniyle bozulduğu durumlarda H. pylori kolonizasyonunun arttığı görülmektedir. Özellikle ağız yanması sendromu (burning mouth syndrome) ve atrofik glossit olgularındaki H.pylori kolonizasyonu dikkat çekicidir.

VİRAL STOMATİTLER

İnsan organizmasında infeksiyon hastalığına neden olan çok sayıda virüs vardır. Virüsler "zorunlu intrasellüler" mikroorganizmalardır. Konak hücrelerde çoğalan virüslerin bir bölümü (herpes virüs) bu hücreleri doğrudan etkiler ve parçalar (sitolitik virüsler). Hepatit-B virüsü ve Epstein-Barr virüsü konak hücrelerin yapısını değiştirerek T-lenfositlerin hedefi konumuna getirirler (sitopatik virüsler). Bazı virüsler hücre proliferasyonunu kamçılayarak tümöral oluşumlara neden olurlar (human papilloma virüs). Virüslerin bir bölümü intranükleer ya da intrasitoplazmik inklüzyon cisimleri (Herpes virüs, kuduz virüsü), bazıları ise "dev hücreleri"  (HIV, kızamık virüsü) oluştururlar.

Virüslerin neden oldukları infeksiyonlarda özgün davranış biçimleriyle karşılaşılır; örneğin,

-          bir bölümü önemli bir belirti göstermeden yıllarca sürebilir,

-          farklı virüsler benzer belirtilere ve patolojilere neden olabilir,

-          aynı virüs farklı belirtiler ve patolojiler içeren hastalıklara yol açabilir.

Bazı virüsler, insan organizmasında sistemik infeksiyon hastalığı oluştururken ağız boşluğu lezyonlarına da neden olurlar. Ağız mukozası lezyonları, infekte epitel hücrelerindeki virüslerin apoptozis olgusunu hızlandırmasıyla meydana gelir; ölen epitel hücrelerinden açığa çıkan yeni virüs kopyaları çevredeki sağlıklı hücreleri infekte eder.

HIV infeksiyonuna bağlı stomatitler

AIDS, ilk kez 1980’lerin başında orta ve güney Afrika’da gündeme gelen ve giderek ürkütücü boyutlara ulaşan, etkeni HIV (human immunodeficiency virus)  olan bir infeksiyon hastalığıdır. 2005 yılı başlarında yapılan istatistiksel araştırmalar, 40 milyonun üzerinde HIV+ hasta bulunduğunu, AIDS’ten ölenlerin sayısının ise 20 milyonu aştığını göstermiştir.

Önceleri yalnızca cinsel yolla bulaştığı sanılan HIV’nin, orofaringeal ve gastrointestinal mukoza, kan yolu, plasenta, emzirme gibi başka yollarla da bulaşabileceği görülmektedir. HIV infeksiyonundaki başlıca risk faktörlerini özetlersek;

-      Homoseksüel ilişkiler: hastaların yarısından fazlası homoseksüel ilişkiler sırasında infekte olurlar.

-      Eroin bağımlılığı: eroin bağımlılarının %60’ı aşan bir bölümü HIV+’tir. Ortaklaşa kullanılan injektörler, infeksiyonun yayılmasında en önemli vektördür.

-      Kan transfüzyonları: özellikle hemofili ve Akdeniz anemisi hastaları büyük risk taşır. Yinelenen transfüzyonlar sırasında taşıyıcılardan alınmış HIV+ kan verilebilmektedir. Vericiden alının kan ve kan ürünlerinin kontrol edilmeden tüketildiği sağlık sistemlerinde oldukça önemli bir sorundur.

-      Klinikte AIDS riski: dişhekimliği kliniği öteki tıbbi uygulamalar kadar önemlidir. Asepsi ve antisepsi kurallarının uygulanmadığı kliniklerde hastalar kadar hekimler ve sağlık çalışanları da risk altındadır.

-      Gebelik ve laktasyon: gebelik ve laktasyon fetüs için önemlidir. AIDS'li annenin kanındaki virüs yüklü lenfositlerin plasenta ve anne sütü aracılığıyla fetüse geçmesi olasılığı yüksektir. Doğumdan sonraki ilk yıl içinde belirtiler başlar ve çocuklar 10 yaşına ulaşmadan erişkinlerde saptanan komplikasyonlarla kaybedilirler.

-      Çok eşlilik: HIV alma riski yüksektir. Kadınların erozyonlu genital hastalıklarında, HIV ile karşılaşma riski artar. Kondom kullanılması, AIDS riskini oldukça azaltır.

Organizmaya giren virüs özellikle CD4 lenfositlerini ve CD4 lenfositlerine özgü yüzey reseptör moleküllerini içeren monositik fagositoz sistemi hücrelerini (özellikle monositler, doku makrofajları, T ve B lenfositleri, lenforetiküler sistem hücreleri, endotel hücreleri, beyindeki mikroglial hücreler, gastrointestinal sistem epitel hücreleri) infekte eder. Hücreler patlar ve dolaşıma dökülen yeni virüsler başka hücreleri infekte eder. Lenfatiklere giren virüs lenf düğümlerine ulaşır (HIV lenfadenopatisi). Lenf düğümleri ve bağırsaklardaki lenf folikülleri virüs depolarına dönüşür. Lenfoid sisteme ulaşan virüs lenfositlere girer, lenfositlerin içinde çoğalır ve lenfositleri zamanından önce apoptozise zorlar; böylece en büyük zararı bağışıklık sistemine verir. HIV’i algılayan bağışıklık sistemi hücreleri sitokinleri (alfa-TNF, IL-2, IL-6) üretir. Bu sitokinler CD4 lenfositlerini virüse karşı daha da korumasız ve duyarlı yapar, virüs-lerin çoğalmasını kamçılar.

Bir retrovirüs olan HIV’nin, farklı coğrafyalarda değişik moleküler yapı ve klinik bulgularla ortaya çıkan 2 türü vardır;

HIV-1: Afrika’nın orta, güney ve doğu kesimleri ile Avrupa ve Asya etkindir. 

HIV-2: Batı Afrika’da (Liberya ve Sierra Leone) etkindir. Virülansı HIV-1’den düşüktür.

HIV-1’in en önemli etkisi, makrofajlarda ve lenfositlerde (TH-lenfositlerinde) görülür. HIV ile bağışıklık sistemi arasında oldukça karmaşık antijen-reseptör bağlantıları vardır. Bunlar arasındaki en somut ilişki gp120 ile CD4 ilişkisidir. Virüs kökenli bir madde (antijen) olan gp120, T-lenfositlerinin ve makrofajların CD4 reseptörlerine yapışır, hücrelerin enzim sistemini bozar. Virüsten etkilenen makrofajlar ve TH-lenfositleri HIV antijenlerini algılayamaz ve tepkisiz kalırlar. Böylece bağışıklık sisteminin tüm düzeni bozulur. HIV, girdiği hücrelerde üremeye başlar. Yeni virüslerin gen yapıları da farklılaşmıştır. Ölen hücrelerden kana dökülen yeni virüsler sağlıklı hücrelere girer. T-lenfosit üretimi azalır. Sıvısal bağışıklık sistemi çalışır ve virüs antijenlerine karşı antikor üretilir. Ancak intrasellüler virüs, hücrelerde saklanarak sıvısal bağışıklık sisteminin antikorlarından korunduğu için bu antikorlar hastalığın iyileşmesini sağlayamaz. Bağışıklık sistemi etkilenmelerini somut olarak sıralamak gerekirse: lenfopeni, T-lenfositlerinde işlev bozuklukları, poliklonal B-lenfosit sayısında artış, makrofaj tembelliği en önemli 4 bulgudur.

HIV-2’nin neden olduğu AIDS’in gidişi görece yavaştır; ancak bulgular ve sonuç değişmemektedir.

Klinikte 5 tip hasta tanımlanır, ancak bunların tümünde “klasik AIDS” bulguları yoktur. Bu nedenle, günümüzde AIDS hastası yerine HIV+ hasta tanımı yeğlenmektedir:

1. Klasik tip AIDS hastalığı: HIV infeksiyonunun en aktif ve alevli tipidir. Bunun dışında kalan HIV infeksiyonlarının gidişi daha yavaş, prognozu görece iyidir.

2. AIDS kompleksi (ARC): yavaş gelişen ve başka hastalıkları taklit ettiği için ayırıcı tanısı zor bir AIDS türüdür. 3 ayı aşan bir süre boyunca açıklanamayan ateş, kilo kaybı, diyare, yorgunluk, gece terlemesi öyküsü olan HIV+ hastalardır. Çıkarcı infeksiyon hastalıkları önemsizdir; candida, herpes, tinea pedis gibi daha çok deride lokalize, hastalığın prognozu açısından çok önemli olmayan mantar ve virüs infeksiyonları görülebilir. Klinikteki dikkatli incelemelerde lenfadenomegali belirlenir.

3. Persiste generalize lenfadenopatilerle giden AIDS: önceleri lenfadenopati yapan herhangi bir virüs infeksiyonu gibi algılanır. Bu nedenle, virüs kökenli olduğu düşünülen lenfadenopatilerin tümünde HIV testi önerilir.

4. Asemptomatik HIV infeksiyonu: bağışıklık sistemi zararları vardır ama yukarıdaki tiplerde saptanan hastalık bulguları yoktur.

5. Taşıyıcılar: HIV+ olduğu halde bağışıklık sistemi sağlıklı olan, virüsü taşıyan ve bulaştıran bireylerdir.

HIV’nin organizmaya girmesinden sonraki 2.-6. haftalar arasında “primer HIV infeksiyonu (akut retroviral sendrom)” tablosu ortaya çıkar. Primer HIV infeksiyonu evresinde karşılaşılan başlıca bulgular şunlardır; ateş, bitkinlik, gece terlemeleri, kilo kaybı, başağrıları, eklem ve kas ağrıları, farinjit, deri döküntüleri, lenfadenopati, diyare, kusma. Bu bulgular gripal bir infeksiyonu ve infeksiyöz mononükleozis hastalığını anımsatır. Primer HIV infeksiyonu 1-3 ay içerisinde kendiliğinden geriler, klinik bulgular silinir. Virüsün çoğalması ve viremi dönemlerinde düşen CD4 sayısı primer infeksiyona özgü bulguların silinmesiyle birlikte artar, ancak normal düzeyine ulaşamaz. Testlerde HIV+ sonucu ortaya çıkar. Hastalık, yıllarca sürebilecek “latent” döneme girmiştir. Bundan sonraki aşamada, hastalığın 5 tipten herhangi birine dönüşmesi beklenir.

KLASİK TİP AIDS HASTALIĞI: Klasik AIDS, HIV infeksiyonunun en aktif ve alevli tipidir. Klasik AIDS’e yönelen olgulardaki ilk bulgular bir ya da birkaç çıkarcı infeksiyon hastalığının belirmesidir; bunlar arasında özofagusa doğru hızla yayılan “oral candidiasis” en önemlisidir. HIV’nin etkisiyle birlikte hücresel bağışıklık sistemi giderek daha hızla çöker, bunun sonucunda her tür canlı etkene bağlı infeksiyon hastalıkları görülür, kanser sıklığı artar ve santral sinir sistemi zararları oluşur. Organizmadaki HIV yükü arttıkça CD4 lenfosit sayısında düşme olur; bu nedenle, hastalığın gidişinin izlenmesinde kandaki CD4 sayısından yararlanılır. Hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasından sonraki yaşam süresi, tedavi görenlerde bile 1-2 yılı aşamamaktadır.

Klasik AIDS hastalarında saptanan infeksiyon hastalıklarının büyük bölümü çıkarcı canlı etkenlere bağlıdır. Başlıcaları şunlardır;

-          Pneumocystis carinii (protozoon): güçlü pnömoniler oluşturur.

-          Candida albicans (mantar): yerel (ağız, akciğer, deri) ya da sistemik infeksiyon oluşturur.

-          Herpesvirüs infeksiyonları

o    Herpes simplex: yerel (deri bülleri, nekrotizan ensefalit) ya da sistemik infeksiyon yapar.

o    Varicella zoster: çocuklarda suçiçeği, erişkinlerde zona nedenidir.

o    Sitomegalik virüs: retinayı, beyni, akciğerleri, böbrekleri ve bağırsakları etkiler.

o    HBLV (human herpes virus 6): sağlıklı kalabilmiş T-lenfositlerine saldırır ve hastalığın gidişini hızlandırır.

o    Herpes 8 (HHV-8; KSHV): Kaposi sarkomu oluşmasında etkilidir.

-          Toksoplazmozis (protozoon): pnömoniye ve beyin zararlarına neden olur.

-          Mikobakteri infeksiyonları (bakteri): en yaygın olanı akciğer tüberkülozudur. Atipik mikobakteri infeksiyonlarında, tedavilere yanıt vermeyen güçlü diyare oluşur.

-          Histoplasmosis (mantar): sistemik yayılma ile birçok organı tutar.

-          Cryptococcosis (mantar): özellikle beyin ve akciğeri tutar.

-          JC papovavirus: beyinde multifokal lökoensefalopati yapar.

-          Penicillium marneffei (mantar): pnömoni yapar.

 

Tablo 1. HIV hastalarında saptanan çıkarcı infeksiyonlar

Virüs kökenliler	Bakteri kökenliler	Mantar kökenliler	Protozoon kökenliler
CMV Herpes simplex JC virüsü* Molluscum contagiosum Herpes zoster Measles HPV HHV8 Epstein-Barr virus (EBV)	Pnömoni (S.pneumoniae) M.  tuberculosis MAC** S.enteritidis S.typhimurium Psödomonas sepsisi Bartonella Rhodococcus equi Nocardia	Candida Pneumocystis carinii Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Aspergillus Penicillium marneffei	Toxoplasma gondii Cryptosporidium parvum Isospora belli Leishmania Microsporidia spp Acanthamoeba Trypanosoma cruzi

*Progressif multifokal lökoensefalopati (PML) etkeni olan virüs; ** M.avium-intracellulare kompleksi (atipik mikobakteriler)

Yukarıda sistemik dağılımı verilen infeksiyon hastalıklarının yanısıra ağız boşluğuna özgü lezyonlarla da karşılaşılır. Ağız lezyonlarının erişkinlerde ve çocuklarda farklı nitelikler içerdiği saptanmıştır. 

Tablo 2. Erişkin hastalarda saptanan ağız lezyonları

1.grup (kesinlikle saptanan bulgular)	2.grup (sık görülebilen bulgular)	3.grup (görece az görülen bulgular)
Candidiasis Eritematöz tip Psödomembranöz tip	Bakteri infeksiyonları Mycobacterium avium Myco. tuberculosis	Bakteri infeksiyonları Actinomyces israelii Escherichia coli Klebsiella pneumonia
Hairy lökoplaki	Melanin hiperpigmentasyonu
Kaposi sarkomu	Ülserli (nekrotizan) stomatit
Non-Hodgkin lenfomalar	Trombositopenik purpura
Periodontal hastalıklar Lineer gingival eritem Nekrotizan gingivit Nekrotizan periodontit	Herpes virüs infeksiyonları Herpes simplex Varicella	İlaçlara bağlı tepkiler Ülserli lezyonlar Erythema multiforme Likenoid lezyonlar Toksik epidermolizis
	HPV infeksiyonu (condyloma acuminatum, fokal epitelyal hiperplazi, verruca vulgaris)	Virüs infeksiyonları Cytomegalovirus Molloscum contagiosum
	Büyük tükürük bezlerinde şişme ve xerostomia	Mantar infeksiyonları Cryptococcus neoformans Geotrichium candium Histoplasmosis Mucormycosis Aspergillosis

Tablo 3.5. Çocuk hastalarda saptanan ağız lezyonları

1.grup (sık saptanan bulgular)	2.grup (seyrek saptanan bulgular)	3.grup (ender görülen bulgular)
Candidiasis Eritematöz tip Psödomembranöz tip Angular cheilitis	Bakteri infeksiyonları Nekrotizan ülseratif stomatit	Tümörler Kaposi sarkomu Non-Hodgkin lenfomalar
Herpes simplex infeksiyonu	Periodontal hastalıklar Nekrotizan ülseratif gingivit Nekrotizan periodontit	Oral tüberküloz ülserleri
Lineer gingival eritem		Hairy lökoplaki
Parotis şişmesi	Büyük tükürük bezlerinde şişme ve xerostomia
Yineleyen aftöz stomatitler Minör Majör Herpetiform	Virüs infeksiyonları Herpes simplex; Varicella-zoster HPV infeksiyonu Cytomegalovirus Molloscum contagiosum

Klasik tip AIDS hastalarında saptanan Mantar infeksiyonları

Oral candidiasis: hastalığın erken evresinde saptanan ilk bulgulardan biridir. Candida albicans en sık rastlanan türüdür. Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida dubliniensis ve Candida krusei AIDS hastalarında infeksiyona neden olabilen öteki candida türleridir.

Başlangıçta ağız mukozasına sınırlı lezyonlar, bağışıklık sisteminin aşırı zarar gördüğü ileri AIDS olgularında özofagusa dek yayılır; Candidiasisin bu kadar agresif davrandığı olgularda öteki çıkarcı infeksiyon hastalıklarının frekansında da artma saptanır. Bu özelliği nedeniyle, hastalığın progresyonu ya da regresyonu ağız mukozasında gelişen candida lezyonlarının izlenmesiyle yapılabilmektedir. Psödomembranöz tip candida infeksiyonu olguların 2/3’ünde vardır. Eritematöz tipe hastaların %50’sinde rastlanır. Angular cheilitis ve hiperplastik lezyonlar görece seyrektir. AIDS tedavisinde uygulanan HAART ile bağışıklık sistemi düzelebilen hastalarda candida infeksiyonunun da gerilediği gözlenir.

Sistemik mantar infeksiyonları: çıkarcı etkenlere bağlı sistemik infeksiyon hastalığı oluştu-ran mantarlara her coğrafyada rastlanmamaktadır. Örneğin, Histoplasmosis capsulatum güney Amerika ve Afrika’da yaşayan hastalarda görülür. Mucormycosis ise Afrika dışındaki ülkelerde görülebilen bir mantar infeksiyonudur. Blastomycosis Amerika anakarasına özgüdür.

Klasik tip AIDS hastalarında saptanan Virüs infeksiyonları

Herpes virus ailesine özgü infeksiyonlar:  Herpes simplex ve Varicella-zoster virus infeksiyonlarının frekansı AIDS hastalarında düşüktür. Buna karşın Epstein-Barr virüsünün neden olduğu “hairy lökoplaki” özellikle AIDS hastalarında görülür ve virüsün aktif konuma geldiğinin bir göstergesidir (toplumlararası farklılıklar olmasına karşın, CD4 sayısındaki düşüş ve HIV sayısındaki artış ataklarında EBV infeksiyonlarının belirginleştiği kabul edilir).

EBV, Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomaların etyolojisindeki etmenlerden biridir. Non-Hodgkin lenfomalı AIDS hastalarının ½’sinde EBV saptanır; ağız boşluğunda dişeti, damak ve alveol mukozası yerleşimli non-Hodgkin lenfoma olguları görülebilir. AIDS hastalarındaki Hodgkin lenfomasına yakalanma riski, sağlıklı bireylere oranla 8 kat daha fazladır. HIV ile infekte Hodgkin hastalığındaki mikroskopik özelliklerin bazı farklılıklar içerdiği belirlenmiştir. EBV, gingivitislere ve destrüktif periodontitislere de neden olmaktadır; bu etki, periodontopatik bakteri düzeyi arttıkça daha da belirginleşir.

Kaposi sarkomu herpes virüsü (KSHV; HHV-8), öteki herpes virüsleri gibi çok yaygın bir canlı etken değildir; Akdeniz ülkelerinde ve Afrika’da görece sık rastlanır; örneğin, bir Afrika ülkesi olan Malawi’de sağlıklı insanların büyük çoğunluğunun KSHV ile infekte olduğu saptanmıştır. Bu virüsün yol açtığı Kaposi sarkomu, bazı araştırmacılara göre kronik infeksiyon sonucu beliren bir psödotümördür. Hastaların çoğu homoseksüel AIDS hastalarıdır; ancak HIV ile infekte olmayan bireylerdeki Kaposi sarkomları da HHV-8 infeksiyonunun sonucudur. Deride beliren bir değişikliğin kolayca fark edilmesinin etkisiyle, ilk lezyonların genellikle vücut yüzey-lerinde (çoğu kez bacak derisinde) başladığı sanılır. Oysa lezyonlar multifokaldir; bu nedenle, viseral organ ve ağız lezyonlarının da aranması gerekir.

Tablo 3. HIV hastalarında saptanan tümörler ve öteki patolojiler

Tümörler	Öteki hastalıklar
Kaposi sarkomu Lenfomalar Primer serebral lenfoma Non-Hodgkin lenfoma T-cell lenfoma Hodgkin lenfoması Epitelyal tümörler Serviks karsinomu Konjunktiva karsinomu Anorektal karsinom	Kardiyomyopati Pulmoner hipertansiyon Vaskülit (psödomonas) Hemolitik üremik sendrom  Trombotik trombositopenik purpura Ağız aftları Kemik iliği atrofisi	HIV-yıkımı sendromu (ateş, kilo kaybı, diyare) HIV-bunaması HIV-nefropatisi Dermatitler (kaşıntılı plaklar, folikülit) Myopatiler Periferik ve otonom nöropatileri

AIDS olgularında en sık rastlanan kanser türü olan Kaposi sarkomunda ağız lezyonları da görülebilmektedir (olguların 1/5’inde HIV infeksiyonunun ilk belirtilerinden biridir). Ağız lezyonunun belirlenmesinden sonra yapılan incelemelerde, hastaların büyük çoğunluğunda deri ve viseral organ lezyonları da saptanır. Ağızdaki lezyonların çoğu damak yerleşimi gösterir, dil ve dişeti lezyonları ikinci sıradadır. Bir damar tümörü olması nedeniyle kırmızı-mor renklidir. Mukozada makül, papül ya da nodül biçiminde ortaya çıkar, büyükçe oluşumlar zamanla ülserleşebilir, kemik invazyonu yapabilir. 

Human papilloma virüs infeksiyonları (HPV): HIV infeksiyonlarının HAART uygulamasıyla tedavisine ilişkin girişimlerden önce ender görülen HPV infeksiyonları, bu yöntemin uygulanmasıyla birlikte hızla artmaya başlamıştır. Erkeklerde görece sık görülen HPV infeksiyonları ile oral seks arasında bir bağlantı vardır. Öteki infeksiyon hastalıklarının tersine, bazı AIDS hastalarındaki HIV yükünün azalması ve CD4 lenfosit sayısındaki artış, HPV’ye bağlı ağız lezyonlarının gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Bu olgunun patogenezinde, yeni oluşan CD4’lerin HPV ile savaşma yeteneklerinin henüz gelişmemiş olduğu varsayımı ile açıklanmaktadır. Oral HPV infeksiyonları prekanseröz lezyonların ve skuamöz hücreli karsinom oluşmasında oldukça önemlidir.

Klasik tip AIDS hastalarında saptanan Bakteri infeksiyonları

Periodontopatik bakteri infeksiyonları: HIV+ hastalardaki nekrotizan stomatitlere ek olarak lineer gingival eritem, nekrotizan ülseratif gingivit ve nekrotizan periodontopatiler görülebilmektedir. Dişetlerini ve periodonsiyumu etkileyen patolojilerin frekansı, değişik ülkelerdeki AIDS hastalarında farklı değerlerdedir. Dişeti hastalıkları CD4 sayısının ileri derecede düştüğü hastalarda görülürken, CD4 sayısı ile periodonsiyum patolojileri arasında bir bağlantı kurulamamıştır. Periodontal hastalıkların kökeninde HIV infeksiyonu öncesi bulunan bireysel risk faktörlerinin (derin dişeti cepleri, kötü ağız hijyeni) yattığı, kronik periodontitlerin HIV infeksiyonuyla birlikte agresif nitelik kazandıkları belirlenmiştir.

Prevotella nigrescens ile simbiyotik bir ilişki kuran Actinobacillus actinomycetecomitans, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas intermedia, Bacteroides forsythus, Porphyromonas nigrescens ve Treponema denticola, HIV+ insanlardaki agresif periodontitlerin en önemli nedenleridir. Herpes virüs (özellikle EBV) infeksiyonlarının bulunduğu ağızlarda çoğalan bu bakterilere karşı üretilen sitokinlerin (TNF, IL-1) periodonsiyum üzerinde yıkıcı etkileri ortaya çıkar.

Mycobacterium infeksiyonları: Mycobacterium tuberculosis ve atipik mikobakteriler HIV+ hastalarda, öteki bakterilere kıyasla en sık görülen infeksiyon etkenleridir. Tüberküloz, özellikle yoksul toplumlara büyük zarar veren bir infeksiyon hastalığı konumundayken HIV infeksiyonlarının yayılmasıyla birlikte gelişmiş toplumları da etkileyen ve AIDS hastalarının ölümlerine büyük payı olan bir hastalık durumuna gelmiştir. Afrika kökenlilerin M.tuberculosis’e duyarlı olması, AIDS’li hastalardaki tüberkülozun frekansını arttırmaktadır. Akciğer tüberkülozu olarak başlayan olgularda miliar yayılmalar ve izole organ tüberkülozları görülmektedir. Tüberkülozlu hastalardaki ağız boşluğu lezyonları ya doğrudan infekte balgamla ya da hematojen yolla gelen canlı etkenin neden olduğu kemik tüberkülozuyla ortaya çıkmaktadır.

M.tuberculosis ve M.leprae dışındaki mikobakterilere “atipik mikobakteriler”, bunların neden olduğu hastalıklara da “atipik mikobakteri infeksiyonu” adı verilir. M.avium-intracellulare (Mycobacterium avium complex; MAC), M.kansasii, M.scrofulaceum ve M.ulcerans en sık görülen tipleridir. Atipik mikobakteri infeksiyonları, tüberkülozun neredeyse tümüyle kontrol altına alınmış olduğu gelişmiş ülkelerdeki AIDS hastalarında en sık görülen mikobakteri kökenli hastalıktır.  Mikobakteriler dünyanın her yerinde ve her ortamda (su, toprak, bitkiler, hayvan dışkısı, vd) bulunur, insandan insana geçmez. Sağlıklı insanlar için saprofit olan çıkarcı bakteri, immunosupresyon durumundaki hastalarda sistemik bir infeksiyon hastalığına neden olur. Akciğerlerde başlayan infeksiyon hızla gelişir; deriye, lenforetiküler sisteme, eklemlere ve kemiklere yayılır.

  

HIV’e özgü Santral Sinir Sistemi lezyonları

Lenforetiküler sistem dışındaki en önemli etki santral sinir sisteminin fagositoz yapan hücrelerinde görülür; beyin dokusunun yıkımına neden olan bir infeksiyon ön plandadır (HIV ensefaliti). Primer infeksiyon aşamasında saptanan “başağrısı” bulgusu beyin etkilenmesinin göstergesidir. HIV ensefaliti olgularında, mikroglial hücre sitoplazmalarının kaynaşmasıyla oluşmuş çok çekirdekli dev hücreleriyle birlikte glial hücreler ve/veya makrofaj kümelerinden meydana gelen nodüler yapılar seçilir. Klasik AIDS olgularında saptanan ensefalit kötü bir gidiş gösterir ve demans ile sonlanan bir amnestik sendrom tablosuna yol açar. Bu organik bulgunun yanısıra, kişilik ve davranış bozuklukları da saptanabilmektedir.

Demyelinizasyon, medulla spinaliste vakuollü myelopati, Guillan-Barré sendromu sinir sisteminde saptanan öteki patolojilerdir.

HIV tedavisinin sistemik etkileri

HIV infeksiyonlarının tedavisi için geliştirilen ve çok sayıda antiretroviral ilacın karışımından oluşan "Highly active antiretroviral therapy (HAART)" uygulaması yapılmaktadır. Bu uygulamanın amacı virüs yükünü azaltarak bağışıklık sisteminin düzelmesini sağlamaktır. Uygulamayla birlikte CD4 lenfosit sayısı yükselir, çıkarcı infeksiyonlar kontrol altına alınabilir. AIDS’in yaygın olduğu ülkelerde HAART uygulamasının sonuçlarını değerlendiren çok sayıda araştırma yapılmıştır. HIV’de izlenen çıkarcı infeksiyonların frekansı ve prognozu kadar HAART uygulamalarından elde edilen sonuçların da toplum genetiğiyle örtüşen yanları görülmektedir. Ancak, HAART uygulamalarından elde edilen başarının ortak yanı çıkarcı infeksiyon hastalıklarının kontrol altına alınabilmiş olmasıdır. Ağız boşluğu bulgularının en önemlileri olan Candida infeksiyonu, hairy lökoplaki, nekrotizan periodontit ve Kaposi sarkomu bulguları geriler; bu etki,  tükürük salgısındaki SLPI (secretory leukocyte protease inhibitor) adı verilen proteinin düzeyindeki yükselmenin sonucudur. SLPI düzeyi artınca ağız mukozasını çıkarcı infeksiyonlara daha dirençli konuma gelir. Buna karşın, tükürük bezlerinin etkilenmesine bağlı xerostomia ve HPV infeksiyonuna bağlı lezyonların belirmesi HAART uygulamasının en önemli yan etkileridir.

Human Herpes Virus (HHV) Stomatitleri

Herpes simplex infeksiyonları

Stomatitlere neden olan çeşitli virüsler arasında Herpesvirüs ailesi önemli bir yer tutar. HHV1 ya da Herpes simplex 1 (HSV1) olarak bilinen etken, çoğu Herpesvirüsler gibi yakın temasla (öpüşme, cinsel ilişki, vb) bulaşır. İnfekte olan hastaların büyük bölümünde (~%90) herhangi bir klinik bulguya rastlanmaz;  ancak bazılarında ağızda ve ağız çevresi dokularda veziküllü ve ülserli lezyonlar oluşur (primer herpetik gingivostomatit). Hastalığın gerilemesi ve iyileşmesinden sonra trigeminal gangliyona yerleşerek gizlenen virüs, çeşitli streslerin (aşırı ısı değişiklikleri, güneş ışınları, ateşli hastalıklar, menstrüasyon, immunosupresyon, vb) etkisiyle aktif hale gelir; özellikle dudak kırmızısı-deri sınırında (vermilion) veziküllü lezyonlar oluşturur (sekonder herpes simplex infeksiyonu). HHV1 ile infekte oldukları halde primer herpetik gingivostomatit tablosu görülmeyen insanlarda, sekonder herpes simplex infeksiyonu ortaya çıkabilir.

HHV2, daha çok genital organları etkileyen infeksiyonlara neden olur (genital herpes). Oral seks yoluyla ağız mukozasına ulaşan HHV2'nin neden olduğu tablonun klinik özellikleri HHV1 infeksiyonundan ayırdedilemez. Genital herpes infeksiyonu olan gebeliklerde, bebeğin korun-ması için doğumun Caesarean ile gerçekleştirilmesi önerilir.

HHV1 ve HHV2 lezyonlarında PAP smear yöntemi mikroskopik tanıda yardımcı olabilir; veziküllerden alınan sıvının yayma preparatlarında (Tzanck preparatı), yangı hücreleri ve intranükleer eozinofilik inklüzyon cisimcikleri (Cowdry A) içeren dev hücreleri Herpesvirüs lezyonları için tipiktir. Doku kesitlerinin mikroskopik incelemesinde, bazal hücrelerde vakuollü dejenerasyon ve intraepitelyal veziküller saptanır. Cowdry A tipi inklüzyon cisimcikleri içeren dev hücreleri görülür.

Tablo 4. Herpes virüs ailesinin neden olduğu hastalıklar

Herpes virüsün adı	HHV ailesindeki yeri	Neden olduğu hastalık
Herpes simplex virus 1 (HSV 1)	HHV1	Herpes (uçuk)
Herpes simplex virus 2 (HSV 2)	HHV2	Genital herpes
Varicella-zoster virus (VZV)	HHV3	Suçiçeği;  Zona zoster
Epstein-Barr virus (EBV)	HHV4	Infeksiyöz mononükleozis
Cytomegalovirus (CMV)	HHV5	Sitomegalik inklüzyon hastalığı
Roseolovirus HHV6’ya benzeyen, özellikleri tam bilinmeyen bir virüs	HHV6 HHV7	Çocuklarda: Roseola infantum Erişkinlerde: asemptomatik lenforetiküler hastalıklar
KS Herpesvirus (KSHV)	HHV8	AIDS’de Kaposi sarkomu

 

Primer herpetik gingivostomatit: HHV1'in organizmaya ilk girişinden 1-2 hafta sonra beliren, genellikle 1-3 yaşlarındaki çocuklarda görülen veziküllü bir infeksiyon hastalığıdır. Lezyonların çoğu ağız mukozası ve dudaklarda saptanır, tabloya deri lezyonları da eklenebilir. Ağız mukozası lezyonlarının büyük bölümü sert damak ve dişeti yerleşimi gösterir. Veziküllerin belirmesi ile birlikte ateş, baş ve eklem ağrıları ile lenfadenomegali saptanır. Eritemli bir zemin üzerindeki veziküller kısa sürede 1-3 mm çapındaki erozyonlara dönüşürler (bu nedenle bazı hastalarda intraoral vezikül görülemez). Klinik bulgular 10 gün gibi bir süre içinde geriler, erozyonlar iz bırakmadan iyileşir.

Ayırıcı tanı: 3 stomatit türü ön plana çıkar;

-          akut nekrotizan ülseratif gingivitis,

-          aftöz stomatit,

-          erythema multiforme.

Akut nekrotizan ülseratif gingivitis'te interdental papilla nekrotiktir, oysa Primer herpetik gingivostomatitlerde interdental papilla etkilenmez. Aftöz stomatit olgularında ateş yoktur ve daha önce geçirilmiş aft atakları saptanırken, Primer herpetik gingivostomatitler'de ateş vardır ve hastanın öyküsünde başkaca bir ataktan söz edilmez. Erythema multiforme'deki ülserler daha geniş yüzeylidir, dişetleri etkilenmez, vezikül oluşumu görece seyrektir.

Ayrıntılı ayırıcı tanı çalışmalarında, monoklonal antikorlardan yararlanılan immunhisto-kimya teknikleri ve DNA-in situ hibridizasyon tekniği uygulanır.

Sekonder (yineleyen) HHV1 infeksiyonu (herpes simplex; herpes labialis): hastaya daha önce bulaşmış ve trigeminal gangliyona yerleşerek latent durumdaki HHV1'in aktivasyonu sonrasında ortaya çıkar. Ansızın beliren ısı değişiklikleri, güneş ışınları, ateşli hastalıklar, menstrüasyon, immunosupresyon, fiziksel travma gibi bağışıklık sistemini olumsuz etkileyen nedenlerle aktive olan virüs, özellikle dudaklarda vermilion çizgisine gelir, bu bölgedeki epitel hücrelerine girerek veziküllü lezyonlar oluşturur. Veziküllerin bir bölümü açılır ve üzerlerinde yara kabuğu (crusta inflammatoria) oluşur. 1-2 hafta içinde iz bırakmadan iyileşir. Atakların yineleme sıklığı her hastada farklıdır.

İmmunosupresyon bulgularının saptandığı hastalarda, sert damak erozyonlarının eşlik ettiği stomatitlere rastlanır. Bu hastalardaki erozyonlar güç iyileşir, sekonder infeksiyonlar eklenebilir, lezyonlar özofagusa dek ilerleyebilir. Transplantasyon sonrası ortaya çıkan herpes virüs infeksiyonlarında ekzofitik tümörlere benzeyen dil lezyonları görülebilir.

Tablo 5. HHV1 ve HHV2 infeksiyonlarındaki bulgular

Sessizlik özelliği	Yaşamını sessizce sürdürür (trigeminal gangliyon, sensitif gangliyon)
Deri ve mukoza (klasik)	Vezikülobüllöz lezyonlar (gingivostomatit, genitel herpes)
Seyrek lezyonlar (göz ve deri)	Herpes keratokonjunktiviti Eczema herpeticum, Kaposi variselliform erüpsiyonları
Santral sinir sistemi	Herpes simplex ensefaliti, transvers myelitis
Çıkarcı lezyonlar	Herpes özofajiti, Herpes simplex pnömonisi

Suçiçeği (varicella) stomatiti

HHV3 kökenli infeksiyon hastalığıdır. Vezikül olarak başlayan kaşıntılı lezyonlar daha sonra püstüle dönüşür; veziküler ve püstüler lezyonlar birlikte görülür. Mukoza lezyonlarına rastlanabilir. Klinikte lökopeni saptanması ve veziküllerde Herpesvirüs inklüzyonlarının görülmesi önemli bulgulardır. 2-3 hafta içinde iz bırakmadan iyileşir. Latent duruma geçen HHV3, özellikle sensitif sinirlerde ve gangliyonlarda saklanır. Bağışıklık sistemindeki aksamalar (kanser, immunosupresyon) ve m.spinalis operasyonlarına bağlı travmalarla aktifleşen virüs, zona (herpes zoster) hastalığına neden olur.

Suçiçeği olan çocuklardaki ağız mukozası lezyonları genellikle çok sayıda erozyonlardan oluşur. Deri lezyonlarının kaşıntılı oluşu ve saçlı deri lezyonlarının varlığı, ayırıcı tanıda önemli bulgulardır.

Kızamık stomatiti

Çocukluk dönemi Paramyxovirus infeksiyonlarından biri olan ve damlacık yoluyla bulaşan kızamıkta, ilk bulgular ağız mukozasında saptanır. Nezle, konjunktivit ve fotofobi yakınmaları saptanan hastaların intraoral incelemelerinde, Stensen kanalının çevresindeki mukozada ve yanakta veziküllü/ülserli lezyonlar saptanır (Koplik lekeleri). Hastalığın daha sonraki evrelerinde lenforetiküler hiperplazi ve kırmızı renkli deri döküntüleri ortaya çıkar. Kulak arkalarından başlayan deri döküntüleri zamanla tüm vücuda yayılır. Bağışıklık sistemi sorunları olan hastalarda tablo ağırdır; süperinfeksiyonlar, sinir sistemi ve viseral organ etkilenmeleri saptanır. Lenfoid dokularda Warthin-Finkeldey hücreleri adı verilen intranükleer inklüzyon cisimleri oluşur. Beslenme bozukluğu ya da bağışıklık sistemi sorunları olan çocuklarda “dev hücreli pnömoni” olarak tanımlanan ağır bir akciğer tablosu gelişir.

Mikroskopik incelemede, Koplik lekelerindeki ülserlerin tabanında sığ bir nekroz, güçlü hiperemi ve yoğun nötrofil polimorf infiltrasyonu vardır. Lenfoid dokularda ise hiperplazi ve Warthin-Finkeldey hücreleri görülür.

El-Ayak-Ağız hastalığı (Hand-Foot-Mouth disease)

Coxsackie grubu virüslerin neden olduğu bir infeksiyon hastalığıdır. Çocuklarda daha sık görülür. Damlacık infeksiyonu ya da fekal-oral yol ile bulaşan etken, ağız mukozası ile el ve ayak derisinde lezyonlara neden olur.

İlk lezyonlar ağız mukozasında belirir; vezikül olarak başlar, kısa sürede patlayan veziküller çevreleri hiperemik erozyonlara dönüşür. Lezyonlar damak, dil ve yanak mukozasında daha yoğundur. El ve ayak derisindeki lezyonlar önceleri makülopapüler görünümdedir, zamanla veziküller oluşur. Veziküllerin bir bölümü patlar ve üzerlerinde yara kabuğu oluşur.

Herpangina

Çocuklarda görülen, damlacık infeksiyonu ile bulaşan Coxsackie grubu virüslerin neden olduğu bir infeksiyon hastalığıdır. Gripal infeksiyon ve farenjit bulgularıyla başlar. Bir süre sonra yumuşak damak-tonsilla palatina arasındaki bölgede, eritemli zemin üzerinde veziküller ve bunların patlamasıyla oluşan erozyonlar belirir. Dişetleri etkilenmez. Bu bulgularıyla aftöz stomatiti ve streptokok anjinini anımsatır; ancak, prognozu daha iyidir, kısa sürede iyileşir.

FUNGAL STOMATİTLER

Ağız mukozası infeksiyonlarına neden olan mantarların, genellikle bağışıklık sistemi sorunlarını izleyen çıkarcı (oportunistik) etkenler olduğu görülmektedir; AIDS, diabetes mellitus, transplantasyonlar, onkoterapi, akciğer hastalıkları (tüberküloz, emfizem, bronşiektazi, vb), lenfomalar, lösemiler ve yanıklar sırasında ortaya çıkarlar. Mantar infeksiyonları, doku derinliklerinde ya da deri ve mukoza gibi vücut yüzeylerinde gelişir. Candidiasis, aspergillosis, mucormycosis (phycomycosis), nocardiosis ve cryptococcosis en önemli çıkarcı mantarlardır. Candida albicans ve Mucormycosis ağız mukozası infeksiyonlarında oldukça önemlidir. Tinea grubu mantarlar, "atlet ayağı" olarak bilinen parmak mikozlarına neden olur.

Derin doku mantarlarının infeksiyonu

Doku derinliklerinde etkin olan mantar infeksiyonlarının primer lokalizasyonu akciğerlerdir; hematojen yayılma (fungemi) ile sistemik nitelik kazanabilir. Akciğerin mantar infeksiyonları ağız mukozası lezyonlarına da neden olabilir; ağız lezyonlarının gelişmesi hematojen yayılmayla ya da infekte balgamla meydana gelir. Derin doku mikozlarına bağlı infeksiyon hastalıkları ülkemizde seyrek görülür; blastomycosis, histoplasmosis, aspergillosis, cryptococcosis, coccidioidomycosis başlıcalarıdır. Cryptococcosis kronik meninjite neden olur; Virchow-Robin aralıkları genişleyen beyinde "isviçre peyniri" gibi gözenekli bir görünüm vardır. Histoplasmosis lenforetiküler sistemi (dalak, kemik iliği, lenf düğümleri) etkiler, akciğer lezyonları tüberkülozu taklit eder. Aspergillosis infeksiyonlarında, etkenin yaptığı damar invazyonları infarktlara neden olur, aşırıduyarlık reaksiyonları gelişir; önemli bir hastane (nosocomial) infeksiyonudur. Blastomycosis, deride granülomlu yangı oluşturur, akciğer infeksiyonu yapabilir.

Sistemik mantar infeksiyonlarının büyük bölümü çıkarcı (oportunistik) etkenlerin neden olduğu hastalıklardır. Öncelikle akciğer infeksiyonu şeklinde başlayan tabloya fungemi ve akciğer-dışı lezyonlar eklenir. Ağız boşluğunda görülen mantar infeksiyonlarının bir bölümü bu tablonun bir parçasıdır ya da izole mantar stomatitleri olarak karşımıza çıkar.

Ağız mukozası lezyonları genellikle ağrılı ve iyileşmeyen bir ülser ya da çok sayıda ülserlerden oluşur. Bazı olgulardaki ülserovejetan (ekzofitik) lezyonlar skuamöz karsinom sanılabilir. Mikroskopik incelemede, ülseri kuşatan çok katlı yassı epitelde psödoepitelyomatöz hiperplazi saptanır. Ülser tabanından doku derinliklerine doğru gelişen, Langhans tipi dev hücreleri içeren granülomlu bir yangı vardır (AIDS hastalarında granülom oluşamaz). Fagositlerin sitoplazmalarındaki mantarlar özel boyalarla kolayca seçilebilirler.

Oral Candidiasis (Candidosis)

Mantar infeksiyonlarının %80'i Candida kökenlidir. Deri ve mukoza infeksiyonları kadar organ etkilenmelerine de neden olan Candida'nın en agresif türü Candida albicans'tır. Son yıllarda saptanan yeni bir tür olan Candida dubliniensis’in, immun sistem sorunları olan hastalardaki orofaringeal infeksiyonlarda Candida albicans'a eşlik ettiği gösterilmiştir. Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastalarda Candida glabrata kolonizasyonu saptanabilir.

Candida albicans, ağız, gastrointestinal sistem ve vaginanın doğal florasında bulunur. İmmunosupresyon, diabet ya da gebelik sırasında patojen nitelik kazanır; deri ve mukozalarda yüzeysel infeksiyonlara, organ lezyonlarına neden olur. Deri ve mukoza infeksiyonları bebeklerde ve yaşlılarda sık görülür; bebeklerdeki pişiklerin çoğunda Candida vardır. Kalp cerrahisi, katater uygulamaları, sıvı transfüzyonları ve iv madde bağımlılarının kullandığı pis injektörler ile dolaşıma giren etken candida endokarditlerine ve yaygınlaşan infeksiyona neden olur. Beyin, böbrek ve akciğer tutulmalarında çok sayıda mikroabseler oluşur. Bağışıklık sisteminin etkilendiği tüm koşullarda en sık rastlanan çıkarcı infeksiyon hastalıklarından biridir; en önemli risk faktörü, son yıllarda giderek artan HIV infeksiyonlarına bağlı immunosupresyondur. Ayrıca, güçlü antibiyotik ve kortizon tedavisi, beslenme bozuklukları, xerostomia (ağız kuruluğu), ilerlemiş kanserler, lokal kortizon uygulamaları, diabetes mellitus, hipoparatiroidizm, lenfomalar, lösemiler, organ ve doku transplantasyonları, kanser tedavisi önemli risk faktörleri arasındadır.

Tablo 6. Candia albicans: saprofit ve patojen nitelikleri

Sağlıklı insanlar	Doğal flora: ağız, gastrointestinal sistem ve vagina (vaginal pH yükseldiğinde ve flora bozulduğunda Candida vaginitisi oluşur)
Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı	Ağız mukozası infeksiyonu (trush)
Diabetes mellitus	Candida stomatiti
Yenidoğanlar	Candida stomatiti ve dermatiti
Yanıklar	Özellikle güçlü yanıklarda Candida infeksiyonu
Dolaşım sistemi protezleri (kalp kapağı protezi, arter grefti)	Candida endokarditi, greft infeksiyonu
Damar kateterizasyonu	Sistemik Candida infeksiyonu
Eroin bağımlıları	Candida endokarditi
AIDS hastalığı	Ağız mukozasında “trush”, özofagus infeksiyonu
Onkoterapi hastaları	Sistemik Candida infeksiyonu

Oral candidiasis’in patogenezinde, tükürük içeriğinde bulunan antimikrobiyal proteinlerin niceliğindeki azalmanın da önemli etkisi vardır; en önemli nedeni hiposalivasyondur.

Ağız mukozasındaki Candida infeksiyonlarına "oral candidiasis" adı verilir. Hastalığın sürecine ve klinik niteliklerine göre 2 tür oral candidiasis vardır; akut oral candidiasis ve kronik oral candidiasis.

Akut oral candidiasis olgularında mukoza üzerinde "trush" adı verilen beyaz renkli plaklar oluşur; bu plakların baskın olduğu olgulara "akut psödomembranöz candidiasis" tanımlaması yapılır. Bağışıklık sisteminin organizasyonu tamamlanmamış olan yenidoğanlar ile T-lenfosit işlevi bozulan yaşlılarda sıkça görülen Candida plakları, immunosupresyondaki hastaların da büyük bölümünde görülür. WHO'nun "Category B" olarak nitelendirdiği AIDS hastalarında ve başkaca nedenlerle ağır immunosupresyon altındaki hastalarda, membranlar kısa sürede özofagusa, trakeaya, bronşlara ve akciğerlere doğru ilerler. İnvazif nitelik kazanan etken, organizmanın hemen her bölgesinde lezyonlar oluşturabilir.

Candida kolonilerinden oluşan membranlar özellikle yanak mukozası, orofarinks ve dil kenarlarında lokalizedir. Uygun araçlarla kazındığında yerinden kolayca ayrılır. Örtü altındaki mukozanın eritemli, atrofik ya da erozyone olduğu görülür. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı nedeniyle gelişen akut psödomembranöz candidiasis olgularında bir süre sonra membranlar silinir, atrofi ve erozyon alanları içeren eritemli bir lezyon ortaya çıkar.

Biyopsi örneklerinin mikroskopisinde, çok katlı yassı epitel kalınlaşmıştır (hiperplazi) ve yüzeyinde mantar kolonileri vardır. Mantar kolonileri içinde ve çevresinde yoğun nötrofil polimorf infiltrasyonuna ve mikroabselere rastlanır. Epitel hücrelerindeki hiperplazinin nedeni yangı bölgesinde kümelenen nötrofil polimorflardan kökenli alfa-defensin-I proteinidir; bu protein, spinal hücre proliferasyonunu uyararak etkenin bağ dokusuna ulaşmasını engelleme çabası gösterir. Güçlü immunosupresyonlarda (özellikle AIDS hastalarında), mantar hifelerinin mukozayı aşarak doku derinliklerine doğru geliştiği saptanır.

Kronik oral candidiasis olgularının bir bölümü total protez kullananlarda ve altçene alveol kretleri üzerinde gelişir. Mukozadaki atrofi nedeniyle parlak kırmızı kadife görünümü vardır; bu nedenle, "kronik atrofik oral candidiasis" olarak tanımlanırlar; yüzeyi örten çok katlı yassı epitel incedir ve yüzeyde az sayıda candida hifelerine rastlanır.

Angular cheilitis, kommisuralarda ortaya çıkan kronik oral candidiasis olgularıdır. Protez kullanmayan edante hastalarda ya da kapanışı kötü olan protezlerde dudak bileşiklerinde oluşan kıvrımlar içerisinde üreyen Candida albicans ve Staphylococcus aureus infeksiyonuna bağlıdır. Hipovitaminozlarda ve demir eksikliği anemisinde tablo daha ağırdır.

Median rhomboid glossit olarak tanımlanan atrofik glossit olgularında, dil köküne yakın alanlardaki filiform papillalarda silinme ve mukozada atrofi, epitelin yüzeysel katmanlarında candida kolonileri ile nötrofil polimorf yoğunlaşmalarına rastlanır.

Ağız mukozasındaki kronik candida infeksiyonlarının bir bölümüne çok katlı yassı epitel hiperplazisine rastlanır; bu tür olgulara "kronik hipertrofik (hiperplastik) candidiasis" olarak tanımlanır. Olguların çoğu kommisuralar ile bitişiğindeki yanak mukozasında ve dilde yerleşim gösterir. Kommisura-yanak lokalizasyonu gösteren lezyonlara "candida lökoplakisi" adı da verilmektedir. Dil sırtı yerleşimli kronik hipertrofik candidiasis olguları ise kırmızımsı-beyaz renkli, yer yer minik çatlaklar içeren, üzeri düz ya da nodüllü lezyonlardır.

Kronik hipertrofik candidiasis olgularında güçlü bir akantoz vardır, spinal hücrelerin arasında ve parakeratoz alanlarında mantar hifeleri izlenir. Epitele komşu bağ dokusunda lenfosit kümeleri bulunur. Spinal hücre proliferasyonu ve parakeratoz görülen bu tür olguların bir bölümündeki epitel displazisi, candida infeksiyonlarının prekanseröz lezyonların gelişmesinde risk faktörü olabileceğini düşündürmektedir.

Aspergillosis

Aspergillus toprakta ve çürüyen bitkilerde yoğun olarak bulunan saprofit bir mantardır. Özellikle AIDS ve nötropeni hastalarında görülür, diabetlilerde ve iv madde bağımlılarında rastlanabilir. Son yıllarda, tedavi altındaki akut lösemililerde görülen önemli hastane infeksiyonlarından biri olarak dikkati çekmektedir. Primer lezyon genellikle ağız mukozasında solunum yollarında veya akciğerdedir. Ağız lezyonları gri renkli ülserler içerir. Dişeti ve damak lokalizasyonları kemik yönünde gelişme gösterebilir (invazif stomatit). Fungemi ile beyin, kemik ve endokard yayılmaları meydana gelir.

Mucomycosis

Mukor, çürüyen bitkilerde ve ekmek küfünün içeriğinde bulunan saprofit fakat çıkarcı bir mantardır. Özellikle ketoasidozlu diabet hastalarında, nötropenisi olanlarda ve iv madde bağımlılarında önemlidir. Lenfomalar, karaciğer sirozu, böbrek yetmezliği, geniş yanıklar, beslenme bozuklukları ve organ transplantasyonları başlıca risk faktörleridir. Organizmaya sindirim ya da solunum yoluyla giren etken, özellikle üst solunum yollarında yerleşir. Burun mukozasından paranazal sinüslere ve zigomatik kemiğe doğru genişleyen nekrotik lezyonlar oluşur; damak perforasyonu ile ağız boşluğuna açılabilir. Yukarıya doğru gelişen infeksiyon orbitaya ve beyine ulaşabilir (rinoserebral mukor), kraniyal sinirleri etkileyebilir, kavernöz sinüs trombozu gelişebilir. Serebral damarlardaki tromboz beyin infarktlarına yol açar, felçler, afazi ve epileptiform nöbetler görülür. Rinoserebral mukor'un prognozu kötüdür. Mukor sporlarının inhalasyonu/yutulması hemorajik mukor pnömonisine ve sindirim sistemi infeksiyonlarına yol açar. Sindirim sistemi infeksiyonları ileri derecede beslenme bozukluğu olan çocuklarda daha sık görülür.

Mikroskopik incelemede, özellikle nekroz alanlarında ve arteryel trombuslarda mantar hifeleri görülür.

PARAZİTİK STOMATİTLER

Ağız mukozasının parazitik lezyonları oldukça ender görülen olgulardır.

Oral cysticercosis

Cysticercosis, Tenia solium'un larva evresinde neden olduğu parazitik bir hastalıktır. Etken, infekte sularla ve besin maddeleriyle (domuz eti) bulaşır. Beyin, kalp, göz, akciğerler, karaciğer, iskelet kası ve deri parazitin en sık yerleştiği dokulardır. Ağız mukozası lezyonları kistik bir tümör ya da mukosel izlenimi veren soliter bir kitle oluşturur.

Anisakiasis

Anisakis simplex adı verilen, çiğ ya da az pişmiş balık ve deniz yumuşakçalarıyla bulaşan nematod türü bir parazittir. Batı Akdeniz ve Kuzey Avrupa denizlerinde görece sıktır. Duyarlı kişilerde, genellikle IgE kökenli ürtiker tipi allerjik reaksiyonlara ve anafilaksiye neden olur. Bazı hastalarda ise deskuamatif gingivitis ile yanak ve dudak erozyonlarının birlikte görüldüğü gingivostomatitlere yol açabilir.

Mucocutaneous Leishmaniasis (Espundia)

Amerika anakarasına özgü bir protozoon hastalığıdır. Etken, L. (viannia) braziliensis adı verilen, intrasellüler bir parazittir. Vektör kum sinekleridir. Deriden giren etken, ülserli-kurutlu bir lezyona neden olur. Espundia olgularında, primer deri lezyonunun iyileşmesinden sonra ağız mukozası bulguları görülmektedir. Nazofarinks, burun ve damak lezyonları kronik ve zor iyileşen ülserlerden oluşur.

Ülkemizde L.tropica’nın neden olduğu ve “şark çıbanı” olarak bilinen leishmaniasis cutis olgularında ağız mukozası lezyonu oluşmaz.

Mikroskopik incelemede, hastanın bağışıklık sistemindeki tepkinin gücüne göre farklı yapılarla karşılaşılabilir. T-lenfositlerin yetersiz kaldığı olgularda, submukozada sitoplazmaları parazitle dolu makrofajlar toplulukları görülür. Bağışıklık sistemi güçlü olan hastalarda epiteloid histiositlerden oluşan granülomlu bir tepki saptanır.