HİPERPLAZİLER

Çok hücreli canlılara yönelik farklı etkiler hiperplazi, hipertrofi, atrofi, metaplazi, displazi gibi değişik nitelikler içeren adaptasyon mekanizmalarının uyarılmasına yol açar. Doku ve organlardaki hücre sayısının artışıyla ortaya çıkan büyümelere hiperplazi adı verilir.

Memelilerdeki hiperplazilerin büyük bölümü hormonların etkisiyle ortaya çıkar; bunu kronik iritasyonlar ve canlı etkenler gibi faktörler izler. Bazı hiperplazilerin nedeni bilinmemektedir.

Ağız boşlundaki hiperplaziler 2 ana grupta incelenir;

-          Yumuşak doku hiperplazileri,

-          Kemik hiperplazileri.

YUMUŞAK DOKU HİPERPLAZİLERİ

Sindirim kanalının başlangıç bölümünü oluşturan ağız mukozası hormonal, fiziksel ve kimyasal uyaranlar ile çeşitli mikroorganizmaların etkisi altındadır. Hiperplazi, ağız boşluğunda görülen en yaygın adaptasyon türüdür. Yumuşak dokulardaki hücre proliferas-yonları saf epitelyal ya da mezenkimal kökenli olabileceği gibi her iki doku türünü birlikte ilgilendirebilir.

Ağız mukozasının hiperplastik ve neoplastik oluşumları ile ilgili sınıflandırmalarda değişik yöntemlerin uygulandığı görülür. Yazarların bir bölümü klinikopatolojik davranışlarına (hiperplaziler, selim tümörler, prekanseröz lezyonlar, kanserler, vb), bazıları yüzey şekillerine (beyaz lezyonlar, kırmızı lezyonlar, ekzofitik lezyonlar, ülseröz lezyonlar, vb), bir bölümü de etyolojisine (travmatik lezyonlar, canlı etkenlerin neden olduğu lezyonlar, vb) göre gruplandırır.

Mukoza kökenli hiperplazilerin büyük bölümü yüzeyden dışa doğru gelişen bir kitle oluşturur. Bu nedenle, bazı sınıflandırmalarda, hiperplastik lezyonların bir bölümü tümör grubu içerisinde değerlendirilirken bazı tümörlerin de hiperplazi olarak nitelendirildiğini izlenir.

Bu bölümdeki ana başlıklar epitelyal hiperplaziler, fibroepitelyal hiperplaziler ve mezenkimal hiperplaziler olarak seçilmiştir; ayrıca oral patoloji açısından önemli olan lenfoid doku hiperplazilerine de kısaca değinilecektir.

Tablo 1.  Yumuşak doku hiperplazileri

Epitelyal hiperplaziler	Fibroepitelyal hiperplaziler	Mezenkimal doku hiperplazileri
Psödoepitelyomatöz hiperplazi Condyloma latum Condyloma acuminatum Fokal epitelyal hiperplazi Verruca vulgaris Papiller hiperplazi Lökoödem (leukoedema) Fokal hiperkeratoz Hairy tongue	Verrüköz ksantoma Sendroma-özgü olgular	Epulis fissuratum (yangısal hiperplazi) İritasyon fibromu (periferik fibroma) Travmatik fibrom Amputasyon nöromu (travmatik nörom) Dişeti hiperplazileri Granuloma pyogenicum Granuloma gravidarum Nodüler fassitis

EPİTELYAL HİPERPLAZİLER

Ağız boşluğunu döşeyen çok katlı yassı epitelin uzun süreli fiziksel iritasyonlara ya da kronik bir infeksiyon hastalığına karşı gösterdiği tepkinin sonucudur.

Psödoepitelyomatöz hiperplazi (pseudoepitheliomatous hyperplasia)

Ağız boşluğunda oluşan bazı özgün lezyonların üzerini örten çok katlı yassı epitelde güçlü akantoz ve papillomatoz saptanır. Hiperplazinin çok güçlü olduğu, mikroskopik incelemelerde yeterince özen gösterilmeyen olgulara “iyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom” tanısı konabilir.

Granüllü hücreli myoblastoma (Abrikossof tümörü): dilde oluşan iyi huylu bir tümördür. Tümörün üzerini örten skuamöz epitelde güçlü psödoepitelyomatöz hiperplazi görülür (bkz Mezenkimal tümörler).

Condyloma latum

Sifilisin 2. döneminde görülen deri ve mukoza lezyonlarından biridir. Genellikle genital ve perianal bölgede ortaya çıkar. Ağız mukozasındaki lezyonlar yumuşak kıvamlı, genellikle grimsi-pembe-kahverengi, 2-3 cm çapında ovoid bir papül görümündedir. Bu dönemdeki sifilis hastalarındaki tüm mukoza lezyonları gibi Condyloma latum da yoğun şekilde Treponema pallidum içerir. Sifilisin tedavisiyle birlikte bu tür lezyonlar da geriler.

Mikroskopisinde, akantoz, papillomatoz ve spongioz görülür. Epitel hücreleri arasında tek tük nötrofil polimorflar vardır. Bağ dokusundaki perivasküler plazma hücresi toplulukları tanı ölçütleri arasında önemli bir yer tutar.

Condyloma acuminatum

Oral HPV (6 ve 11) infeksiyonlarına bağlı olan papiller yapıda iyi huylu oluşumlardır. HIV hastalarında sıkça görülür. HPV bulaşmasından 1-3 ay kadar sonra belirir. Ağız mukozası, genital bölge ve perianal dokularda oluşur. Saplı ya da geniş tabanlı, papillomaları anımsatan ekzofitik lezyonlardır. Dişeti oluşumlarının yüzeyinde villuslara benzer çıkıntılar seçilir, yüzeyi keratinle örtülüdür.

Mikroskopik incelemede, hiperkeratoz, güçlü akantoz ve papillomatoz görülür. Yüzey keratinleşmesi parakeratoz niteliğindedir. Stratum granulosum kalınlığı değişik alanlarda farklı boyutlardadır. Çok katlı yassı epitel hücrelerinde koilositik değişikliklere rastlanır (koilositik hücre: çok katlı yassı epitelin yüzeye yakın spinal hücrelerinden bazılarında çekirdekler piknotiktir. Piknotik çekirdeklerin çevresini çember biçiminde bir boşluk kuşatır). Lezyon içerisindeki ya da çevresindeki küçük tükürük bezlerinin duktuslarında skuamöz epitel proliferasyonları görülür; duktusları tıkanan küçük tükürük bezleri atrofiktir. Damardan zengin bağ dokusunun içinde az sayıda lenfositlere rastlanır.

Tedavisinde cerrahi yöntemler uygulanır; virüs infeksiyonu sürdükçe residivler önlenemez.

Fokal epitelyal hiperplazi (Heck hastalığı; focal epithelial hyperplasia)

Human papilloma virüsünün (HPV13, 32, 11) neden olduğu lezyonlardır. Özellikle HIV pozitif hastalarda giderek artan bir sıklıkta görülmektedir. Kronik travmalar ve vitamin eksiklikleri, lezyonların oluşmasında hızlandırıcı ya da tetikleyici etki gösterebilir.

Ağız mukozasının her yerinde oluşabilir; dil, yanak ve dudak mukozaları en sık rastlanan lokalizasyonlardır. Mukoza üzerinde çok sayıda, yumuşak kıvamlı, mukoza renginde, sınırları belirgin papüler ve nodüler yapılar görülür. Yoğun iritasyonun altındaki lezyonlarda hafif bir hiperkeratoz gelişir.

Mikroskopisinde saptanan en önemli bulgu akantozdur. Bazı lezyonlarda hafif bir parakeratoz ile karşılaşılabilir. Spinal hücrelerin bir bölümünde spongioz ve balonlaşma izlenir. Yüzeye yakın epitel hücrelerinde çekirdek morfolojileri bozulur; piknozis ve karyoreksis saptanır. Piknotik çekirdeklerin çevrelerinde berrak bir çember olabilir (koilositik hücre yapısı). EM incelemelerinde, epitel hücrelerinin çekirdeklerinde ve sitoplazmalarında virüs partikülleri görülür. Laser-dissection microscopy-assisted gene expression profiling yöntemiyle yapılan araştırmalarda, özellikle HPV32’nin spinal hücrelerde güçlü proliferas-yon dürtüsü oluşturduğu belirlenmiştir. Ayırıcı tanıda, spinal hücre proliferasyonları sonucunda oluşan tüm lezyonların (papilloma, verruca vulgaris, condyloma, vb) değerlendirilmesi gerekir.

Özgün bir tedavisi yoktur. İmmunosupresyonu olmayan hastalarda, HPV infeksiyonunun gerilemesiyle birlikte silinebilirler. HIV pozitif hastalarda cerrahi yöntemlere başvurulabilir, ancak residivler sıktır.

Verruca vulgaris (siğil)

HPV infeksiyonunun neden olduğu 1-2 cm çapında papillomatöz oluşumlardır. Çocuklarda görece sıktır. Genellikle el parmaklarında ve tırnaklar çevresinde ortaya çıkar; ağız mukozasında enderdir, vermilion oluşumlarına rastlanabilir. Grimsi-ten rengindedir, yüzeyleri düz ya da engebelidir. Mikroskopisinde güçlü akantoz ve papillomatoz görülür; yüzeye yakın spinal hücrelerin bir bölümünün sitoplazması berrak ya da vakuollüdür (koilositik hücre).

Papiller hiperplazi (papillary hyperplasia; palatal papillomatosis)

Total ya da parsiyel protez iritasyonlarına bağlı mukoza hiperplazisidir. Sert damakta görülür. Olguların önemli bir bölümü Candida infeksiyonuyla birliktedir. Damak kubbesinde yoğunlaşan lezyon alveol kretlerine doğru yayılma gösterebilir. Çok sayıda papüllerden ve villöz yapılardan oluşur. Oluşumlar ödemli ve eritemlidir.

Mikroskopik incelemede, güçlü akantoz, papillomatoz ve parakeratoz içeren papiller çıkıntılar görülür. Bağ dokusu hiperemiktir. Özgün yerleşimi nedeniyle, benzer mikroskopisi olan lezyonlardan kolayca ayırdedilir.

Tedavisi için proteze bağlı kronik iritasyonun ve Candida infeksiyonunu giderilmesi gerekir. İnfeksiyonun tedavisi lezyonun sınırlandırılmasında yararlıdır; iritasyonun da ortadan kaldırılmasıyla küçülen alana cerrahi girişim uygulanabilir.

Lökoödem (leukoedema)

Yanak mukozasının çeşitli etkenlere karşı gösterdiği reaktif bir proliferasyonudur. Etyolojisi bilinmemektedir, özellikle ağız hijyeni kötü olan hastalarda görülür. Her iki yanak mukozasında, grimsi-beyaz renkli diffuz plaklar oluşturur. Mikroskopik incelemede, akantoz, spongioz ve parakeratoz görülür. Bazal membrana komşu bağ dokusunda lenfosit kümeleri vardır.

 

Fokal hiperkeratoz

Ağız mukozası, kronik iritasyonların büyük çoğunluğuna "hiperkeratoz" ile yanıt verir. Kronik iritasyonların yoğun olduğu dil kenarları, dudak ve yanak mukozası ile edante hastalardaki alveol kretlerinde görece sıktır. Biyopsi örneklerinin mikroskopik incelemesinde, düzenli bir epitelin üzerinde güçlü hiperkeratoz bulunur. Lamina propriada az sayıda lenfosit vardır.

Hairy tongue

Dil sırtında, bilinmeyen nedenlerle ortaya çıkan hiperplastik bir lezyondur. Lezyonun oluşumunu geniş spektrumlu antibiyotikler, kortikosteroidler, oksijenli ağız çalkalama sıvıları, onkoterapi, vb faktörlerin tetikleyebileceği ileri sürülmektedir. Etyoloji konusunda yapılan araştırmaların sonuçlarındaki ortak nokta "ağız florasındaki değişiklikler" gibi görünmektedir.

Klinik incelemelerde, dil sırtında koyu kıvamlı krem niteliğinde, kirli beyaz-kahverengi bir plak görülür. Plağı oluşturan keratinin dikkatlice temizlenmesinden sonra, kalınlaşmış ve uzamış filiform papillalar seçilir. Yüzeyden alınan keratinin mikroskopik incelemesinde, besin artıkları, mantar hifeleri ve bakteri kolonileri saptanır.

Biyopsi örneklerinin mikroskopik incelemesinde, uzamış ve kalınlaşmış filiform papillalarda güçlü hiperkeratoz görülür. Keratin lamelleri arasında, sitolojik materyalde saptanan elemanlar (besin artıkları, mantar hifeleri, bakteri kolonileri) vardır. Bağ dokusunda az sayıda lenfositler bulunur.

FİBROEPİTELYAL HİPERPLAZİLER

Fibroepitelyal hiperplazilerde 2 öge vardır;

(a)    mezenkimal öge: lamina propriada beliren bağ dokusu hiperplazisi ve buna eşlik eden yangısal bir tepki,

(b)   epitelyal öge: mezenkimal ögenin hemen üzerindeki mukozada ortaya çıkan hiperplazi.

Verrüköz ksantoma (verruciform xanthoma)

Ağız boşluğunun her yerinde görülebilir ancak dişeti ve alveol kreti mukozası yerleşimi önceliklidir. Vulva, penis anal bölge, skrotum, burun ve kulak lokalizasyonları olabilir. Kadınlarda ve 40 yaşından sonra daha sık rastlanır.

Etyolojisinde hücresel bağışıklık sistemindeki yerel aksamalar ve travmalar sorumlu tutulmaktadır. Bu varsayıma göre, epitele gelen travmanın etkisiyle parçalanan hücrelerin artıkları makrofajlar tarafından fagosite edilir; sayıları giderek artan makrofajlar kümeler oluşturur. Bu aşamada, yüzeydeki çok katlı yassı epitelinin rejenerasyon şeklindeki aşırı tepkisi hiperplazi ile sonlanır.

Klinik incelemede, 2-5 cm çaplarında, sınırlı, yumuşak, ağrısız, üzeri genellikle papiller çıkıntılar/engebeler içeren sarımsı-beyaz ya da sarımsı-kırmızı bir papül ya da plak saptanır. Keratinleşme arttıkça lezyonun rengi de beyazlaşır. Güçlü epitel hiperplazisi içerenlerde papiller çıkıntılar oluşur. Bazı olgularda erozyon alanları bulunabilir. Genellikle tek, bazan multipldir.

Ağız lezyonlarının bir bölümü başka patolojilerle birliktedir; liken planus, pemfigus vulgaris, CIS ve epidermoid karsinomlara eşlik eden verriciform xanthoma olguları gösteril-miştir.

Mikroskopisinde, lezyonun üzerini örten çok katlı yassı epitelde psödoepitelyomatöz hiperplaziyi anımsatan güçlü akantoz, papillomatoz ve yüzeyde hiperkeratoz saptanır, yer yer parakeratoz alanları vardır. Keratin yapımının yoğun olduğu alanlarda yüzeyden dışa doğru uzanan küçük verrüler oluşur. Bağ dokusuna inildiğinde, klinik incelemedeki sarı renk yansımalarının nedeni olan sitoplazmaları köpüklü ya da granüllü makrofaj kümeleri belirir (ksantomatöz yapı). Özel boyama yöntemleriyle 2 tür granül yapısı saptanır; granüllerden bir bölümü PAS pozitif boyanırken diğerlerinin lipid yapısında oldukları izlenir. Makrofajlar arasında az sayıda lenfositler vardır. Ayırıcı tanıda mikroskopi açısından sorun yaşanmaz; yine de spinal hücre proliferasyonları sonucunda oluşan tüm lezyonların (papilloma, verruca vulgaris, condyloma, vb) değerlendirilmesi gerekir.

Yüzeydeki epitel hiperplazisi ve bağ dokusundaki makrofaj kümeleri ağız boşluğunda görülen ve ayırıcı tanıda irdelenmesi gereken 2 oluşumu anımsatır; granüllü hücreli myoblastoma ve fibröz histiositoma. Bir başka açıdan bakıldığında, verriciform xanthoma ile bazı deri ksantomları arasında benzerlikler bulunabilir. Ancak, deri ksantomlarının oluşmasında depo hastalıklarının, diabetes mellitusun veya metabolik hastalıkların etkisi varken, verriciform xanthoma hastalarında böyle bir bulgu yoktur.

Eksizyon uygulanan olgularda residiv görülmez.

Sendroma-özgü fibroepitelyal hiperplaziler

Aspartylglucosaminuria (AGU), lizozomal bir depo hastalığıdır. Zeka geriliğinin ön planda olduğu hastalarda, yüz derisinde angiofibromlar, sürekli dişlerin erken yitirilmesi, ağız mukozasında fibroepitelyal hiperplaziler görülür. Ağız mukozasındaki fibroepitelyal hiperplaziler genellikle yuvarlakça papüller ya da geniş tabanlı band biçiminde oluşumlardır. Dişeti oluşumları gingival hiperplazi izlenimi verir. Lezyonların bir bölümü, güçlü hiper-keratoz nedeniyle beyaz renklidir.

Mikroskopik incelemelerde epitelde güçlü akantoz ve papillomatoz vardır. Bazı olgularda hiperkeratoz ön plana çıkabilir. Spinal hücrelerin sitoplazmaları vakuollüdür. Bağ dokusu proliferasyonları içinde plazma hücrelerinden zengin kronik yangı infiltrasyonu bulunur.

MEZENKİMAL DOKU HİPERPLAZİLERİ

Genellikle fiziksel, bazı olgularda kimyasal ve hormonal etkilerin neden olduğu bağ dokusu hiperplazileridir. Bağ dokusu proliferasyonlarının oluşturduğu kitlelerin üzerini örten çok katlı yassı epitelde önemi bir bulgu saptanmaz.

Epulis fissuratum (yangısal fibröz hiperplazi)

Kenarları kötü bitirilmiş total ya da parsiyel protezlerin neden olduğu kronik iritasyonlara bağlı bir fibröz hiperplazi türüdür. Kadınlarda görece sıktır. Genellikle, çenelerin ön bölümlerinde ve vestibüler olukta ortaya çıkarlar. Vestibül oluğu içinde, normal mukoza renginde, protez kenarı ile dudak/yanak arasında sıkışan, yassı ve geniş tabanlı, plak ya da yelken biçiminde bir oluşumdur. Yeni bir protez yapılmadan önce kitlenin çıkarılması gerekir.

Mikroskopik incelemede, güçlü bir bağ dokusu proliferasyonu içinde lenfositlerden oluşan hücre kümelerine rastlanır. Yüzeyi örten skuamöz epitel normal ya da atrofiktir. Uzun süreli olgularda kemik metaplazisi gelişir; tükürük bezlerinin duktuslarında onkositik ya da skuamöz epitel metaplazisi görülebilir.

İritasyon fibromu (periferik fibroma; fibröz hiperplazi)

Kronik iritasyonların neden olduğu bağ dokusu hiperplazileridir. Hastaların çoğu kadındır. Çenelerin ön bölgesinde ve dişetlerinde görece sıktır. Yuvarlakça-oval, saplı ya da geniş tabanlı, mukoza renginde oluşumlardır. İritasyon nedeninin ortadan kaldırılmasıyla birlikte eksizyon yöntemi uygulanır.

Mikroskopik incelemelerde, hücreden yoksun güçlü bir bağ dokusu (kollagen lif) proliferasyonu izlenir; bu niteliği ile deride oluşan keloidlere benzetilir. Arada birkaç lenfosit bulunabilir. Bazı olgularda farklı komponentlere rastlanabilir:

-          Kollagen demetleri içinde yıldızları anımsatan saçaklı ve şişkin sitoplazmalı, bazıları birkaç çekirdekli fibroblastik hücrelerden yapılı alanlar vardır; bunlara "dev hücreli fibroma" adı verilir.

-          Fibröz doku içinde kemik ya da sement dokusu saptananlar periferik kemikleşen fibroma ya da periferik sementleşen fibroma olarak tanımlanırlar; genellikle periodontal membrandan kökenlidirler.

 

Travmatik fibrom

Genellikle peşpeşe gelen travmaların (ısırma) neden olduğu fibröz doku hiperplazileridir. Çiğneme düzlemi üzerindeki dokularda ortaya çıkar; yanaklar, alt dudak ve dil kenarları özellikle etkilenen alanlardır. Mukoza yüzeyinden dışa doğru kubbemsi bir çıkıntı oluşturan soluk renkli kitlelerdir. Çapı ortalama 1 cm kadardır. Mikroskopik incelemede, yoğun kollagen lif demetleri arasında az sayıda fibrositik hücreye rastlanır. Damarlar çevresinde birkaç lenfositten oluşan kümeleşmeler vardır.

Amputasyon nöromu (travmatik nörom)

Periferik sinirlerde herhangi bir travmayla meydana gelen kesilerin sonucunda oluşan kitlelerdir. Diş çekimi ya da herhangi bir cerrahi girişim, ampütasyon nöromlarının etyolojisinde en sık rastlanan fiziksel travma türüdür. Altçene ön bölge cerrahileri foramen mentale’den çıkan sinir dallarını, altçene 3. büyükazı dişlerinin çekimi N.lingualis’i etkileyerek travmatik nöromların oluşmasına yol açabilir. Üstçene ön bölge diş çekimleri ile yanak, alt dudak, damak ve dil cerrahileri görece az etkindir.

Başlıca klinik bulgu, hastalar arasında farklılıklar gösteren atipik yüz ağrılarıdır. Özellikle kitle üzerine basınç yapıldığında saptanan ağrı yakınması tanı için önemli bir bulgudur. Etkilenen sinirlerin innerve ettiği bölgelerle ilgili nörolojik bulgular (parestezi, anestezi, tad alma bozuklukları) saptanabilir.

Oluşumların kapsülleri yoktur ancak sınırları belirgindir. Kesinin distalinde kalan sinir bölümünde dejenerasyon görülürken proksimal parçada epinörial, perinörial ve endonörial kökenli hücre proliferasyonu izlenir. Proksimal uçtaki Schwann hücrelerinin, aksonal elemanların ve bağ dokusunun aşırı proliferasyonu sonucunda amputasyon nöromu adı verilen kitle oluşur. Mikroskopik incelemede, bağ dokusu ve sinir lifleri karışımından oluşan bir yapı görülür. Bazı olgularda, her iki uçta az sayıda lenfositlere rastlanabilir.

Kitlenin eksizyonu genellikle yeterlidir.

Dişeti hiperplazileri (gingival fibromatozis)

Dişeti papillerinde görülen yerel ya da yaygın hiperplazilerdir. Yerel hiperplazilerde genellikle bir ya da birkaç dişeti papili etkilenir. Yaygın hiperplazilerde tüm dişetlerinde, bazan kuronları örtecek kadar ileri düzeyde hiperplaziyle karşılaşılır.

Yerel hiperplazilerin en önemli nedeni, diştaşları, diş plakları ve uzun süreli kronik gingivitislerdir.

Yaygın hiperplazilerin etyolojisinde çeşitli faktörlerin etkisi vardır:

-  Bazı ilaçlar yaygın dişeti hiperplazisine neden olur. Ağız hijyeni bozukluğu, yaygın periodontal patolojiler ve etkin ilaçlar önemli risk faktörleridir. Grand-mal epilepsi tedavisinde kullanılan hidantoin grubu ilaçlar fibroblastik aktiviteyi arttırarak dişlerin kuronlarını örtebilecek düzeyde hiperplaziye yol açar; ayrıca raşitizm ve osteomalasi bulguları da eklenebilir. Kardiyolojide aritmi ve angina pectoris tedavisinde kullanılan kalsiyum antagonisti ilaçlar (nifedipin) dişetlerinde yaygın hiperplazilere neden olabilir. Otoimmun hastalıkların tedavisinde ve organ transplantasyonlarında kullanılan immunosupresif ilaçlar (cyclosporine), diş taşlarına ve diş plaklarına komşu dişetlerinde hiperplazilere neden olabilmektedir. Söz konusu türdeki ilaçların kullanılmasından önce, diştaşları ve diş plakları ile ilgili girişimlerin yapılması dişeti hiperplazisini engeller.

-  Bazı hastalarda, yalnızca diş taşları ve diş plaklarının neden olduğu hiperplaziler görülebilmektedir.

-  Gebe kadınlarda ve puberte dönemindeki çocuklarda görülen yaygın ya da yerel dişeti hiperplazilerinin kökeninde hormonal etkiler vardır.

-  Ağız solunumu yapanlarda dişeti hiperplazileri görülebilmektedir.

-  Crohn hastalığı, sarkoidoz, sistemik amiloidozis, lösemi gibi hastalıklarda diffuz gingival hiperplazilere rastlanabilmektedir.

-  Urbach-Wiethe sendromunda görülen dişeti hiperplazisi hyalinsi bir madde birikmesine bağlıdır (lipoid proteinosis). Madde birikmesine yanak, dudak ve damak mukozasında ve dilde de rastlanabilir. Dil birikmesi makroglossi yapar.

-   İdiopatik dişeti hiperplazilerine genellikle sendroma-özgü bulgulardan biri olarak rastlanmaktadır.

Mikroskopik incelemelerde, damardan yoksun güçlü bir bağ dokusu artışı saptanır. Nodüller ya da kitleler oluşturan mezenkimal doku proliferasyonlarının üzerini örten çok katlı yassı epitel normal kalınlıktadır ya da incelmiştir.

Dişeti hiperplazilerinin tedavisindeki temel ilke “etkenin giderilmesi” ve ağız sağlığının düzenlenmesidir. Direnen hiperplazi olgularında, konservatif ya da radikal periodontal cerrahi yöntemleri uygulanır.

Tablo 2. Dişeti hiperplazisi (gingival fibromatozis) saptanan sendromlar

Cross sendromu (fibromatosis) Bourneville-Pringle sendromu Hurler-Pfeaundler sendromu Bondeson-Miles sendromu Jones sendromu Murray-Puretic sendromu Schinzel -Giedion sendromu Waterman sendromu Zimmermann-Laband sendromu

Eronen sendromu Gingival fibromatosis-hipertrikoz-epilepsi-zeka geriliği sendromu Kocher-Debré-Sémélaigne (KDS) sendromu Nöroblastoma-konjenital anomaliler-zeka geriliği sendromu Ramon sendromu Rutherfurd sendromu Cowden sendromu Byars-Jurkiewicz sendromu

Granuloma pyogenicum ve Granuloma gravidarum

Granuloma pyogenicum, endotel hiperplazisi sonucu ortaya çıkan bir oluşumdur. Ağız mukozası ve deri yerleşimi gösterir. Kısa sürede büyür, yüzeyi ülserleşir ve parlak kırmızı renkli, kolay kanayan, 0.5-5 cm çapında bir nodül biçimini alır. Etyolojisi ile ilgili kesin veriler yoktur; ancak travmaların, bazı canlı etkenlerin ve bazı ilaçların endotel hücrelerinde hiperplaziye neden olduğu konusunda görüşler vardır.  Klinik ve mikroskopik nitelikleri granülasyon dokusunu anımsatır (granuloma). Pyogenicum nitelemesine karşın piyojen etkenlerle bağlantısı yoktur. Oluşumun ülsersiz alanlarındaki histolojik yapı lobuler tipte kapiller hemangiomu anımsatır; bu nedenle, bazı araştırmacılar tarafından endotel kökenli bir tümör olarak nitelenir (lobuler kapiller hemangioma).  Ağız mukozasındaki oluşumların tedavisinde eksizyon uygulanır; residiv seyrektir.

Granuloma gravidarum, gebe kadınlarda gebelik gingivitisi ile birlikte ortaya çıkar. Etyolojisinde, yetersiz ağız bakımı ve östrojen hormonun önemli etkileri vardır. Klinik ve mikroskopik nitelikleri granuloma pyogenicum gibidir. Bazı olgularda, damar lümenlerinin ileri derecede geniş olduğu izlenir. Tedavi için gebeliğin sonlanması beklenir; olguların büyük bölümünde doğumla birlikte gerileme izlenir. Doğumdan sonra gerilemeyen olgularda eksizyon uygulanır.

Nodüler fassitis (nodular fasciitis)

Fibroblastik ve myofibroblastik hücrelerden oluşan reaktif kökenli bir mezenkimal doku hiperplazisidir. 20-40 yaşlarında görece sıktır. Oluşumların çoğu gövde derisindedir; çocuklarda baş-boyun bölgesi yerleşimi görülür. Subkutan dokuda başlar ve bazı olgularda kasların arasına doğru gelişebilir. Kısa sürede gelişen kitle birkaç haftada belirginleşir ve ortalama 2 cm çapına ulaşır.

Mikroskopik incelemede, kapsülü seçilemeyen, çevre dokulara doğru infiltran bir gelişme gösteren, uniform fusiform hücre demetlerinden yapılı bir oluşum izlenir. Stroma kollagen liflerden zengindir. Fusiform hücreler S ya C biçiminde dalgalanmalar ve girdapsı yapılar oluşturur. Stroma içinde küçük kanama alanları bulunabilir. Oluşumun periferisinde az sayıda lenfositlere rastlanabilir. Bazı olgularda tek tük osteoklastik dev hücreleri bulunabilir.

Tedavisinde eksizyon uygulanır. Residiv enderdir.

LENFOİD DOKU HİPERPLAZİLERİ

Castleman hastalığı (angiofoliküler hiperplazi, lenfoid hamartoma)

Mediastinal lenf düğümlerini etkileyen bir lenfoid hiperplazi tablosudur. Etyolojisinde HHV8 üzerinde durulmaktadır.

Ağız mukozasındaki örneklerin mikroskopik incelemesinde, düzenli bir kapsülü olan ve lenf düğümü niteliklerini taşıyan oluşum saptanır. Çok sayıdaki lenf foliküllerinin germinatif merkezlerinde PAS pozitif boyanan hyalinsi bir madde ve apoptotik lenfositlerin kalıntıları görülür. Mikroskopik açıdan 2 farklı tipi vardır:

- Hyalin vasküler tip: foliküller arasında çok sayıda kapiller damar proliferasyonları izlenir.

- Plazma hücreli tip: lenfositler arasında güçlü plazma hücresi infiltrasyonu saptanır.

  

Plazma hücreli granülom

Ağız mukozasında plazma hücrelerinin yoğunlaştığı bir reaktif hiperplazi türüdür. Olguların çoğu dişetinde görülür, dudak ve yanak mukozası yerleşimlerine rastlanabilmektedir. Dişeti lokalizasyonu gösterenler “plazma hücreli gingivitis” olarak tanımlanır; mukoza yüzeyinde nodüler bir kitle oluşturur.

Mikroskopik incelemede, poliklonal nitelikli plazma hücreleri ön plandadır, arada lenfositlere ve histiositik hücrelere rastlanır. Lenfatiklerde genişleme vardır.

Juvenil ksantogranüloma

Juvenil ksantogranüloma, 1-2 yaşlarındaki çocuklarda görülen, kendiliğinden iyileşebilen, plazmositoid monositlerin reaktif hiperplazisi sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Erkek çocuklarında görece sıktır. Bazı olgular konjenitaldir. Hastalığın 2 tipi vardır;

(a) Deri yerleşimi görülen tip (kutane tip): lezyonların çoğu baş-boyun bölgesi ve gövde üst yarısı derisindedir.

(b) Sistemik tip: çeşitli organlarda ve dokularda lezyonlar saptanır, deri lezyonlarının görülmesi koşulu yoktur. Ağız lezyonlarına dişetlerinde, yanak ve dil mukozasında rastlanır. Kahverengimsi bir renk yansıması içerenler granuloma pyogenicum ya da periferik dev hücreli reparatif granülomu, soluk renkli olanlar mezenkimal doku hiperplazilerini anımsatır. Yüzeyi örten mukoza düzenlidir.

Mikroskopik incelemede, yüzeydeki çok katlı yassı epitele dek dayanan histiositik hücre infiltrasyonu görülür. Ortamdaki sitokinlerden etkilenen monositler dendritik histositlere değişirler. Histiositik hücrelerin sitoplazmaları eozinofiliktir ve bazılarının çekirdekleri ekzantrik yerleşme eğilimindedir (bu nitelikleriyle plazma hücrelerini anımsatırlar). Sitoplazmalarında vakuoller olabilir. Touton tipi dev hücrelerine rastlanabilir. Histiositik hücrelerin bir bölümü amiloide benzeyen eozinofil bir madde içine gömülüdür. Eozinofiller ve nekroz yoktur (Langerhans histiositozisinden farkı). İmmunhistokimya yöntemleri, lezyonlardaki dendritik histiositlerin Langerhans tipi histiositlerden farklı olduğunu gösterir.

Lenfomatoid papülozis

Deride görülen,  kendiliğinden iyileşen ancak değişik zamanlarda yineleyen papüler döküntülerle karakterize bir hastalıktır. İyileşen lezyonlar sikatris bırakır. Deri lezyonlarının çapı 3 cm’yi aşmaz. Lenfadenopati yoktur. Bazı olgulardaki deri lezyonlarına ağız mukozası bulguları eşlik eder. Dil yerleşimi görece fazladır.

Etyolojisinde çeşitli virüslerin (Epstein-Barr virüsü, human T-lenfotrofik virüsleri, paramyxovirus) tetikleyici etkilerinin varlığı tartışılmaktadır.

Papüllerin mikroskopik incelenmesinde klonal T-lenfosit proliferasyonu saptanır. Histolojik olarak 2 tür lenfomatoid papülozis olgusu vardır;

(a) uniform hücreli tip:  dermiste (ağız mukozasında lamina propria’da) oldukça uniform lenfosit kümeleri görülür;

(b) pleomorfik tip: lenfositlerde pleomorfizm vardır; tek tük büyük hücrelere ve Hodgkin lenfomasına özgü Sternberg dev hücrelerini anımsatan hücrelere rastlanır.

Ağız mukozasında beliren papüllerin mikroskopik incelenmesinde, pleomorfik tipe özgü yapının ön planda olduğu saptanır.  Bu bulgular, öncelikle lenfomayı düşündürür; ancak, “daha önceleri kendiliğinden iyileşmiş benzer deri ve ağız lezyonlarının varlığı” öyküsü lenfomatoid papülozis tanısına yaklaştırır.

Klinik ve patoloji işbirliğinin yetersiz olduğu olgularda konulan lenfoma tanısı, hastanın gereksiz ve yoğun bir onkoterapiye girmesine neden olur. Oysa lenfomatoid papülozis olgularındaki lezyonlar genellikle kendiliğinden iyileşir, özgün bir tedavi yöntemi önerilmez.

Rosai-Dorfman hastalığı

Çoğunlukla servikal lenfadenopatiyle ortaya çıkan, nedeni bilinmeyen bir lenfoid doku hiperplazisidir. Lenfadenopati bulguları bilateral ve ağrısızdır. Üst solunum yolları, orbita, tükürük bezleri lezyonları görece sıktır. Ağız mukozası etkilenmesi olabilir. Hastaların büyük çoğunluğu 20 yaşın altındaki erkeklerdir. İnfeksiyon hastalığını anımsatan bulgularla başlar; ateş, burun akıntısı ve kanaması, yüksek sedimentasyon, lökositoz, anemi ve hipergammaglobulinemi vardır.

Lenf düğümlerinde sinüsleri dolduran histiositik hücre proliferasyonu izlenir (massif lenfadenopatiyle karakterize sinüs histiositozisi). Ayrıca, plazma hücrelerine, nötrofil ve eozinofil polimorflara rastlanır. Histiositik hücrelerin geniş eozinofil sitoplazmaları ve yuvarlakça çekirdekleri vardır. Sitoplazmalarında fagosite edilmiş lökositlere rastlanabilir. Bazı histiositlerin çekirdekleri büyükçedir. S100, vimentin ve Cd68 ile pozitif boyanma gösteren histiositik hücrelerin EM’de intrasitoplazmik lizozomlar saptanır.

Bazı olgular kendiliğinden iyileşebilir. İnatçı olgularda, kortikosteroidler ve onkoterapi yöntemleri uygulanmaktadır.

KEMİK HİPERPLAZİLERİ

HİPEROSSİFİKASYON  (hiperostozis; osteoma)

Araştırmacıların ikiye ayrıldığı konulardan biri de osteoma olarak nitelenen oluşumlardır. Bir grup araştırmacı tarafından benign bir kemik tümörü olarak nitelenen olgu, başka bir grup tarafından kemik dokusunun basit bir hiperplazisi (hiperossifikasyon) olarak tanımlanır. İkinci görüşü savunan araştırmacıların en önemi dayanağı, kemik hiperplazisinin meydana geldiği alanda infeksiyon, travma ya da geçirilmiş bir kırık öyküsünün varlığıdır.

Hiperossifikasyon ya da osteoma nitelenen olguların neredeyse tümü çene-yüz kemiklerinde saptanır. Santral ya da periferik konumda oluşabilirler. Santral yerleşim gösterenlere “endosteal osteoma”, kemik yüzeyinde oluşan periferik tip oluşumlara “periostal osteoma” adı verilir. Multipl oluşumlar sendroma-özgü bulgu olarak belirlenir (Gardner sendromu). Tek lezyonların çoğu osteokondrom olarak nitelenen tümörlerdir (bkz Kemik Tümörleri).

Altçene oluşumları genellikle soliterdir; angulus mandibulae’nin lingual tarafında yerle-şirler. Üstçene oluşumları ise paranazal sinüslerde görülür.

Radyolojik incelemede, sınırları seçilebilen güçlü kemik yoğunlaşması alanları görülür.

Mikroskopik incelemede, kompakt ya da spongiöz kemik hiperplazisi sonucu ortaya çıkan yerel kemik yoğunlaşması saptanır.

Tümör gibi davranmayan soliter lezyonlara tedavi girişimi önerilmez. Multipl olguların saptandığı sendromlardaki girişimler ise palyatif niteliktedir.

Gardner sendromu

Otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir sendromdur. Sendromun 2 önemli komponenti vardır:

(1) Çene kemikleri ile frontal, zigomatik, etmoid ve sfenoid kemiklerde saptanan multipl osteomatöz kemik hiperplazileri (osteomalar), süpernümerer dişler, maloklüzyonlar ve odontomalar,

(2) Kalın bağırsaklarda ve rektumda saptanan yüksek kanserleşme riski olan adenomatöz polipler (intestinal polipozis) bulgusudur.

Bu bulguların yanısıra mezenter ve deri fibromları,  deride dermoid/epidermoid kistler (yüz, gövde, ekstremite) gibi bulgulara da rastlanmaktadır. Mezenterdeki fibromatöz oluşumlarda da kanserleşme eğilimi görülebilir.

İnfantil kortikal hiperostozis (Caffey hastalığı)

Bazı kemiklerde hiperplastik korteks kalınlaşmasıyla ortaya çıkan bir hastalıktır. Olguların bir bölümü kalıtsaldır; otosomal dominant geçiş saptanır. Sporadik olguların etyolojisinde immunolojik ve bozukluklar, infeksiyon hastalıkları, endokrin sistem aksamaları, kollagen bozuklukları ile travma gibi faktörler irdelenmektedir. İnfantil kortikal hiperostozis olgularında saptanan kemik hiperplazisi belirsiz zaman aralıklarında stabil döneme girer, bir süre sonra yeniden alevlenir.

Altçene tutulması oldukça sıktır; üstçene, uzun ve kısa tubuler kemikler ile kosta ve skapula etkilenmelerine rastlanabilir. Altçene lezyonları simetriktir;  angulus ve angulusa komşu ramus kesimlerinde yoğunlaşır. Klinik incelemede katı bir şişlik saptanır. Alevlenmelerle artan kemik dokusu altçene deformasyonlarına ve maloklüzyonlara neden olur.

Radyolojik incelemede, ekspansiyon yapan geniş bir kemik yoğunlaşması ve bunu kuşatan ince bir litik sınır görülür.

Tedavisi yoktur. Ancak, stabil dönemin süresini uzatmak ve alevlenmelerin gücünü azaltmak amacıyla steroid/nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlardan yararlanılabilir.

TORUS PALATINUS ve TORUS MANDIBULARIS

Çene kemiklerinin yüzeyinde görülen ve dışa doğru belirgin tümsekler oluşturan kemik dokusu hiperplazilerine “torus” adı verilir. Nedeni bilinmeyen bir hiperplazidir; Japonya ve Güney Amerika toplumlarında kalıtsal olgulara rastlanmaktadır.

Klinik incelemelerde, genellikle bilateral, sessiz ve yavaş gelişen katı oluşumlar saptanır. Yaşamın her döneminde ve çoğu kez rutin klinik incelemelerde raslantı olarak bulunurlar; oluşumların başlangıcı olan minik tümsekler 10 yaşından sonra belirir. Üstçenedekiler sutura palatina media üzerindedir (torus palatinus); bulunduğu yere geniş tabanla oturan, bilateral-simetrik, katı ve nodüler bir kitle oluşturur. Altçenedekiler angulus mandibulae’nin lingual yüzünde ortaya çıkar ve öne doğru gelişir, en yüksek çıkıntıyı premolar bölgesinde yapar (torus mandibularis). Bazı hastalarda üstçene ve altçene toruslarına birlikte rastlanabilir.

Gerçek tümör olan osteokondromlar ile toruslar birbirleriyle karıştırılabilir. Klinik ayırıcı tanı açısından en önemli ilke lokalizasyonla ilgilidir; osteokondromlar çenelerin bukkal yüzeyinde, toruslar ise lingual yüzünde yerleşir. Mikroskopik ayırıcı tanıda, ostekondromlarda kemik çıkıntısının üzerini örten şapka biçiminde kıkırdak dokusu saptanır, toruslarda kıkırdak dokusu yoktur.

PROCESSUS CORONOIDEUS HİPERPLAZİSİ

Etyolojisinde travma ve kalıtım gibi faktörlerin varsayıldığı, temporomandibuler eklem (TME) işlevlerinde bozukluklara neden olan bir kemik hiperplazisidir. Erkeklerde görece sıktır. Processus coronoideus’da bilateral, genellikle ağrı ve şişlik saptanmayan, ancak zamanla çene eklemi işlevlerini bozan bir kemik dokusu artışı vardır. Radyolojik incelemede, Processus coronoideus’ta kalınlaşma ve uzama saptanır. Mikroskopisinde hiperplazi gösteren olgun kemik dokusu izlenir. Tedavisinde, TME işlevlerini düzeltme amacını güden plastik cerrahi yöntemleri uygulanır.