KİSTLER ve KİSTİK OLUŞUMLAR

Vücudun herhangi bir yerinde meydana gelen sıvı ya da gazla dolu patolojik boşluklara “kist” denilmektedir. “Patolojik boşluk” olarak nitelediğimiz alana kistin lümeni adı verilir. Kistlerin sınıflandırılması -ilk aşamada- lümeni kuşatan dokunun niteliğiyle bağlantılıdır. Lümeni herhangi bir epitelle döşeli olan kistler “gerçek kist” olarak nitelendirilir; epitel tabakasının dışında fibröz doku kuşağı bulunur.  Epitel dokusu ile döşeli olmayan kistlere ise “yalancı kist (pseudocyst)” ya da “kistik oluşum” nitelemesi yapılır; bu tür kistlerin içyüzünde kistik oluşuma özgü bir komponent ya da fibröz doku vardır.

Kistik oluşumlar arasında en önemlileri Soliter kemik kisti ve Anevrizmal kemik kistidir. Çenelerde meydana gelen kistlerin kolayca anlaşılabilmesi için, konuyu farklı bir sınıflandırma içinde vermek gerekmektedir:

• ODONTOGEN KİSTLER 

Odontogen yangısal kistler

-          radiküler kist

-          residüel kist

-          paradental kist

Odontogen gelişim kistleri

-          primordial kist

-          dentigeröz kist

-          erüpsiyon kisti

-          odontogen keratokist

-          lateral periodontal kist

-          botrioid odontogen kist

-          glanduler odontogen kist

-          kireçleşen (calcifying) odontogen kist

-          gingival kistler (çocuk ve erişkin tipi)

• NON-ODONTOGEN KİSTLER  - Gelişim kistleri (fissüral kistler) 

Nazolabial kist

Nazopalatin kist

Palatal kist

Odontogen YANGISAL kİstler

Radİküler kİst (periapikal kist; apikal periodontal kist)

Pulpa gangrenini izleyen periodontal membran infeksiyonu ilgili dişin apeksinde bir granülom (apikal granülom) oluşmasıyla sürer (yan kanal varsa, lateral radiküler granülom meydana gelir). Bir süre sonra, granülomun içinde kalan Malassez epitel artıklarında proliferasyon başlar.

Çoğalan ve adacıklar oluşturan hücreler bir yandan skuamöz epitele özgü nitelikleri kazanırken, diğer yandan da granülomun tümünü doldurmaya başlarlar. Bir süre sonra birbirleriyle kaynaşan epitel adacıklarının ortasında başlayan apoptozis kist boşluğunun oluşmasındaki ilk somut bulgudur. Ölen hücrelerden açığa çıkan büyük moleküllü proteinler onkotik basıncı arttırır, çevre dokulardan ve damarlardan sıvı çekilir. Sıvı girişiyle birlikte hidrostatik basınç da artar. Onkotik ve hidrostatik basıncın sürekli artışı, granülomun ortasında oluşan ve skuamöz epitelle döşeli olan kistin giderek büyümesine neden olur. Son yıllarda yapılan araştırmalar, radiküler kistlerin oluşumu ve gelişimi aşamalarında lenfositlerin ve mast hücrelerinin önemini ortaya çıkarmıştır. T-lenfositlerinden kökenli sitokinler kadar mast hücrelerinden salınan tryptase, metalloproteinase, histamin ve prostoglandinlerin etkinliği önemlidir. Buna göre, histaminin damar geçirgenliğini etkileyerek kist sıvısının artmasına, prostoglandinlerin ise kemik rezorpsiyonunu kolaylaştırarak kistin büyümesine yardımcı olduğu düşünülmektedir.

      Çene kistlerinin çoğunluğu radiküler kistlerdir; yerleşim istatistikleri arasında çelişkiler olsa da üstçene ve ön dişler bölgesi öne çıkar. Hastaların büyük bölümü sürekli dişlerinin sürmesi tamamlanmış (18-30 yaşlar) bireylerdir, erkek hastalar görece fazladır. Süt dişlerinin kökleriyle bağlantılı radiküler kistlere ancak persiste süt dişlerinde rastlanabilir.
   Radiküler kistler başlangıçta sessizdir; rutin grafilerde raslantı sonucu saptanırlar. Büyüyen kistlerde ekspansiyona bağlı şişlik belirmeye başlar. Klinik tabloya ağrı bulgusu da eklenebilir. Özellikle ileri ekspansiyon gösteren üstçene kistlerinde belirgin flüktüasyon ve krepitasyon bulguları vardır; bu tür kistlerde kemik korteksi ileri derecede incelir, kist çeperi yırtılarak içeriği yumuşak dokulara sızabilir.

   Radyolojik inceleme bulguları, kistin boyutuyla yakından ilgilidir. Küçük radiküler kistlerin radyolojik özellikleri apikal granülomlardaki bulgulara benzer; dişin apeksinde (ya da lateralinde) yuvarlakça bir litik lezyon vardır. Kist büyüdükçe çevre dokular üzerinde beliren basınç ile kemikte rezorpsiyon başlar. Kemik rezorpsiyonuna tepki olarak gelişen kemik appozisyonu bir süre sonra sklerotik bir sınırın oluşmasına yol açar. Büyük kistler genellikle unilokülerdir, düzenli bir sklerotik sınır vardır. Aşırı ekspansiyon gösteren üstçene kistlerinde kemik korteksinin tümüyle silindiği alanlar görülebilir. Diş köklerinde rezorpsiyon olabilir. Küçük kistlerin bir bölümü apikal rezeksiyon materyaliyle birlikte gelir. Apikal rezeksiyon endikasyonu bulunmayan olgularda farklı olasılıklar vardır. Eğer diş çekilirse (apikal lezyon dişle birlikte gelse bile) litik lezyona uyan bölge kürete edilmelidir. Endodontik tedavi uygulaması seçilirse, litik lezyonun izlenmesi önerilir. Büyükçe kistlerin tedavisinde enükleasyon ya da marsüpiyalizasyon yöntemleri uygulanır. Tam çıkarılmayan kistlerde residivler sıktır.

    Enükleasyon yöntemi uygulanarak bozulmadan çıkarılan büyükçe kist örneklerinin makroskopik incelemesinde, fibröz nitelik gösteren kalın bir çeper bulunur. Çeperin açılmasıyla (ya da aspirasyonla) hafifçe bulanık sarımsı renkli bir sıvı elde edilir. Sıvının akıcılığı kolesterol içeriğinin düzeyin bağlıdır; kolesterol içeriği fazla olan kist sıvısı koyuca kıvamlıdır. Kistin içyüzü genellikle parlak bir epitelle döşelidir. Bazı kistlerde, epitel yüzeyi üzerinde oluşmuş tümsekler ve mural kitleler görülebilir. Küçük kistler, çekilen dişin köküne yapışık olarak gelebilirler. Çok büyük kistlere marsüpiyalizasyon uygulanır.

    Radiküler kistlerin mikroskopik evreni çok ilginçtir. İlk göze çarpan bulgu, kalın bir fibröz çeperin içini döşeyen keratinleşme içermeyen skuamöz epiteldir. Özellikle burun tabanına ya da maksiller sinüslere yakın üstçene kistlerinde skuamöz epitelin yanısıra mukus içeren silialı epitel hücrelerine de rastlanır. Bazı radiküler kistlerdeki skuamöz epitel ile fibröz çeper sınırında özgün yapıları olan hyalin cisimcikler bulunabilir. “Rushton hyalin cisimleri” adı verilen bu oluşumlar genellikle parlak eozinofil çubuklar ya da deforme çemberler biçiminde apoptotik hücrelerdir; bazıları kireçlenebilir. Rushton hyalin cisimlerine öteki odontogen kistlerde de rastlanabilir. Kalın fibröz çeperin içyüzünü döşeyen epitelin ortadan kalktığı alanlarda lümene doğru gelişen tümsekler seçilir. Bu tümseklerde köpüklü makrofajlar, kolesterin kristalleri, lenfositler ve plazma hücreleri vardır. Kolesterin kristalleri çevresinde yabancı cisim dev hücrelerine rastlanabilir. Fibröz çeperin kendisinde de yer yer yoğunlaşan yangısal infiltrasyon bulunabilir. Kist çeperinin kemiğe komşu kesimlerinde mast hücrelerinin yoğunlaştığı saptanır.

Resİdüel kİst

Residüel kist tanımı genellikle yineleyen radiküler kistler için kullanılmaktadır. Residüel kistlerin oluşumunda 2 olasılık vardır;

               (a) tedavisi yetersiz olan büyük kistlerin yinelemesi,

               (b) çekilen bir dişin apeksindeki minik kistin çenede bırakılması.

Klinik ve radyolojik nitelikleri radiküler kistlere benzer. Residüel kistler görece yavaş büyür. 
Mikroskopik incelemelerde, kistin çeperi oldukça kalındır. Çeperdeki yangısal hücre infiltrasyonunun yoğunluğu azalmıştır, ancak güçlü bir fibrozis vardır. Rushton hyalin cisimleri, kolesterin kristalleri ve köpüklü makrofaj kümeleri bulunabilir. İçyüzü döşeyen epitel yer yer incedir, bazı alanlarda epitel örtüsü görülmez.

Paradental kİst

Sürmekte olan çok köklü sürekli dişlerin periodontal membran infeksiyonlarının ya da operkülit (gömük dişim kuronu çevresindeki yangı) komplikasyonu olarak ortaya çıkan kistlerdir. Dişlerin pulpalarında bir sorun yoktur. Genellikle dentisyon sürecinde olan tam sür(e)memiş sürekli dişlerin alveol kemiği içindeki bölümlerinin çevresinde ortaya çıkar. Paradental kistlerin patogenezinde, dişeti epitelinin köklerin bifurkasyonuna dek inmesi, Malassez epitel artıklarının proliferasyonu, mine organı epitelinin değişimi gibi varsayımlar ileri sürülmektedir.

Küçük kistlerde radyolojik tanı genellikle zordur, operkülit ile karıştırılır. Tipik radyolojik bulgular büyükçe kistlerde saptanır. Genellikle 1-2 cm çapında litik lezyonlardır, sınırları sklerotiktir.

Bağlantılı olduğu dişe göre farklı yerleşimler gösterir; çocuklarda 1. ve 2. büyükazıların yanak tarafında,  gençlerde 20 yaş dişinin yanak tarafında ya da distalinde ve mine-sement sınırında oluşurlar. 1. ve 2. büyükazılarla ilgili periodontal membran infeksiyonunun yol açtığı tepkiler periost reaksiyonuna neden olabilir. Rutin grafilerde yaşanan tanı güçlükleri, oklüzal grafi ve CT ile aşılabilmektedir.

Mikroskopik incelemede, içyüzü skuamöz epitelle döşeli fibröz bir çeper görülür. Çeperde lenfositler, plazma hücreleri, nötrofil polimorflar ve köpüklü makrofajlardan oluşan yangısal infiltrasyon vardır. 

Odontogen gelİşİm kİstlerİ

Prİmordİal kİst

Mine organındaki stellate reticulum’un kistik dejenerasyonu sonucu ortaya çıkan bir odontogen gelişim kistidir. Kistin kökenini aldığı diş germindeki kistik değişim nedeniyle mine ve dentin yapımı gerçekleşemez; diş oluşmaz.

Küçük kistler belirti vermezler, rutin grafilerde raslantı sonucu görülürler. Büyüyen kistlerde ekspansiyon, dişlerde yer değiştirme, ağrı gibi bulgular olabilir. Kistin bulunduğu alanda sürmemiş bir diş öyküsü vardır.

Ekspansif büyüyen primordial kistlerin radyolojisinde, genellikle uniloküler bir litik lezyon saptanır. Lezyon ile kemik arasında sklerotik bir sınır vardır. Büyük kistler multiloküler olabilir. Aşırı büyüyen kistler kemik korteksini ileri derecede inceltebilir.

Mikroskopik incelemelerde, ince bir fibröz çeperin içyüzünü birkaç sıra hücreden oluşan skuamöz epitel döşer. Primordial kistlerin en önemli özelliği genellikle keratin içermeleridir (primordial keratokist*). Çeperde yangısal hücre infiltrasyonu görülmez.

Tedavisinde enükleasyon yöntemi uygulanır. Yetersiz girişimlerde residivler sıktır.

* Primordial kistlerin büyük bölümünde görülen keratinleşme nedeniyle, bazı yazarlar ve WHO primordial kist kavramı yerine keratokist kavramını yeğlemektedir.

Dentİgeröz kİst (foliküler kist)

Odontogen gelişim kistlerinin en sık görülen tipidir. Odontogenezis sırasında kök oluşumu henüz başlamamış ancak kuron gelişimi tamamlanmış oluşumlara “diş folikülü” adı verilir. Bu aşamadaki bir diş taslağında, görevini tamamlamış olan ameloblastlar (iç mine epiteli; reduced enamel epithelium) ile mine arasındaki sıvı artışının sonucunda diş folikülü çevresinde kistik bir yapı oluşur. Kistik boşluğun büyümesiyle birlikte diş folikülünü kuşatan, lümeni berrak bir sıvıyla dolu dentigeröz kist ortaya çıkar.

Dentigeröz kistlere 20’li yaşlardan sonra, her yaşta rastlanabilir. Erkeklerde görece sıktır. Küçük dentigeröz kistlerde klinik belirti yoktur, rutin grafilerde raslantı sonucu saptanırlar. Büyükçe olanlarda görülen ekspansiyon nedeniyle çenede şişlik, krepitasyon ve flüktüasyon bulguları ortaya çıkabilir; kiste komşu dişlerde itilmeye bağlı çapraşıklıklar görülebilir. Çoğu hastanın öyküsünde, şişlik olan bölgedeki dişin sürmediği bilgisi vardır. Altçene lokalizasyonu 3. büyükazı ve premolarlar kesiminde, üstçene yerleşimi ise kanin ve 3.büyükazı bölgesinde görece sıktır. Dentigeröz kistler süt dişlerinin kuronları çevresinde de meydana gelebilir, dişle birlikte sürebilir (erüpsiyon kisti).

Dentigeröz kistlerin tanısındaki başlangıç noktası “gömük diş” varlığının saptanmasıdır. Radyolojik incelemede, gömük dişin kuronunu kuşatan, sınırları sklerotik uniloküler bir litik lezyon saptanır. Büyüyen kist, bağlı olduğu dişin yerini değiştirebilir. Diş dizisinde eksik dişin bulunmadığı olgulardaki gömük diş genellikle süpernümererdir; bazı olgular kompleks odontomadaki diş yapılarından birinin kuronu çevresinde oluşur. Büyükçe kistlerin ekspansiyonu komşu dişlerin köklerinde rezorpsiyonlara neden olabilir. Üstçene kanin bölgesindeki büyükçe kistler burun tabanında tümsek oluşturur. Altçene 3. azı bölgesindeki büyük kistler ramusa doğru gelişebilir. Üstçene ön bölgedeki kistler adenomatoid odontogen tümörü, öteki dentigeröz kistler ise ameloblastomayı ve ameloblastik fibromayı anımsatır.

Cerrahi girişimle çıkarılan gömük dişin kuronu çevresindeki kistin ince bir çeperi vardır. Mikroskopik incelemelerde, fibröz bağ dokusundan oluşan kistin içyüzünü birkaç hücre kalınlığında skuamöz epiteli anımsatan iç mine epitelinden kökenli düzenli bir epitel örtüsü döşer. Epitel hücreleri arasında mukuslu ve silialı hücrelere rastlanabilir. Morfodiferansiyasyonun daha iyi olduğu alanlarda keratin görülür; bazı olgular tüm nitelikleriyle keratokist yapısındadır (dentigeröz keratokist). Rushton hyalin cisimlerine ve minik kalsifikasyonlara rastlanabilir. Bazal tabaka genellikle düz bir çizgi gibidir, melanin pigmenti içerebilir. Kist çeperinde yangısal infiltrasyon yoktur. Ancak, bazı dentigeröz kistler komşu dişteki apikal periodontal abseden infekte olabilir. İnfekte kistlerdeki mikroskopik özellikler radiküler kisti anımsatır (yangı hücreleri, kolesterin kristalleri, yabancı cisim dev hücreleri, vd). İnfekte kistlerin radyolojisinde kistin sklerotik sınırı yer yer siliktir.

Bazı dentigeröz kistlerin epitelinden tümör (ameloblastoma, mukoepidermoid tümör) gelişebilir. Dentigeröz kist epitelinde ameloblastomayı anımsatan değişiklikler olabilir; bu tür olgularda ameloblastik değişiklikler ile gerçek ameloblastoma arasında ayrım yapmak güç olabilir. Epitelinde ameloblastik değişiklikler saptanan kistlerin tedavisini izleyen 5 yıl süresince hastaların kontrol altında bulundurulması uygun olur. Dentigeröz kistlerin tedavisinde enükleasyon ya da marsüpiyalizasyon yöntemleri uygulanır.

Erüpsİyon kİSTİ

Kuronu çevresinde oluştuğu dişle birlikte süren dentigeröz kistlerdir. Sürmekte olan süt ya da sürekli diş ile ağız mukozası arasında, klinik incelemede mavimsi bir renk yansıması gösteren, flüktüasyon veren tümsek oluşturur. Kist içine kanama olduğunda renk koyulaşır; bu olguya erüpsiyon hematomu adı verilir. Büyük bir bölümü kendiliğinden patlar ve diş sürer. Radyolojik olarak önemli bir bulgu saptanmaz.

Mikroskopik incelemede skuamöz epitelle döşeli, genellikle yangı hücreleri içeren ince bir fibröz çeper görülür. Kistin direndiği olgularda marsüpiyalizasyon uygulanarak dişin sürmesi kolaylaştırılmalıdır.

Odontogen keratokİst

Klinik nitelikleri farklı olan, ancak mikroskopik yapısından esinlenerek Keratokist adı verilen özgün bir odontogen kist türüdür. En önemli klinik özelliği agresif davranışı ve residivlerin sıklığıdır; bu nedenle, son sınıflandırmalarda "odontogen keratokistik tümör" olarak nitelendirilmektedir. Her yaşta görülebilir; 10-30 yaşlar arasında ve erkeklerde görece sıktır. Genellikle, altçenede ve 3.büyükazı bölgesinde oluşur. Erken evrelerde belirgin bir klinik bulgu yoktur, büyüdükçe gelişen ekspansiyona bağlı şişlik, ağrı, n.alveolaris inferior basısı gibi belirtiler saptanır.

Zamanla, yanak ve dil tarafında flüktüasyon ve krepitasyon vermeye başlayan büyük kistler kemik perforasyonu yapar. Orta çizgiyi aşabilir. Altçene kistleri ramusa doğru tırmanırken, üstçene kistleri burun tabanı ve maksiller sinüs yönünde gelişebilir. İtilen dişlerde yer değiştirme görülür.

Radyolojik incelemede, sınırları sklerotik litik bir lezyon görünümü vardır. Küçük kistler unilokülerdir. Büyük kistler multiloküler nitelik kazanabilir. Aktif kistlerde, klinik agresyona uygun olarak korteksin aşırı inceldiği ve yer yer perfore olduğu saptanır. Patolojik kırık gelişebilir. Bazı olgular gömük dişle birliktedir ve dentigeröz kisti anımsatır.

                              Genellikle santral kistlerdir, periferik yerleşim gösteren keratokistler enderdir. Periferik kistlere daha çok kanin-premolar bölgesi dişetinde ya da alveol kreti mukozasında rastlanır; mavimsi renkli, flüktüasyon veren bir nodül biçimindedir. Mikroskopik nitelikleri santral yerleşim gösteren keratokistlere benzer. Gerek lokalizasyon gerekse klinik nitelikleri açısından “erişkin tipi gingival kistler” ile önemli benzerlikler göstermesi nedeniyle gerçek keratokist olup olmadıkları irdelenmektedir.

Radyolojik ayırıcı tanı olasılıklarına karşın, kist çeperi açıldığında lümeni dolduran keratinin varlığı kesin tanıya ulaştıran çok önemli bir bulgudur. Kist çeperi incedir. Bazı olgularda, makroskopik olarak görülebilecek büyüklüğe ulaşmış kardeş kistler saptanabilir.

Keratokistler, özgün mikroskopik yapıları kadar ilginç komponentleriyle de öne çıkarlar. Kistin ince bir fibröz çeperi vardır. Kist çeperini birkaç sıra hücreden oluşan skuamöz epitel döşer; epitelin keratinleşmesi tanıya götüren en somut bulgudur. Epitelin bazal hücreleri düz bir çizgi oluşturur, papiller çıkıntılar yapmaz. Keratin örtüsü dalgalı deniz yüzeyini anımsatır. Keratokiste özgü bu tür bulgulara farklı komponentler eklenebilir;

-Kist epitelindeki keratinleşme ortokeratoz ya da parakeratoz niteliği gösterir, bazı olgularda ikisi birliktedir. Ortokeratoz gösteren kistlerin çoğu “dermoid kist” niteliği taşır.

-Parakeratoz tipi keratinleşme içeren kistlerde residivler daha sıktır.

-Kist çeperinde kardeş kistler, epitel adacıkları, bazal hücrelerden çepere doğru tomurcuklanmalar (dentelioblastik proliferasyon) gelişebilir. Bu tür olgularda residivler sıktır.

-Bazal hücre tomurcuklanmalarından kökenli ameloblastoma oluşabilir (özellikle Gorlin-Goltz sendromu olgularındaki tipik bulgulardan biridir).

-Bazı olgulardaki primer lezyon ameloblastomadır, keratokist ameloblastoma içinde gelişir.

-Keratokistlerden skuamöz hücreli karsinom gelişebilir (santral karsinom).

-Kolesterin kristallerine ve Rushton hyalin cisimlerine rastlanabilir.

-Silialı silindirik epitel gibi farklı bir epitel türü içerebilir.

-Bazal hücrelerde melanin pigmentasyonu olabilir.

-Çeperde dentinoid madde ve ektopik kıkırdak dokusu bulunabilir.

-Keratokistlerin bir bölümü primordial ya da dentigeröz kistlerdeki radyolojik nitelikleri gösterir (primordial keratokist, dentigeröz keratokist, lateral periodontal keratokist).

-Dişetinde lokalize periferik keratokistlere rastlanabilir; bu niteliği taşıyan kistler dental lamina artıklarından kökenlidir (santral yerleşim gösteren kistler mine organındaki iç mine epitelinden kökenlidir).

p16, p53 ve cyclin D1 gibi tümör supressor genlerinin inaktivasyonu, keratokistlerin gelişim kistinden çok tümöre yakınlığını gösteren bir bulgudur. Keratokist lümenlerini dolduran apoptotik spinal hücrelerden (keratin) büyük moleküllü proteinler açığa çıkar. Lümeni dolduran keratin niceliği arttıkça kistin daha hızlı büyüdüğü saptanır ya da hızlı gelişen keratokistlerde lümeni dolduran keratin çok fazladır.

Keratokistlerin tedavisinde uygulanacak yöntemin seçimi kistin büyüklüğü kadar mikroskopik nitelikleriyle de uyum göstermelidir; enükleasyon gibi en konservatif yöntemden çene rezeksiyonu gibi en radikal yönteme dek uygulama endikasyonu olabilir. Enükleasyon uygulanan olgularda residivler sık olduğundan ayrıca kemik küretajı da önerilir. Keratokistlerdeki residivlerin sıklığı, hastaların -öteki kist hastalarına göre- uzunca bir süre izlenmesini gerektirir; radikal cerrahi uygulanmış hastalarda bile yumuşak dokuda residivler olabilmektedir. Gönderilen kist örneklerinde kardeş kistlerin saptanması residiv olasılığı arttıran bir başka faktördür; kardeş kistlerin varlığı saptanan hastaların uzun bir süre izlenmesi zorunludur.

Parakeratotik kistlerdeki yüksek residiv olasılığı nedeniyle frozen uygulaması düşünülebilir; frozen kesitlerinde parakeratoz özelliklerinin saptanması cerrahi girişimin daha radikal tutulmasını gerektirebilir.

Gorlin-Goltz sendromu (nevoid basal cell carcinoma syndrome): otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir sendromdur. Başlıca bulgular şunlardır;

-çenelerde multipl odontogen keratokistler (parakeratotik kistler; kistlerden ameloblastoma gelişmesi),

-yarık damak/yarık dudak,

-deride multipl bazal hücreli epitelyoma,

-iskelet anomalileri (kostalarda yarıklar, büyük kafatası),

-mezenkimal tümörler (ovaryum fibromu, beyinde medulloblastom, meningiom, fibrosarkom, rabdomyosarkom).

-falx cerebri kalsifikasyonları.

Oral-fasiyal-dijital sendrom: otosomal resessif geçiş gösteren kalıtsal bir sendromdur. El ve ayak parmaklarında saptanan anomalilerin (polidaktili, sindaktili, brakidaktili) yanısıra yüz ve ağız malformasyonlarına (frenulum anomalileri, damak ve dudak yarıkları, dil yarığı) rastlanır.  Çene kemiklerinde odontogen keratokist saptanan Oral-fasiyal-dijital sendrom olguları bildirilmiştir.

Lateral perİodontal kİst

Diş kökleri çevresinde, sement yüzeyi ile alveol kemiği arasında gelişen, odontogen epitel artıklarından kökenli kistlerdir. Bağlantılı olduğu dişin pulpası canlıdır. Altçene küçükazılar bölgesinde görece sıktır. 50 yaşı üzerindeki hastalarda görülür. Klinik belirti vermez, rutin grafilerde raslantı sonucu bulunur. Dişeti yüzeyine dek gelişen büyükçe kistler gingival kist gibi algılanırlar.

Radyolojik incelemede, dişin apeksiyle dişeti yüzeyi arasında, kök yüzeyi boyunca uniloküler litik bir lezyon olarak saptanır. Sınırları oldukça sklerotiktir. Dişleri iterek büyüyen kistlerdeki boşluk, tepesi çiğneme düzlemine bakan bir üçgen ya da armut biçimindedir.

Mikroskopik incelemede, fibröz kist çeperinin içyüzünü 1-2 hücre kalınlığında epitel döşer. Epitel hücrelerinin çoğunluğu Malassez ya da Serres kalıntılarındaki hücrelerin niteliklerini taşır, bazı kistlerin epiteli ise daha diferansiyedir ve skuamöz epitel hücrelerini anımsatır. Keratinleşme genellikle görülmez. Keratinleşme görülen tiplerin radyolojisi multiloküler özellik taşıyabilir (lateral periodontal keratokist; botryoid odontogen kist). Epitel tabakasında yerel proliferasyonlara bağlı tümsekler oluşabilir; tümseklerdeki hücreler girdapsı diziliş gösterebilir. Bazı epitel hücreleri berrak sitoplazmalıdır.

Genellikle 1 cm çapını aşmayan lateral periodontal kistlerin tedavisinde cerrahi yöntemler kolaylıkla uygulanır. Genç hastalarda, kökleri itilerek yön değiştirmiş dişlere ayrıca replasman uygulaması gerekir. Mikroskopisinde keratinleşme görülen multiloküler tip lateral periodontal kistlerde residiv olabilir.

Botrİoİd odontogen kİst

Klinik ve histolojik özellikleri lateral periodontal kistlerle uyum gösteren, ancak radyolojisi ve prognozu açısından farklılıkları olan, ender görülen bir odontogen kisttir.

Çoğunlukla multiloküler litik lezyonlardır, uniloküler tiplerine rastlanabilir. Sınırları sklerotiktir. Lateral periodontal kistlere oranla daha agresiftir; çapları genellikle 2 cm’yi aşar.

Mikroskopik nitelikleri lateral periodontal kistlere benzer; 2-3 sıralı epitel, epitel proliferasyonlarına bağlı tümsekler, berrak sitoplazmalı hücreler başlıca ortak bulgulardır. Ancak, olguların büyük bir bölümü polikistiktir; sırtsırta vermiş, birbirleriyle bağlantısı olmayan çok sayıda kist boşluğu saptanır. Kist çeperinin periferik kesimlerinde odontogen epitel kümecikleri bulunabilir.

Tedavisinde enükleasyon yöntemi uygulanır. Ancak, botrioid odontogen kistlerin polikistik yapıları unutulmamalıdır; gözden kaçabilen mikroskopik kistlerden kökenli residivler olabilir. Enükleasyon girişimine küretaj eklenerek hastanın uzun süre izlenmesi önerilir.

Glanduler odontogen Kİst (sialo-odontogenic cyst)

Glanduler odontogen kist tanısı tümüyle mikroskopik bulgulara dayanan bir nitelemedir. Gerçekten de kistin histolojik niteliklerinin çeşitliliği ve histolojik komponentler arasında mukuslu hücrelerin ön plana çıkması çok farklı başlıklar altında tanımlanmasına neden olmaktadır (sialo-odontogen kist, mukuslu kist, mukoepidermoid odontogen kist, polimorf odontogen kist).

Glanduler odontogen kist genellikle altçenede ve ön dişler bölgesinde saptanır. Farklı hastalarda değişik boyutlarda kistlere rastlanmıştır; birkaç cm çapında küçük kistler olabileceği gibi altçenenin büyük bölümünü etkileyen kistler de vardır. Hastalar genellikle orta yaşlıdır, belirgin bir cinsiyet ayrımı görülmez. Büyükçe kistlerde saptanan en önemli klinik bulgu şişliktir; bazı olgularda tabloya ağrı da katılır.

Radyolojik incelemelerde, genellikle multiloküler litik lezyon olarak görülür, uniloküler lezyonlar seyrektir. Kistin sınırları olgudan olguya farklılıklar gösterir; bazı kistlerde sklerotik bir sınır seçilebilirken, bir bölümünde sınırlar belirsizdir.

Mikroskopik incelemede, çeşitli komponentlerle karşılaşılır (polimorf); farklı yapılar içeren bir kist epiteli vardır. Genellikle multikistik alanlardan oluşan bir yapı seçilir. Kistin içyüzünü döşeyen skuamöz epitelde yerel hücre proliferasyonlarına bağlı tümsekler izlenir (bu nitelikleriyle lateral periodontal kist ya da botrioid odontogen kiste benzetilir). Kistlerin bir bölümündeki epitel silialı kübik hücrelerden oluşur. Multikistik görünümü oluşturan boşluklarda mukoid bir madde, bu maddeyi kuşatan alanlarda ise mukuslu hücreler görülür.

Glanduler odontogen kist tanımı ilk kez 1992’de kullanılmıştır. Bu yıla dek, altçenede görülen olgulara “median mandibuler kist”, üstçenede oluşanlara ise “globulomaksiller kist” adı verilmekteydi. Lokalizasyonlarına göre farklı olarak adlandırılan her iki kist de “non-odontogen gelişim kisti” olarak kabul edilmekteydi.

Tedavi seçeneği kistin büyüklüğüne göre değişebilir. Ancak, yerel agresif nitelikleri ve sık residiv yapmaları nedeniyle hastaların uzunca bir süre kontrol altında tutulması önerilmektedir.

Gölge hücrelİ odontogen kİst (kireçleşen “calcifying” odontogen kist)

Odontogen kistler arasında ilginç nitelikleri olan bir başka örnektir. Kistin adlandırılmasında, mikroskopik yapısındaki elemanların baskınlığı görülür. “Calcifying” olarak nitelendirilen kistteki kalsifikasyonlar, kistin ana elemanı olan “gölge hücreleri”nin distrofik kalsifikasyonundan başka bir şey değildir; bilindiği gibi, distrofik kalsifikasyona nekrotik ya da dejenere her hücrede rastlanabilmektedir. Bu tür ve benzeri irdelemeler, olgunun tanımlandığı ilk yıllarda beri süregelmektedir.

Santral ve periferik tipleri olan odontogen bir kisttir. Her iki çenede yerleşimi eşit gibidir. Üstçene kistleri genellikle ön dişler bölgesinde görülür. Altçenede oluşan kistlerin yerleşim açısından seçimi yoktur. Yaş ve cinsiyet ayrımı görülmez.

Radyolojik incelemede, uniloküler ya da multiloküler lezyonlar görülür. Sınırları genellikle sklerotiktir. Oluşumların bazılarında kalsifikasyonlara, gömük dişe ya da bir köşeye sıkışmış odontomaya rastlanır. Kalsifikasyon alanları ya beneklenme ya da amorf kitle biçimindedir; bazı olgularda her iki tip kalsifikasyon birlikte görülür.

Makroskopik incelemelerde, fibröz çeperin içyüzünü döşeyen epitelden lümene doğru bombeleşen proliferasyon alanları seçilir. Kist çeperiyle bağlantısı bulunan gömük diş ya da odontoma bulunabilir. Çeperden örnek alma aşamasında, büyükçe kalsifikasyonların kesilmesi kum tanelerinin varlığı gibi bir izlenim verir.

Kist çeperinin içyüzünü döşeyen epitelin bazal tabakası genellikle ameloblastik hücreleri anımsatır. Bazal hücrelerin üzerindeki alanda bulunan hücrelerde birbirinden farklı 3 tür nitelik saptanır; (1) yer yer kompakt gruplar yapan spinal hücreler, (2) ileri derecede gevşeyerek mine pulpasını (stellate reticulum) andıran alanlar, (3) gölge hücreleri.

İlk iki yapı odontogen epitelden kökenli oluşumlarda görülmesi olağan komponentlerdir. Gölge hücreleri, kist epiteli içinde ya tek tek ya da lümeni doldurma eğilimi gösteren kümeler biçiminde görülürler. Bazı yazarlar, kist lümeninin gölge hücrelerince doldurulduğu olgulara “gölge hücreli odontogen tümör” adını verirler. Sınırları oldukça belirgin, geniş eozinofil sitoplazmalı gölge hücrelerinde çekirdek yoktur ya da silik bir izi kalmıştır. Gölge hücrelerinin EM incelemeleri, sitoplazmalarının tonofilamentlerle dolu olduğunu göstermiştir. Bazı gölge hücrelerinde distrofik kalsifikasyona rastlanabilir. Olguların bir bölümünde dentin olabileceği varsayılan amorf eozinofil madde vardır.

Klasik bilgilerimize göre, odontogen bir kistin epitelinden odontogen bir tümör gelişebilmektedir. Epitelinden odontogen tümörlerin en fazla çıkabildiği kistler, gölge hücreli odontogen kistlerdir. Adenomatoid odontogen tümör, ameloblastik fibroma, ameloblastoma, odontoma, ameloblastik fibro-odontoma komponenti içeren gölge hücreli kist olguları vardır.

Tedavisinde enükleasyon yöntemi uygulanır. Ameloblastoma içeren olgularda, hastaların bir süre izlenmesi gerekir.

Gİngİval kİstler

Erişkin tip: Dişetindeki dental lamina artıklarından kökenli periferik kistlerdir. Etyopato-genezinde, dişeti epitelinin travmatik inokülasyonu ya da altındaki bağ dokusu içerisine saçaklanmalar yapması gibi varsayımlar da irdelenmektedir. Ender görülürler; yaş ve cinsiyet ayrımı konusunda anlamlı veriler yoktur. Genellikle altçene kanin ve premolar dişlerin bukkal yüzündeki yapışık dişetinde oluşurlar. Bilateral multipl kistlere rastlanabilir.

Genellikle 1 cm çapını aşmayan küçük kistlerdir. Dişetinin rengi normaldir, yüzeye yakın kistlerde mavimsi renk yansıması olabilir.

Yumuşak dokuya gömülü küçük kistlerde radyolojik bulgu yoktur; bazı olgularda kistin altındaki kemik üzerine oluşturduğu basıya bağlı kayık biçiminde rezorpsiyon bulunabilir.

Mikroskopik incelemede, düzgün çeperli uniloküler bir kist saptanır. Kist çeperi ile ağız mukozası arasında ince bir bağ dokusu bölmesi görülür. Fibröz kist çeperinin içyüzünü 1-3 sıralı epitel döşer. Kist epitelinde lümene doğru tümsekler oluşturan proliferasyonlara rastlanabilir. Epitel hücrelerinin bazıları berrak sitoplazmalıdır. Keratinleşme içeren oluşum-lara “gingival keratokist” adı verilir (bu olguların davranışı odontogen keratokistler gibidir).

Tedavisinde eksizyon yeterlidir. Residiv görülmez.

İnfantil tip: Alveol kretini örten mukozadaki dental lamina artıklarından kökenli kistlerdir (dental lamina kisti; Bohn nodülleri). Genellikle üstçenede oluşurlar. Tek ya da multipl olabilirler. 1-3 mm çapında, sarımsı beyaz kabarıklıklar biçiminde görülürler. Prenatal dönemde oluşan kistler, doğumdan sonraki 3. aya kadar kendiliğinden patlayarak silinir.

Mikroskopik incelemede, alveol kretini örten mukozanın hemen altındaki minik boşlukların içyüzünü skuamöz epitel döşer. Kist lümeni parakeratotik hücrelerle doludur.

Tedavi endikasyonu yoktur, kendiliğinden silinirler.

Non-odontogen Gelişim kistleri   

(fissüral kistler)

Çenelerde görülen, odontogen kökenli olmayan gelişim kistleridir. Embriyolojik dönemde, yüzü oluşturan parçaların birleşme yerlerinde kalan epitel artıklarından kökenlidirler;

Nazolabial kist

Nazopalatin kist

Palatal kist

Önceki sınıflandırmalarda yer alan Globulomaksiller kist ile Median palatal kist, “glanduler odontogen kist (sialo-odontogenic cyst)” biçiminde adlandırılarak odontogen kistler kapsamına alınmıştır (bkz Odontogen gelişim kistleri). 

Çene-yüz bölgesi dışında oluşan gelişim kistlerinin en önemlileri brankiyal kistler ve tiroglossal kistlerdir. 

Nazopalatin kanal kisti (insisiv kanal kisti)

Üstçene orta kesicilerin hemen arkasındaki insisiv kanal içindeki epitel kalıntılarından kökenli bir gelişim kistidir. Klinik incelemede, kesici dişler arasında (papilla incisiva) şişlik görülür; küçük kistler rutin grafilerde raslantı sonucu saptanır. Yaş ve cinsiyet ayrımı yoktur. Çoğunluğu 2 cm çapından küçüktür. Bazı olgular tümüyle kemik dışında ve insisiv papil içindedir; bu tür kistlere “insisiv papilla kisti” adı verilir. İnsisiv kanalın posterior segmentlerinde ortaya çıkan tipine “median palatal kist” denir. 40 yaş üzerindeki erkeklerde daha sıktır.

İnsisiv kanal (kemik) içindeki kistlerin radyolojik incelemesinde, üstçene orta keserlerin hemen arkasında sklerotik sınırlı, yuvarlakça-oval ya da yürek biçiminde litik lezyon saptanır (santral dişlerin kökleri, apeksler arasında geniş bir açıklık oluşturacak kadar itilir; kist boşluğuna doğru uzanan spina nasalis anterior nedeniyle yürek biçiminde bir görünüm ortaya çıkar). Köklerde rezorpsiyon olabilir.

Mikroskopik incelemede, fibröz kist çeperinde insisiv kanaldan geçen damarlar ve sinirlerin kesitleri görülür. Çeperin içyüzünü farklı nitelikleri olan bir epitel döşer. Kist epiteli silialı silindirik epitel, skuamöz epitel ya da kübik hücrelerden oluşur. Kistlerin bir bölümünde iki ya da üç epitel tipi birlikte olabilir.

Tedavisinde enükleasyon yöntemi uygulanır. Cerrahi girişim sürecinde, nazopalatin kanaldan çıkarak premaksillayı innerve eden sinirlerin zarar görmesi sonucunda anestezi gelişebilir. Residiv olabilir. 

Nazolabial (nazoalveolar) kist

Tümüyle yumuşak dokuda oluşan bir gelişim kistidir. Üstçenede, burun kanadına yakın bir bölgede, flüktüasyon veren yumuşak doku şişliği olarak belirir. Genellikle 1-4 cm çapındaki oluşumların radyolojik incelemesinde genellikle önemli bir bulgu saptanmaz. Büyükçe kistler, bası oluşturdukları yerde kayık biçiminde rezorpsiyona neden olabilir.

Mikroskopik incelemede, fibröz çeperin içyüzünü yer yer mukuslu hücreler içeren silindirik epitel döşer; epitel hücreleri bazı olgularda silialıdır. Küçük alanlarda skuamöz epitel görülebilir. Eksizyonla çıkarılan kistlerde residiv görülmez.

Palatal kistler (Epstein pearls)

Bebeklerde, damakta görülen çok sayıda yüzeysel kistçiklerdir. Farklı ülkelerde yapılan istatistiksel çalışmalar, yenidoğanların ortalama %75’inde bu tür oluşumlara rastlanabildiğini göstermektedir. Sağ ve sol damak proçeslerinin karşılaştığı orta çizgi ile sert ve yumuşak damakların birleştiği çizgi üzerindeki epitel kalıntılarından kökenlidirler. Klinik ve histolojik özellikleri ile “infantil tip gingival kistler”e benzerler; 1-3 mm çapındaki sarımsı-beyaz pürtüklerin doğumdan sonraki ilk 3 ay içinde kendiliğinden patlayarak silindiği gözlemlenir.
Mikroskopisinde, ağız mukozasının hemen altında lümenleri keratinle dolu, içyüzleri sıkışmış bir skuamöz epitelle döşeli minik boşluklar saptanır. 

ÖTEKİ Gelİşİm kİstlerİ

Brankiyal kist (lenfoepitelyal kist)

Boyunda, m.sternocleidomastoideus önünde meydana gelen kistlerdir. Boyun üst kesimlerindeki kistler parotise yapışıktır. Embriyonal dönemde brankiyal yarıkların kaynaşması aşamasında ya da servikal lenf düğümlerinde gömülü kalan epitel artıklarından kökenli kistlerdir. Genellikle angulus mandibulae yakınında çocukluk yaşlarında beliren, giderek büyüyen bir kitle saptanır.

Kist çeperini skuamöz epitel ya da silindirik epitel döşer. Epitelin hemen altında germinatif merkezleri olan lenfoid doku vardır. Tedavisinde eksizyon uygulanır.

Tiroglossal kanal kisti

Embriyonal yaşamın 4. haftasında dil kökünde beliren tiroid dokusu, 10. haftaya dek ekzokrin bir salgı bezi gibi davranır; dil kökündeki foramen caecum’a açılan bir duktus (ductus thyroglossus) aracılığıyla ürününü ağız boşluğuna akıtır. Tiroid bezi 10. haftada endokrin niteliğini kazanır, işlev dışı kalan Ductus thyroglossus 10. haftada apoptozisle involüsyona uğrar. İnvolüsyon sürecinden etkilenmeyen epitel artıkları yaşamın herhangi bir döneminde ve herhangi bir nedenle proliferasyon gösterebilir. Epitel kalıntıları, orta çizgide dil kökündeki foramen caecum ile tiroid bezi arasındadır ve kistlerin yerleşimi de bu çizgi üzerindedir. Bazı olgularda,  foramen caecum çevresinde küçük bir tiroid dokusuna bile rastlanabilir (lingual thyroid). Boyundaki kistler genellikle hyoid kemiğin hemen altında yerleşir.
Mikroskopik bulgular ile kistin yerleşimi arasında ilişki vardır. Hyoid kemiğin altındaki kistlerde çeperi silialı silindirik epitel, üstündeki kistlerde ise skuamöz epitel döşer. Fibröz çeperde tiroid folikülleri saptanır. 

Dermoid kistler
Epitelinde ortokeratoz görülen non-odontogen çene kistleridir. Kist çeperinde –değişen oranlarda- ter ve yağ bezleri, kıl folikülleri gibi deri adneksleri bulunur. Çene-yüz bölgesi dermoid kistlerinin çoğu ağız tabanı ön bölgesinde ve orta çizgi üzerinde görülür. Orta çizgi üzerinde karşılaşan embriyonal proçeslerin kaynaşma yerlerinde kalan epitel artıklarından kökenli olduğu varsayılır. Ağız tabanını oluşturan kas dokusunun (m.mylohyoideus) üzerinde meydana gelenler dilaltı doldururlar. Kas dokusunun altında gelişen dermoid kistler ise, boyun derisi altındaki kitlesiyle dikkati çeker. Santral lezyonların klinik ve radyolojik özellikleri odontogen keratokiste benzer; ancak, agresif gelişim göstermezler, residiv oranı düşüktür. 

Kemİklere özgü kİstİk oluşumlar 

Solİter kemİk kİSTİ (travmatik kemik kisti)

Genellikle uzun kemiklerde oluşan kistik kemik lezyonlarından biridir. Çene kemikleri açısından yapılan değerlendirmelerde altçene yerleşiminin önemli üstünlüğü vardır; corpus mandibulae’nin orta ve arka kesimlerinde görülür. Etyopatogenezinde travmanın önemini benimseyen araştırmacılar tarafından, travma sonrası gelişen santral bir kanamadan kökenli olduğu savunulur ve “travmatik kemik kisti” olarak tanımlanır. Yaş ve cinsiyet dağılımına bakıldığında, genellikle 20 yaşın altındaki erkek çocuklarında görece sık görülmesi bu savı destekler bir bulgudur.

Radyolojik incelemede, uniloküler (soliter) ve sklerotik sınırlı litik lezyon görülür. Ekspansiyon yapmadıkları için genellikle rutin grafilerde raslantı sonucu görülürler. Lezyon çevresindeki dişler canlıdır, ancak bazılarında yer değiştirmeler olabilir.

Küretaj, lezyonun tedavisinde uygulanacak tek yöntemdir. Kistik boşluğu pembemsi bir sıvı doldurur. Boşluğun içyüzünü döşeyen ince fibröz dokunun kazınması sırasında defekt bölgesine kanama olur. İyileşme, kanama kitlesinin organizasyonu ve kemikleşmesi ile gerçekleşir. Uzun kemik lezyonlarının önemli bir bölümü patolojik (spontan) fraktür sonrasında, cerrahi girişime gerek kalmadan iyileşebilmektedir. Altçene lezyonlarında patolojik fraktür ender görülür.

Küretaj materyali çok azdır. Mikroskopik incelenmede, çeperimsi görünümde fibrovasküler bir doku görülür. Parçalanmış kemik trabekülleri arasında az sayıda hemosiderinli makrofaja ve birkaç osteoklastik dev hücresine rastlanabilir.

Statik kemik kavitesi (Stafne kavitesi): genellikle altçene arka bölümünde lokalize kemik defektidir. Klinik belirti vermezler, rutin grafilerde raslantı olarak saptanırlar. Radyolojik incelemede, sınırları oldukça sklerotik litik bir lezyon olarak belirlenir. Sessiz ve durağan bir lezyon olduğundan cerrahi girişim gereksizdir. Cerrahi girişim yapılan olguların çoğunda lümenin boş olduğu görülmüştür. 

Anevrİzmal kemİk kİSTİ

Uzun kemiklerin ve vertebraların ilginç lezyonlarından biridir, çenelerde ender görülür. Çene lezyonlarında belirgin bir lokalizasyon özelliği yoktur; ancak, üstçene kistleri -kemiğin ince yapısı nedeniyle- kısa sürede oluşan büyük bir ekspansiyonla ortaya çıkarlar. Ekspansif büyürler, belirgin bir asimetri oluşturan şişlik ve ağrı yakınmaları vardır. Hastaların büyük bölümü 5-25 yaşlar arasındadır.

Radyolojik incelemede, sınırları yer yer belirgin, bazı alanlarda silik, ekspansif litik bir lezyon saptanır. Ekspansif kitleyi kuşatan kortikal kemikte aşınmalar ve silinmeler vardır. Uzun kemiklerdeki kistler multiloküler, çene kemiklerindekiler ise unilokülerdir. Multiloküler lezyonlar sabun köpüğü izlenimi verebilir.

Mikroskopik incelemede, başlıca 2 komponent saptanır; (a) lümenleri eritrositler dolu olan değişik çaplarda boşluklar, (b) bu boşlukları birbirinden ayıran fibrovasküler septumlar. Boşlukların içerdikleri eritrosit kümeleri dışında önemli bir niteliği yoktur. Fibrovasküler septumlar içinde fibroblastik hücrelerle osteoklastik dev hücrelerinin oluşturduğu bir yapı izlenir. Yer yer bir bölümü makrofajlar tarafından fagosite edilmiş hemosiderin, küçük kanama alanları ve bazıları kalsifiye osteoid madde yapımına rastlanır.

Tedavisinde genellikle küretaj+kemik grefti uygulanır. Residiv yapabilir. Bazı olgularda anevrizmal kemik kistiyle birlikte fibröz displazi, santral dev hücreli reparatif granülom, osteoblastoma ve kondroblastoma görülebilir. Tedavi girişimlerinin planlanması, saptanan ikinci oluşumun tipine göre yapılmalıdır.