ODONTOGEN TÜMÖRLER - Epitelyal Tümörler

Benign odontogen tümörler

Odontogen epitelyal tümörler (odontogen mezenkim içermeyenler)

AMELOBLASTOMA (adamantinoma)

Odontogen tümörlerin en sık görülenidir; tüm ağız tümörlerinin %1’i, odontogen tümörlerin yaklaşık %50’si ameloblastomadır. Afrika ve Kore halklarında daha fazladır.

Ameloblastomalar, çenelerde litik lezyon yapan öteki lezyonlara benzer radyolojik nitelikleri içerir. Genellikle multilokülerdir, bazı olgular uniloküler yapı gösterir. Gömük diş bulunabilir. Üstçene tümörlerinin radyolojik incelemesinde, bazı ameloblastomaların kafa tabanına dek ulaşabildiği görülmüştür. Genellikle ekspansif büyüdükleri halde, kemik korteksini ileri derecede inceltebilirler. Bazı ameloblastomalar ve ameloblastik karsinomlar parathormon gibi etki gösteren peptidler salgılayarak hiperkalsemiye neden olabilmektedir.

Ameloblastomaların kendi içindeki sınıflandırmalarında, en küçük farklılıklar bile ayrı bir ameloblastoma alt-türü olarak nitelendirilmeye çalışılmış ve bu davranış konuyu giderek daha karmaşık bir konuma getirmiştir. Ameloblastomalar, klinik nitelikleri ile radyoloji ve patoloji bulgularına göre 3 tipe ayrılırlar;

(1)   Santral ameloblastoma,

(2)   Periferik ameloblastoma,

(3)   Ameloblastik karsinom.

SANTRAL AMELOBLASTOMA

Çene kemiklerinde oluşan ameloblastomalardır. Sıklıkla 20-45 yaşlarında görülür; yaş ortalaması 35’tir. Cinsiyet ayrımı yoktur, bazı istatistiklerde erkeklerde biraz daha fazla olabildiği gösterilmiştir.

Olguların 4/5’i altçenede ve 3/4’ü çenelerin arka bölümündedir. Yavaş ve ekspansif büyümesine karşın çoğunda yerel invazyon vardır. Kitlenin bulunduğu alandaki dişlerde yer değiştirmeler ve oklüzyon bozuklukları tümöre özgü erken bulgulardır. Başlıca klinik bulgu, ortalama 1 yılı aşkın bir süredir büyüyen şişliktir. Yüz asimetrisi belirgindir. Çok büyük tümörler kilogramı geçebilen kitleler yapar, patolojik fraktür gelişebilir. Ağıziçi incelemede, ilgili tarafın alveol kretini genişleten (ekspansif) bir oluşum görülür. Tümörün kemik korteksini aşarak ağız boşluğuna ulaştığı olgularda ülserleşmeler saptanır, böyle olgularda dişler dökülmüş olabilir. Üstçene tümörleri nazofarinks, maksilla sinüsleri, orbita ve kafa tabanı yönünde gelişebilir. Bazı yazarlar bu tür bir davranış gösteren tümörleri  “sinonazal ameloblastoma” olarak adlandırır.

Kistik tümör olgusuna tümör patolojisi açısından bakıldığında 2 olasılıkla karşılaşılır;

(1) önceden bir kist vardır ve bu kisti döşeyen epitelden bir tümör çıkar,

(2) önce solid bir tümör vardır, tümördeki dejenerasyonlar sonucunda kistik boşluklar oluşur.

Ameloblastomalar için de aynı kural geçerlidir; odontogen kist epitelinden kökenli olabilir ya da solid bir ameloblastomadaki dejenerasyonların sonucunda kistik yapı ortaya çıkar.

Klinik nitelikleri, radyoloji ve patoloji bulgularına göre 2 tip santral ameloblastik tümör vardır; (a)Uniloküler ameloblastoma; (b) Multiloküler ameloblastoma.

(a) Uniloküler ameloblastoma:  tüm ameloblastomaların yaklaşık %5’ini oluşturan uniloküler kistik ameloblastomalar, genellikle dentigeröz kist ya da keratokist gibi bir odontogen kistin döşeyici epitelinden kökenli tümörlerdir. Dentigeröz kistler ve keratokistler gibi, uniloküler kistik ameloblastomalar da dentisyon döneminde görece sıktır; hastaların çoğu 10-24 yaşlar arasındadır (yaş ortalaması 18). Uniloküler kistlerin radyolojik tanısı genellikle dentigeröz kist olarak konur; gömük bir dişin çevresinde sınırları sklerotik uniloküler kistik bir boşluk vardır.

Gömük dişin kuronunu çevreleyen kistik oluşumun makroskopik incelemesinde, çeperde yer yer kalınlaşmalar görülür. İçyüzü döşeyen epitelde lümene doğru tümsekler oluşturan ekzofitik tümör tomurcuklanmaları olabilir. Bazı kistlerdeki tomurcuklanmalar endofitiktir; çepere doğru gelişirler ve ancak mikroskopik incelemelerde görülebilirler. Kalın çeperli dentigeröz kist olgularında, çeperi kalınlaştıran nedenin tümör infiltrasyonu olduğu belirlenir

Tedavisinde küretaj ya da enükleasyon gibi cerrahi yöntemler uygulanır,  %25’lere varabilen yinelemeler (residiv) olabilmektedir. Yineleme saptanan olgularda daha radikal cerrahi yöntemler zorunlu olabilir. Radyoterapi yararsızdır.

(b) Multiloküler ameloblastoma: yerel agresif niteliklerin en fazla görüldüğü ameloblastoma türüdür. Multiloküler ameloblastomalar genellikle solid ve infiltratif tümörlerdir. Böyle bir tümördeki dejenerasyonlar, kistik boşlukların oluşmasıyla sonlanır; kistik alanlar içeren solid ameloblastomalara  “multikistik ameloblastoma” adı da verilmektedir.

Multiloküler ameloblastomalarda yaş ortalaması 40’tır; bu tip ameloblastomalar dentisyon dönemindeki çocuklarda ender görülür. Olguların çok büyük bir bölümü altçene 3.azı bölgesinde yerleşir. Radyolojik olarak multiloküler yapı izlenen çene lezyonlarının ayırıcı tanısında öncelikle düşünülmesi gereken birkaç lezyondan biri de ameloblastomadır. Klasik ameloblastoma radyolojisinde ekspansif, sınırları sklerotik, multiloküler yapıda litik bir lezyon vardır. Geniş alanlarda saptanan kemik korteksi yıkımı tümörün agresif davranışının önemli bulgularındandır. Litik lezyonlar içerisinde, tümöre “iri gözeli” yapıyı kazandıran kemik trabekülasyonları izlenir; mine ve dentin üretimi yoktur.

Rezeksiyon ve eksizyon piyeslerinin kesitlerinde, radyolojik bulgulara uyan bir görünüm vardır; belirgin kapsülü bulunmayan, sınırları yer yer silik, kirli beyaz renkli ve orta katılıkta destrüktif bir solid tümör saptanır. Tümörün ekspansiyonu lingual tarafta daha belirgindir. Bazı olgularda, alveol kreti yönünde gelişerek kemik dokusunu ortadan kaldırdığı ve ağız boşluğuna taşan bir kitle yaptığı izlenir. Solid tümör infiltrasyonu içerisinde multikistik yapılar saptanabilir, kistik boşlukların lümenlerinde sarı-saydam bir sıvı bulunur.

Multiloküler ameloblastomaların tedavisinde en uygun yöntem eksizyon ya da blok rezeksiyondur. Çok küçük tümörler küretaj ya da enükleasyon+küretajla iyileşebilmektedir, ancak residiv riski fazladır (%50-90). Çok büyük tümörlerde yarım-çene rezeksiyonları zorunlu olabilir. Tümör ışınlara duyarsızdır. Bu tür ameloblastomaların agresif davranışı, immunhistokimyasal araştırmalarda belirlenen yüksek PCNA (proliferating cell nuclear antigen) ve Ki67 düzeyi ile açıklanmaya çalışılmaktadır.

 

PERİFERİK AMELOBLASTOMA

Dişetinde yerleşen, kemik lezyonu içermeyen ameloblastoma olgularıdır. Odontogen gingival epitelyal hamartoma olarak tanımlayan araştırmacılar vardır. Dişeti epitelinden ya da Serres epitel artıklarından kökenli olan yumuşak doku tümörlerine "Periferik ameloblastoma" adı verilir. Klinik incelemelerde fokal dişeti hiperplazisi izlenimi uyandırırlar. Klinik davranışları açısından oldukça uysal tümörlerdir; cerrahi girişimden sonra residiv yapmazlar.

Ameloblastomaların mikroskopik özellikleri

Tümörün santral ya da periferik oluşu ameloblastomaların mikroskopik niteliklerini etkilemez; mikroskopik yapıları ortaktır. Yalnızca epitel kökenli elemanlar vardır, mine ve dentin üretimi görülmez.

Tümör, 2 temel elemandan oluşur;

• tümör adacıklarının periferik kesimlerinde tek sıra halinde bulunan ameloblastik epitel hücreleri (mine organındaki iç mine epiteli ya da ameloblastların karşılığı),

• tümör adacıkların ortasında bulunan gevşek bir ortamda serpilmiş yıldız biçiminde hücreler (mine organındaki Stellate reticulum karşılığı).

Bu 2 temel elemanın gösterdiği değişik organizasyonlar, farklı mikroskopik tiplerin ortaya çıkmasına yol açar.   

1. Foliküler tip: mikroskopik tipler arasında en sık görülenidir. Birbirinden izole tümör adacıkları görülür. Tümör adacıklarının çevresinde bir sıra ameloblastik epitel hücresi, ortasında ise yıldızsı hücrelerden oluşan gevşek bir yapı vardır. Değişik büyüklükte olan adacıklar birbirleriyle bağlantı kurmazlar. Bazı olgularda ameloblastik hücrelerin sitoplazmaları şeffaf olabilir. 

2. Pleksiform tip: foliküler tip ameloblastomalarda tanımlanan nitelikleri içerir, ancak tümör adacıkları arasında bağlantı oluşturan ve birbirleriyle anastomozlar yapan epitel kordonları izlenir. Epitel kordonları 1 ya da 2 sıra ameloblastik hücreden oluşur. Bazı kordonlardaki epitel hücreleri, odontogenezisteki dental laminayı oluşturan ilkel epitel hücrelerini anımsatır (Tahsinoğlu, bu hücreleri dentelioblast olarak adlandırmıştır). Ameloblastik hücrelerin sitoplazmaları şeffaf olabilir. 

3. Akantomatöz tip: foliküler ya da pleksiform ameloblastomalardaki tümör adacıklarının ortasında, yıldızsı hücreler içeren gevşek yapıdaki alanlarda skuamöz epitel metaplazisi görülür, keratinleşme olabilir. Eski olgularda keratin kireçlenebilir. Bazı olgularda skuamöz epitel metaplazisinin yanısıra mukuslu hücreler (mukoepidermoid prozoplazi) ya da gölge hücreleri bulunabilir. (Çok katlı yassı epitelin bulunduğu kistlerde ya da tümörlerdeki mukuslu hücreleri metaplazi olarak nitelemek yanlıştır; bu olgu  “prosoplasia” olarak tanımlanmalıdır).

4. Granüllü-hücreli tip: foliküler ya da pleksiform tipteki tümörlerde, yıldızsı hücrelerin bazılarında sitoplazmalar geniş ve eozinofil granüllüdür. Granüllü hücrelerin çekirdekleri küçük ve hiperkromatiktir. Ameloblast dizileri arasında da granüllü hücrelere rastlanabilir. Bazı olgular mukoepidermoid metaplaziyle birlikte olabilir. 

5. Bazaloid tip (dentelioblastik ameloblastoma): ender görülen bir mikroskopik özelliktir. Tümör hücreleri, odontogenezisteki dental laminayı oluşturan ilkel epitel hücrelerini anımsatırlar. Tüm kesitlerde, iki sıra epitel hücresinden oluşan ve birbirleriyle anastomozlar yapan kordonlar görülür. Araştırmacıların bir bölümü bu hücreleri skuamöz epitelin bazal tabaka hücrelerine benzetir. Odontogenezisi anımsarsak, mine organı ile ağız mukozasını birbirine bağlayan ve bir süre sonra ortadan kalkan dental lamina da skuamöz epitelin bazal hücrelerinden kökenlidir.

Dentelioblastik hücreler özgün bir tümörün (bazaloid tip ameloblastoma; dentelioblastik ameloblastoma) ana elemanı olabildiği gibi bir başka odontogen tümörün elemanlarından biri de olabilir. Herhangi bir odontogen tümörün komponentlerinden biri olduğunda, genellikle o tümörün ilk dönemini temsil eder. Bazı odontogen tümörlerde ve kistlerde yalnızca dentelioblastik hücre proliferasyonu söz konusudur ve bunlar germinatif (doğurucu) hücre rolü oynarlar. Bazan küçük bir biyopsi parçasında yalnızca dentelioblastik hücrelerin yaptığı kordonlar saptanır. Daha derin biyopsiler ya da genişçe çıkarılmış ameliyat piyesleri incelendiğinde, başka komponentlerin de varlığı izlenir. Dentelioblastik hücreler başlıca 5 yönde gelişme gösterebilir:

1. Odontogen epitelyal tümörler grubu (ameloblastoma)

2. Odontoma

3. Odontogen epitel ve odontogen mezenkim içeren herhangi bir odontogen tümör

4. Odontogen fibroma

5. Odontogen kistler grubu.

Bunların yanısıra yaşamın değişik dönemlerinde dişeti yüzeyini örten çok katlı yassı epitelin bazal hücre tabakasından derine doğru gelişen ilkel odontogen epitel kordonları saptanabilmek-tedir. Bunların çoğunluğu dişeti yangısına bir yanıt olarak belirirken küçük bir bölümü tümör niteliği gösterir (bazaloid tip ameloblastoma).

Multipl basal cell nevi sendromunda (Gorlin-Goltz sendromu), çenelerdeki çok sayıda kerato-kistlerden ameloblastomalar çıkabilmektedir; bunun nedeni olarak, hastalardaki bazal hücrelerin proliferasyon gücü gösterilebilir. Bu tür ameloblastomalar, bazaloid (dentelioblastik) hücreler-den oldukça zengindir.

Ameloblastik kollizyon tümörleri: Ameloblastoma komponentine ek olarak ikinci bir tümöral gelişme bulunabilir; bu tür tümörlere Ameloblastik kollizyon tümörleri denir, ana komponent ameloblastomadır.

Ameloblastik nörinoma: ameloblastomanın yanısıra gelişmiş bir nörinoma vardır. Literatürdeki olguların bir bölümünde gerçek bir nörinoma bulunmuş, bir başka grupta ise amputasyon nöromu (travmatik nörom) içersine doğru gelişmiş ameloblastoma saptanmıştır.

Ameloblastik angioma: ameloblastomanın yanısıra gelişmiş bir angioma vardır. Ameloblastomayı oluşturan epitel adacıkları arasında lümenleri eritrositlerle dolu geniş kan damarları saptanır.

Ameloblastik granüllü hücreli myoblastoma: Ameloblastomanın yanısıra gelişmiş bir granüllü hücreli myoblastoma (Abrikossof tümörü) saptanır. Granüllü hücreli myoblastomadaki hücreler poligonaldir. Geniş ve ince granüllü sitoplazmaları vardır. Çekirdekleri yuvarlaktır. Ayrı ayrı oluşan iki tümörden ameloblastomanın, daha sonra granüllü hücreli myoblastoma içersine girdiği sanılmaktadır.

SKUAMÖZ ODONTOGEN TÜMÖR (Squamous odontogenic tumor; SOT)

Malassez ve Serres epitel artıklarından kökenli olduğu varsayılmaktadır. Her yaş grubunda görülebilir; 15-40 yaşlarında görece sık rastlanır. Bazı araştırmacılara göre bir hamartoma olduğu savunulan oluşum, genellikle santral yerleşim gösterir; dişetinde oluşan periferik tipleri çok enderdir. Üstçene tümörleri ön dişler bölgesinde, altçene tümörleri ise arka dişler kesiminde saptanır. En önemli klinik bulgu, periodontal membran ile alveol kemiği yıkımına bağlı olan sallanmaları ve kayıplarıdır. Üstçene lezyonlarındaki alveol kemiği kaybı daha hızlı gelişir.

SOT radyolojisinde, diş köklerini kuşatan, sklerotik sınırlı litik bir lezyon saptanır. Bazı olgularda sürmekte olan dişin kökünü kuşatan bir lezyon biçimindedir.

Mikroskopisinde, fibroblastik hücreler ve kollagen demetlerinden yapılı stroma içinde skuamöz epitel hücrelerinin oluşturduğu küre ya da virgül biçiminde adacıklar görülür. Tümör hücreleri, hücrelerarası bağlantıları, sitoplazma ve çekirdek özellikleriyle tipik skuamöz epitel niteliklerini taşırlar; ameloblastik hücreleri anımsatan hiçbir bulgu yoktur. Bazı spinal hücre kümelerinin ortasında akantolitik değişime benzer dejenerasyonlar ya da hyalin cisimler gelişebilir. Tümörlerin bir bölümünde sement dokusu izlenimi veren kalsifikasyonlar bulunabilir.

Tedavisinde, sallanan diş(ler)in çekimini izleyen enükleasyon uygulaması yapılır. Görece hızlı gelişen üstçene tümörlerinde, enükleasyon+küretaj uygulaması önerilmektedir. Residiv enderdir; residiv olduğunda rezeksiyona gidilmelidir.

KİREÇLENEN EPİTELYAL ODONTOGEN TÜMÖR (Calcifying epithelial odontogenic tumor; CEOT; Pindborg tümörü)

Ender görülen odontogen tümörlerden biri olan CEOT, Pindborg tarafından ilk kez tanımlandığında “kalsifikasyonların” çokluğu öne çıkarılarak “calcifying” nitelemesiyle özgün-leştirilmiştir. Ancak, bugüne dek bildirilen olguların bazılarında kalsifikasyon görülmemiştir.

Bilinen olguların saptandığı hastalar 15-70 yaşları arasındadır, cinsiyet ayrımı yoktur.

Genellikle santral yerleşim gösterir; olguların çoğu altçenededir. Dişetinde oluşan periferik tipine rastlanabilir. Santral tip lezyonlar premolar dişlerin arkasında kalan kesimlerde, periferik tipler ise önündeki kesimlerde gelişir.

Yavaş büyüyen ancak yerel agresif özellikler gösterebilen bir tümördür. Klinikte, tümörün kitlesine bağlı olan şişlik vardır. Üstçene tümörleri arasında kafa tabanına dek gelişebilen olgulara rastlanmıştır.

Radyolojik incelemede, sınırları belirgin uniloküler litik bir lezyon saptanır. Olguların büyük bir bölümünde bir ya da birden fazla gömük diş görülmüştür (çoğunlukla altçene üçüncü büyükazı ve altçene küçükazı dişleri). Tümörün litik yapısı içerisinde dağılmış irili ufaklı kireçlenmelere rastlanır. Agresif tümörlerde sklerotik sınırın yer yer silikleştiği görülür. Bazı olgular multilokülerdir ve kavitelerin tümü tümör dokusu tarafından doldurulur. Sürmemiş bir dişin incelenmesi amacıyla yapılan radyolojik incelemeler sırasında raslantı olarak küçük tümörler bulunabilir; gömük dişle birlikte olan ve kalsifikasyon içermeyen olgularda odontogen kist tanısı öne çıkabilir.

Mikroskopik incelemede, poligonal tümör hücrelerinin yaptıkları gruplar ve kitleler saptanır. Tümör hücrelerinin yuvarlakça-oval ve orta derecede kromatinli çekirdekleri, eozinofil sitoplazmaları vardır. Bazı tümörlerde hücreler berrak sitoplazmalıdır. Tümör kitleleri arasında ve içinde irili ufaklı boşluklara rastlanır. Yuvarlakça olan bu boşluklar amorf eozinofil bir madde ile doludur, bu madde amiloidi boyayan maddelerle genellikle boyanır. Congo red ile boyanan kesitler polarize ışıkta amiloide özgü yansıma gösterir. Bu nedenle Pindborg tümörüne "amiloid üreten odontogen tümör" adı da verilmektedir. Kimyasal yapısı amiloide benzeyen bu maddenin -özellikle eski tümörlerde- kireçlendiği saptanır. Kireçlenmeler genellikle konsantriktir ve Liesegang halkalarını anımsatır. Tümör hücrelerini daha ayrıntılı incelediğimizde, intersellüler köprülerin varlığı görülür. Çekirdekler vezikülerdir; birden fazla çekirdekli hücrelere rastlana-bilir. Çekirdek pleomorfizmi saptanan olgularda yinelemeler görece sıktır. Histokimyasal belirteçlerle yapılan incelemeler ve EM araştırmaları, tümör hücreleri ile mine organındaki stratum intermedium hücreleri arasında önemli benzerliklerin varlığını göstermiştir. İmmun-histokimya uygulamalarında cytokeratin boyanmaları seçicidir; yalnızca cytokeratin AE1/AE3 ve 14 ile pozitif boyanma saptanır. Bazı tümörlerde Langerhans hücrelerine rastlanabilir.

Tablo 1. Radyolojik ayırıcı tanıda ipuçları

Gömük diş  ve Kalsifikasyon içeren litik lezyon	CEOT AOT Ameloblastik dentinofibroma Odontoma
Gömük diş  (kalsifikasyon içermeyen litik lezyon)	CEOT Dentigeröz kist Ameloblastoma (uniloküler)
Yalnızca kalsifikasyon içeren litik lezyon	Fibröz displazi Ameloblastik dentinofibroma
Kalsifikasyon içermeyen litik lezyon	Ameloblastoma Dev hücreli reparatif granulom Odontogen keratokist Odontogen fibroma Odontogen miksoma Ameloblastik fibroma

Oldukça gevrek ve dağılgan bir tümör olduğundan cerrahi girişim sırasında parçalanır. Tümörün kitlesi parlak pembe-sarı renklidir. Kesilirken kumlu gibi bir izlenim verir.

İleri derecede pleomorfizm, çok sayıda mitoz ve damar invazyonu ile radyolojisinde agresyon bulguları içeren olgular Pindborg tümörünün malign formu olarak nitelendirilmektedir. Bazı tümörlerdeki hücreler berrak sitoplazmalıdır; “berrak hücreli odontogen tümör/karsinom” olarak nitelendirilirler.

Tedavisinde cerrahi sınırları tümör içermeyen eksizyon ve blok rezeksiyon yararlı olmaktadır. Olguların %15 kadarında residiv görülür. Residiv yapan olguların çoğu küretajla tedavi edilenler ya da berrak hücre içeren tümörlerdir. Prognozu iyidir. Bazı olgulardaki tümör hücrelerinde saptanan çekirdek pleomorfizmine, iki çekirdekli hücrelere ve az sayıda mitozlara karşın metastaz yapan olgu bildirilmemiştir.

ADENOMATOİD ODONTOGEN TÜMÖR (AOT)

Mikroskopik nitelikleri nedeniyle, önceleri glanduler adamantinoma, adenoameloblastoma, adenoameloblastik odontoma, teratomatöz odontoma ve ameloblastik adenoma gibi adlar verilmiştir. Olguların büyük bir bölümü yaşamın ikinci dekadında (10-19 yaşlar) saptanır. Kız çocuklarında fazla görülür.

Üstçenede yerleşme altçenenin iki katıdır. Olguların %90’ı lateral ve premolar dişler arasındadır. Ekspansif bir kitlenin varlığı ve tümörün oluştuğu alanda sürmemiş diş öyküsü klinik bulguların başında gelir. Şişlik, yüz asimetrisi yapacak kadar büyük değildir ancak üst dudağı hafifçe itebilir. Flüktüasyon verebilir. Nadiren ağrı bulgusu saptanır.  Periferik yerleşim enderdir.

Radyolojik incelemede, arasında bulunduğu dişlerin köklerini iterek gelişen, sınırları oldukça belirgin (sklerotik sınırlı) litik bir lezyon saptanır. Lezyonun içerisinde ya da bir kenarında gömük diş (genellikle kanin) görülür. Olguların çoğunda, litik alan içerisinde genellikle granüllü, bazan amorf radyopak alanlar (kireçlenme) vardır. Gömük dişle birlikte sınırları sklerotik uniloküler bir lezyon öncelikle dentigeröz kisti düşündürür; ancak, lezyonun yeri, hastanın yaşı ve kireçlenme bulunması AOT tanısına yaklaştırır. Klasik radyolojik bulguların yanısıra odontogen kistlerin herhangi birini anımsatan lezyonlara da rastlanabilir.

Enükleasyonla çıkarılan oluşumun düzenli ve kalın bir kapsülü vardır. Sıklıkla 1-3 cm çapındadırlar. Kesilirken kumlu gibi bir izlenim alınır. Kesitinde beyaz-pembemsi-sarı renkte solid bir tümör görülür. Tümörün bir kenarında kuronu tümöre gömülmüş diş bulunabilir. Olguların bir bölümünde, AOT’un bir dentigeröz kistin döşeyici epitelinden lümene doğru kabarıklık yapar biçimde oluştuğu ya da kist boşluğunu tümüyle doldurduğu izlenir.

Mikroskopik incelemede başlıca 3 komponent saptanır:  

(1) Ameloblastlar,

(2) Stratum intermediumu anımsatan hücreler,

(3) Dış mine epitelini taklit eden hücreler.

Mikroskopide, küçük büyütmelerle yapılan incelemelerde ilk bakışta, özgün ve tanı koydurucu iki yapı dikkati çeker:

(a) Epitel hücrelerinden yapılı yuvarlakça büyük kitlelere "adenomatoid lobulus" denir. Adenomatoid lobuluslar (1) ve (2) hücrelerinden yapılıdır. Ameloblastlar küçük-yuvarlak ya da uzun-tubuler lümenler yaparlar. Bunların lümenlerinde eozinofil bir madde bulunabilir. Adenomatoid lobuluslarda, epitel halkalarının arasında görülen uzunca hücreler stratum intermediumu temsil ederler.

(b) Adenomatoid lobuluslar dışındaki geniş alanlarda ağ gibi kordonlar yapan hücreler dış mine epitelini taklit etmektedirler. Bu kordonlar arasındaki bağ dokusu gevşek yapıdadır ve damarlardan oldukça zengindir.

Tümörün içerisinde görülen eozinofil madde PAS(+) boyanır, granüler kalsifikasyonlar içerebilir. Önceleri amiloid olduğu savunulan bu maddenin, şimdilerde mine matriksi ya da dentin olduğu yönünde görüşler vardır. Ancak, mine matriksi savı odontogenezis ilkelerine aykırıdır; dentin olmayan bir ortamda mine matriksi yapılamaz. Ayrıca, AOT ve CEOT’un birlikte olduğu örneklerin varlığı, eozinofil maddenin mine matriksinden çok bir amiloid türü olduğunun göstergesidir. AOT’un değişik kesimlerine serpilmiş biçimde distrofik kalsifikasyon alanlarına rastlanır. Kalsifikasyonların bir bölümündeki konsantrik yapı sementikelleri anımsatır. Dekalsifiye edilen kesitlerde, sementikel izlenimi veren kalsifikasyonların bazılarının ortasında gölge hücrelerinin varlığı saptanır.

AOT kapsüllü bir tümördür. Yavaş büyür ve agresif özelliği yoktur. Kapsülüyle birlikte kolayca enükle edilir, residiv görülmez.

GÖLGE HÜCRELİ ODONTOGEN TÜMÖR (Odontogenic ghost cell tumor)

Ender görülen bir odontogen tümördür. Olguların bir bölümü önceden bulunan kireçlenen odontogen kist (calcifying odontogenic cyst) epitelinden kökenlidir. Gölge hücrelerinin baskın olduğu odontogen kistler ve tümörlerin yanısıra odontogen kökenli tümörlerin bir bölümünde gölge hücresi grupları görülebilir.

Tablo 2. Gölge hücresi içeren oluşumlar

Kist	Gölge hücreli (calcifying) odontogen kist
Tümör	Gölge hücreli odontogen tümör
Gölge hücresi içeren oluşumlar	Odontoma Ameloblastoma

Yukarıdaki bulguları saptayan araştırmacıların bazıları dentinogenic ghost cell tumor, epithelial odontogenic ghost cell tumor gibi farklı adlandırmalar önermektedir.

Genellikle santral yerleşimli bir tümördür; dişeti yerleşimi gösteren periferik tipleri oldukça seyrektir. Altçene ve çenelerin arka bölümleri görece sık tutulan kesimlerdir. Ekspansif büyür. Agresif türlerinde mukoza ülserleşebilir, ağrı yakınması olabilir. Yaş ve cinsiyet ayrımı yoktur. 

Radyolojik incelemede, sınırları yer yer silik ve düzensiz litik bir lezyon saptanır. Büyük bir bölümü unilokülerdir ve gömük bir dişle birlikte olabilir. Litik lezyon içersinde küçük benekler biçiminde kireçlenmelere rastlanır. Kireçlenme alanları özellikle orta kesimlerde yoğunlaşır.

Sarımsı-beyaz renkli solid bir tümördür, kesilirken kumlu gibi izlenim alınır. Mikroskopik incelemede, tümörün iki ana elemandan yapılı olduğu görülür. Bunlardan biri, tümörün periferik kesimlerinde bulunan ameloblastik hücrelerdir. Ortalara doğru gelindikçe ameloblastik hücrelerin gölge hücrelerine değiştikleri izlenir.

Gölge hücreleri, geniş eozinofil sitoplazmalı poligonal hücrelerdir. Sitoplazma sınırları belirgindir. Birçoğunda çekirdekler hayal biçiminde görülür. Çekirdekleri seçilebilen hücrelerin bir bölümünde nükleer pleomorfizm bulunabilir. Tümörün ortalarına gidildikçe ameloblastik hücrelerden arınmış, yalnızca gölge hücrelerinden oluşan bir yapı vardır. Ortalardaki gölge hücrelerinin hemen tümü kireçlenmiştir. Ameloblastik hücreler cytokeratin ile boyanırken gölge hücreleri boyanmaz. Apoptozis belirteçleriyle yapılan incelemeler, gölge hücrelerinin farklı bir keratinleşme tipi olabileceğini göstermiştir.

Tümörün ilk tanımlandığı dönemlerde enükleasyon ya da küretaj uygulamalarının yeterli olabileceği savulmuştu. Ancak, olgu sayısı arttıkça yerel agresif nitelikler içerdiği, konservatif tedavi yöntemlerini residivlerin izlediği saptanmıştır. Günümüzde eksizyon ya da blok rezeksiyon önerilmektedir. Dişetlerinde oluşan periferik tiplerin santral tiplere oranla daha agresif oldukları ve residiv olasılığının yüksek olduğu uyarısı vardır.

Hücre pleomorfizmi ve nekrozlar içeren, agressif davranan ve metastaz yapan, bu nitelikleri nedeniyle “Odontogen gölge hücreli karsinom” olarak nitelendirilen çok az sayıda olgu bulunmaktadır. Karsinom niteliği gösteren olgularda atipik epitel hücreleri ön plandadır. Bunlar arasında gölge hücresi kümeleri görülür, ameloblastomayı anımsatan iyi diferansiye alanlar yok denecek kadar azdır. Gölge hücrelerinde kalsifikasyon, çevrelerinde yabancı cisim dev hücreleri vardır. Bazı araştırmacılar, tümörün klinik ve radyolojik özellikleriyle bir ameloblastoma türü olduğunu, histolojik olarak "keratinleşme” içerdiğini savunmaktadır.