KEMİK TÜMÖRLERİ

Kemik lezyonlarının tanısında ve tedavisinde uzmanlık dalları arasında çok önemli dayanışma görülür. Klinik uzmanı (ortopedist, dişhekimi), radyoloji uzmanı ve patoloji uzmanından oluşan ekip, kemik lezyonunun niteliğini ve tedavi yöntemini birlikte belirler. Kemik lezyonlarının tanısında ve tedavisinde uygulanan ekip çalışması, ülkemizde 1969 yılından bu yana başarıyla sürdürülmektedir. Yaşamlarının büyük bölümünü bu alandaki çalışmalara veren eğitmenlerimiz İstanbul’da Prof. Dr. Melih Tahsinoğlu, Ankara’da Prof. Dr. Turan Kutkam ve İzmir’de Prof. Dr. Fikri Öztop, unutulmayacaksınız.

KEMİKLERİN SELİM TÜMÖRLERİ

Kemiklerin selim tümörlerinin büyük bölümü, çenelerde çok ender görülen oluşumlardır. Ender görülen tümörlerin önemli nitelikleri bu bölümün sonundaki tabloda verilmiştir.

Osteokondroma (osteokondromatöz ekzostozis)

Genellikle uzun kemiklerde görülen selim tümörlerdir. Yüzeyden dışa doğru gelişen kemik dokusu çıkıntısı (osteo-) ile bunun tepesini şapka gibi örten kıkırdak dokusu (-chondroma) komponentlerinden oluşur. Soliter ya da multipl olabilirler. Genellikle diz eklemi kuşağını oluşturan uzun kemiklerde görülürler. Çocukluk yaşlarında görece sıktır. 

Çene osteokondromaları, kemiklerin bukkal yüzünde yerleşir (torus/osteokondroma klinik farkı). Her iki çenenin arka bölümlerinde yerleşirler. Altçene koronoid çıkıntı ve kondil tümörlerinde çene ekleminin fonksiyonları bozulur.

Radyolojik incelemede, kemik yüzeyinden dışa doğru uzanan ekzofitik bir kemik çıkıntısı saptanır.

Mikroskopik incelemede, yüzeyden dışa doğru gelişen saplı bir spongiöz kemik çıkıntısının üzerinde şapka biçiminde kıkırdak dokusu bulunur.

Osteokondromatozis (herediter multipl ekzostozis): bilateral ve simetrik osteokondromaların varlığıyla karakterize, otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal bir hastalıktır. Erkeklerde daha sık görülür. Bazı olgularda, kemik çıkıntısının üzerini örten kıkırdak dokusunda kanserleşme (kondrosarkoma) saptanmıştır.

Osteoblastoma (benign osteoblastoma)

Genellikle uzun kemik ve vertebra yerleşimi gösterir. Çenelerde ender görülen bir tümördür. Altçene korpus yerleşimi görece sıktır. Hastaların büyük bölümü 10-20 yaşlar arasındadır. Erkeklerde daha sıktır. Ekspansiyon nedeniyle oluşan şişlik ve ağrı önemli klinik bulgulardır. Tümör içinde kalan dişlerde sallanmalar ve dökülmeler belirlenebilir.

Radyolojik incelemede, çapı 2 cm’den büyük, sınırları belirgin, litik ve sklerotik alanların birlikte yer aldığı ekspansif lezyon saptanır (çapı 2 cm’den küçük olanlar osteoid osteoma olarak nitelendirilir).

Mikroskopik nitelikleri osteoid osteoma’ya benzer; bu nedenle, bazı araştırmacılar benign osteoblastomayı, osteoid osteomanın daha büyük bir türü olarak niteler. Damardan zengin bir stroma içinde çoğunluğu eşit kalınlıkta osteoid madde trabekülleri vardır. Birbirleriyle anastomoz yapan osteoid madde trabeküllerini aktif osteoblastik hücreler kuşatır. Stromaya yayılmış çok sayıda osteoklastik dev hücreleri bulunur. Ender olarak görülen agresif tip osteoblastomalarda osteoblastik hücre aktivitesi ileri düzeylerdedir; sitoplazmaları geniştir ve bazı hücrelerde mitoz saptanır. Bu tür olguların ayırıcı tanısında osteosarkomayı gözardı etmemek gerekir.

Tedavisinde, eksizyon ya da küretaj uygulanır. Residiv olasılığı vardır.

Kemikleşen (ossifying) fibroma

Sementleşen fibroma gibi periodontal membrandaki mezenkimal hücrelerden kökenli selim bir tümördür. Klinik nitelikleri ve mikroskopik özellikleri açısından sementleşen fibromaya çok benzer; bu nedenle, bazı yazarlar tarafından semento-ossifying fibroma olarak adlandırılır.

Genellikle altçenede, premolar ve molar dişlerin bulunduğu alanlarda görülürler. Yavaş ve ekspansif büyümesine karşın kemik korteksini aşındırabilen bir tümördür. Kadınlarda sıktır, olguların büyük bölümü 30’lu yaşlar çevresinde kümelenir.

Radyolojik incelemede, sınırları oldukça belirgin, uniloküler ya da multiloküler litik lezyonlar saptanır. Lezyon içerisindeki kalsifikasyon düzeyine göre değişen oranlarda radyopak benekler ya da buzlu cam görünümü vardır. Kalsifikasyonun henüz belirginleşmediği olgular ameloblastoma ya da kist izlenimi verir. Aşırı kalsifikasyon içeren olgularda ise, ortada amorf radyopak bir alan ile bunun çevresini kuşatan radyolusent bir çember görülür. Lezyona komşu dişlerin kökleri itilmiştir.

Mikroskopik incelemede, ilk bakışta girdaplar oluşturan fusiform hücreler göze çarpar. Olguların çoğu damardan orta derecede zengindir. Tümörün bir başka komponenti olan kalsifikasyonlar ile radyolojik bulgular arasında bağlantı vardır; radyolojisinde tümüyle litik bir alan içeren genç tümörlerde girdapsı yapıların ortasında minik kalsifikasyonlara rastlanır. Buzlu cam izlenimi alınan olgularda ise, osteoblastik ve sementoblastik aktivite sonucu meydana gelen kemik trabekülleri ve küre biçiminde sement (sementikel) oluşumu saptanır. Aşırı kalsifikasyon nedeniyle radyopak bir kitle izlenimi veren oluşumların mikroskopisinde, birbirleriyle anastomozlar yapan, bazı alanlarda sement dokusu da içeren yoğun kemik trabekülleri bulunur.

Mikroskopik açıdan ayırıcı tanısı güç olan ossifying fibromalarda klinik ve radyolojik bulgular önem kazanır:

Tablo 15.1. Sementleşme ve kemikleşme gösteren içeren lezyonlarda ayırıcı tanı.

Ayırıcı tanı	Radyoloji	Mikroskopi
Sementleşen fibroma	Ossifying fibroma ile çok benzer bulgular vardır	Kalsifiye alanlar sement dokusudur (ossifying fibroma kemik dokusu)
Fibröz displazi	Kemik ile lezyon arasındaki sınır belirsiz (ossifying fibromada sınırlar oldukça belirgin)	Fibröz displazide demet kemiği üretimi, osteoblastik hücre yok (ossifying fibromada olgun lameller kemik üretimi ve az da olsa osteoblastik aktivite)
Osteoid osteoma Osteoblastoma	Nidus biçiminde radyopak kitle (ossifying fibromada granüler ya da amorf kalsifikasyon)	Osteoblastik aktivite çok belirgin, osteoblastik hücreler aktif ve şişkin sitoplazmalı (ossifying fibromada osteoblastik hücreler az ve sakin)
Sementoblastoma	Diş köküne bağlı kitle (ossifying fibromanın diş köküyle bağlantısı yok)	Sement üretimi (ossifying fibromada kemik üretimi ön planda)

Çevresindeki kemik dokusuyla arasında oldukça belirgin bir sınır bulunan ossifying fibromaların tedavisi oldukça kolaydır; düzenli kapsülü nedeniyle enükleasyon yöntemi uygulanır. Küçük tümörlerde küretaj yeterli olabilir. Yineleme enderdir.

Çocuklarda ve çene-yüz kemiklerinde görülen ossifying fibromalarda yinelemeler sıktır. Osteoblastik ve sementoblastik aktivitenin çok güçlü olduğu bu tür olgular “juvenil ossifying fibroma” ya da “juvenil semento-ossifying fibroma” olarak adlandırılmaktadır. Sement dokusunun üretimindeki hücresel aktivitenin osteoid madde üretimindekine kıyasla daha aktif ve agresif olması klinik açıdan da farklılıklara neden olmakta, cerrahi girişimlerin sonuçlarını etkilemektedir.

Klinik açıdan değerlendirildiğinde agressif ossifying fibroma, histopatolojik niteliklerine bakıldığında psammo-osteoid fibroma ve psammomatoid osteoid fibroma şeklinde tanımlamalarla da karşılaşılmaktadır.

Tablo 15.2. Ayırıcı tanı: Ossifying fibroma ve Juvenil ossifying fibroma

	Ossifying fibroma	Juvenil ossifying fibroma
Yaş/Cinsiyet	10-25 / Kadın	5-15 / Cinsiyet ayrımı yok
Lokalizasyon	Altçene	Üstçene
Klinik bulgular	Ekspansif kitle, dişlerde yer değiştirme, kök rezorpsiyonları	Küçük yaşlarda beliren lezyonlarda daha hızlı büyüme, ekspansif kitle, paranazal sinüs etkilenmesi
Radyolojik bulgular	Litik ve sklerotik alanlar, sınırlar belirgin ya da sklerotik	Litik ve sklerotik alanlar, sınırlar belirgin
Mikroskopik bulgular	Fibröz displazi nitelikleri, bazı alanlarda kalsifikasyonlar içeren osteoid madde trabekülleri arasında belirgin sementikel oluşumu	Fibröz displazi nitelikleri, bol fibroblast, birkaç mitoz, kollagen lif az, güçlü osteoblastik ve sementoblastik aktivite, yoğun sementikel oluşumu (psammomatoid)
Tedavi Residiv	Enükleasyon Residiv olabilir	Radikal cerrahi Hücre aktivitesi nedeniyle residivler sık

Desmoplastik fibroma 
Gençlerde ve çene-yüz kemiklerinde görülen fibromaların bir bölümünde kemik dokusu üretimi yoktur. Bu tümörlere “desmoplastik fibroma” adı verilir. Etyolojisinde genetik, endokrin ve fiziksel (mekanik travma) etkiler tartışılmaktadır. Tüm kemiklerde görülebilen ancak altçene yerleşimi görece sık olan tümörlerdendir. Yavaş gelişen ve başlangıçta belirti vermeyen tümör zamanla agressif bir nitelik kazanır. Kitlesine bağlı deformasyonun yanısıra ağrı ve trismus bulguları olabilir. Hastaların büyük bölümü 30 yaşından küçüktür. Çoğu kez altçenede ve çenelerin arka bölümlerinde yerleşirler.
Radyoloji bulgularıyla karşılaştırıldığında,  mikroskopi bulguları oldukça dingin nitelikler içerir; yoğun kollagen demetleri arasında girdaplar oluşturan fusiform hücre toplulukları vardır. Bazı alanlarda çok sayıda aktif fibroblastik hücre kümeleri bulunur, hücre pleomorfizmine ve mitozlara rastlanmaz. Tedavisinde rezeksiyon uygulanmalıdır; küretaj yönteminin seçildiği olgularda yinelemeler olur.  
Tedavisinde küretaj ya da tümör rezeksiyonu yöntemleri uygulanır. Yerel agresif niteliği nedeniyle residivler sıktır; küretaj uygulanan olguların %70’inde residiv görülür.

Kemiğin dev hücreli tümörü (Giant cell tumor of bone)

Uzun kemiklerde, özellikle diz eklemini oluşturan tibia üst ucunda ve femur alt ucunda görülen bir kemik tümörüdür. Dev hücreli reparatif granülomlarla önemli benzerlikleri vardır; bazı araştırmacılar, dev hücreli tümörü, uzun kemiklerin agressif davranış gösteren reparatif granülomu olarak tanımlarlar.

20-30 yaşlarında ve erkeklerde görece sıktır. Çene kemiklerinde ve baş-boyun bölgesi kemiklerinde enderdir. Dev hücreli tümörler tüm kemiklerde benzer klinik davranışı sergiler; bazı olgular dingin bir gidiş gösterirken, olguların bir bölümünde agressif bir klinik saptanır. Agressif davranış içindeki çene tümörleri hızla büyür, ağrı ve paresteziye neden olur.

Radyolojik incelemede, olguların çoğunda multiloküler bir yapı saptanır (uzun kemiklerdeki görünümü sabun köpüğü olarak nitelenir). Sınırları yer yer siliktir, korteks aşınmaları görülür. Büyük tümörlerde güçlü ekspansiyon vardır, dişlerde yer değiştirme olabilir.

Mikroskopik nitelikleri dev hücreli reparatif granüloma benzer; mononükleer hücrelerden (genç mezenkim hücreleri) ve multinükleer hücrelerden (osteoklastik dev hücreleri) oluşan infiltrasyon izlenir. Kollagen lifler azdır. Dev hücreleri büyüktür ve dağılımı homojendir (dev hücreli reparatif granülomdaki dev hücreleri görece küçüktür ve perivasküler kümeler yaparlar).

Kemiğin dev hücreli tümörünün tedavisinde eksizyon yöntemi uygulanır. Dev hücreli reparatif granüloma kıyasla yineleme riski fazladır.

Santral hemangioma  

Çene-yüz bölgesi yumuşak dokularında meydana gelen hemangiomaların büyük bölümü hamartomatöz nitelik gösterir, bazıları ise sendroma-özgü oluşumlardır (bkz Gelişme bozuklukları ve Genetik hastalıklar). Santral hemangiomalara kafatası kemiklerinde ve vertebralarda rastlanır. Çenelerde lokalize santral hemangiomalar 10-20 yaş döneminde ve kız çocuklarında görece sıktır. Ekspansif büyürler. Diş köklerini kuşatan oluşumlarda dişlerde sallanma saptanır, periodontal aralığa sızan kan ağız boşluğuna ulaşabilir. Kemik korteksini aşındırarak yumuşak dokulara çıkabilen hemangiomalar mukoza altında mavimsi bir kitle meydana getirir. Arteriovenöz malformasyon niteliği taşıyan oluşumlardan nabız alınabilir. Radyolojik incelemede, genellikle multiloküler bir yapı saptanır (sabun köpüğü), bazı olgular unilokülerdir. Uniloküler lezyonlarda ortadan çevreye doğru yayılan ışınsal kemik trabekülasyonu vardır. Sınırlar her yerde düzenli değildir, kortekse dayanan olguların bir bölümünde yumuşak doku kitlesi de görülür. Kök rezorpsiyonu ve dişlerde itilmeye bağlı yer değiştirme olabilir. Üstçene lezyonları maksiller sinüse doğru gelişebilir. Mikroskopik incelemede, kapiller düzeyinde damar kesitlerinden oluşanlara “kapiller hemangioma”, büyük çaplı damar kesitleri içeren olgulara “kavernöz hemangioma” adı verilir. Çene tümörleri genellikle kavernöz tipe özgü nitelikleri taşır. Santral hemangiomalar cerrahi girişimlerde oldukça önemlidir. Tümörün varlığı bilinmeden yapılan girişimler sırasında durdurulamayan ve yaşamsal tehlike oluşturan kanamalar meydana gelir. Bu nedenle, hemangioma kuşkusu bulunan hastalardan önce iğne aspirasyonu ile örnek alınmalıdır. İkinci aşamada direkt grafi yöntemine ek olarak anjiyografi ve MR teknikleri uygulanarak oluşumu besleyen damar sistemi ve lezyonun sınırları saptanır. Radyolojik inceleme ile belirlenen cerrahi sınırlara dikkat edilerek blok eksizyon yapılmalıdır. Küretaj, sklerozan madde injeksiyonu, argon lazer uygulaması, vb yöntemlerde residivler sıktır.

Langerhans hücreli histiositozis (histiositozis X; idiopatik histiositozis)

Birbirinden bağımsız 3 farklı klinik tablodan oluşan bir hastalıktır. Tek ortak yönleri Langerhans tipi histiositik hücrelerin proliferasyonu sonucu meydana gelen tümörlerdir; bu nedenle “histiositozis X kompleksi” kavramı içinde toplanırlar; (a)Eozinofil granüloma, (b)Hand-Schüller-Christian hastalığı, (c)Letterer-Siwe hastalığı.

Langerhans hücreli histiositozis olgularının etyolojisi konusunda yapılan araştırmaların bir bölümünde human herpesvirus 6, hücresel bağışıklık sistemindeki aksamalar, bilinmeyen bir antijene karşı abartılmış tepki (chemokine/cytokine storm) gibi faktörler tartışılmaktadır.

Eozinofil granülom, bu kompleks içinde prognozu en iyi olandır. Yalnızca kemik lezyonları vardır; tek ya da multipl litik lezyonlar saptanır.

Hand-Schüller-Christian hastalığında kemik ve yumuşak doku lezyonları birlikte görülür. Klinik açıdan 4 önemli bulgu belirlenir; kemiklerde litik lezyonlar, diabetes insipidus, ekzoftalmi ve lenforetiküler sistem hiperplazisi (lenfadenomegali, splenomegali, hepatomegali).

Letterer-Siwe hastalığındaki lezyonlar yaygındır; prognozu oldukça kötüdür, hastaların çoğu çocukluk yaşlarında yitirilir.

Kemiklerde, deride ve çeşitli organlarda Langerhans histiositlerinden oluşan proliferatif lezyonlar ve infiltrasyonlar vardır. Dişetleri hiperplastik ve eritemlidir, ülserlere rastlanabilir. Ağız mukozasında ülserler, hiperkeratoz alanları ve histiositik hücrelerden oluşan nodüller bulunabilir.

Kemik lezyonları tek ya da multipldir; kafatası, altçene, kosta, vertebralar ve uzun kemiklerde görece fazla rastlanır. Çene-yüz bölgesinde altçene tutulması sıktır, lezyonlar genellikle premolar dişlerin distalindeki alanlarda saptanır. Ağrı, şişlik, dişlerde sallanma ve dökülme yakınmaları vardır; süt dişlerindeki erken dökülmeler hastalığın ilk belirtisi olabilir. Radyolojik incelemelerde, sınırları sklerotik kemik yıkımı alanları içerisinde bazılarının kökleri rezorbe olmuş yüzen dişler görülür. Üstçene lezyonlarında paranazal sinüs infiltrasyonları ve orbita yönünde gelişme olabilir.

Mikroskopik incelemelerde, lezyonun tüm alanlarında olgunlaşması tamamlanmamış dendiritik histiositlerden oluşan hücre infiltrasyonu saptanır. Histiositik hücrelerin sitoplazmaları geniştir, çekirdekleri fasulye (ya da böbrek) biçimindedir. Arada çift çekirdekli hücreler bulunabilir. Histiositik hücreler arasında kümeler ya da küçük gruplar oluşturan eozinofil polimorflar vardır. Ayrıca lenfositlere, köpüklü makrofajlara ve çok çekirdekli dev hücrelerine ve küçük nekroz alanlarına rastlanabilir. EM incelemelerinde, histiositik hücrelerin sitoplazmalarında saptanan Langerhans hücrelerine özgü Birbeck granülleri tanıda yardımcı olabilir. İmmunhistokimya tekniklerinin (S-100, HLA-DR, CD1a) uygulandığı olgularda Langerhans hücrelerindekine benzer sonuçlar elde edilir. Öte yandan, immunhistokimya teknikleriyle lenfosit ve histiositik hücre kökenli sitokinlerin (interlökinler, TNF, interferon) yoğunluğu dikkati çeker; bu olgu “sitokin fırtınası” olarak nitelendirilmektedir.

Letterer-Siwe hastalarında kemoterapi endikasyonu olabilir. Hand-Schüller-Christian hastalığı ve eozinofil granülom olgularındaki lezyonlara küretaj uygulanmaktadır.

Erdheim-Chester hastalığı: genellikle uzun kemiklerde görülen, Langerhans hücreli histiositozisini anımsatan bir tablodur. Orta yaşlı erkeklerde görece sıktır. Uzun kemiklerde bilateral-simetrik sklerozla ortaya çıkan lezyonlara çenelerde ender rastlanmaktadır. Çenelerde oluşan bilateral destrüktif lezyonların radyolojisinde osteolitik ve osteosklerotik alanlara rastlanır. Periodontal infiltrasyon nedeniyle yüzen dişler ve diş kayıpları vardır. Mikroskopik bulgular Langerhans hücreli histiositozis ile ortak nitelikler taşır, ayırıcı tanıda klinik ve radyolojik bulgular değerlendirilir.

Tablo 15.3. Çenelerde ender görülen selim tümörler

Tümör	Klinik bulgular	Radyoloji	Patoloji
Kondrom	Uzun kemikler, kısa tubuler kemikler; Üstçenede ön bölge, altçenede simfiz, kondil ve koronoid	Lobüler ve bazı olgularda kalsifikasyonlar içeren litik lezyon, diş köklerinde rezorpsiyon	Olgun kıkırdak dokusu, kalsifikasyonlar; hücre zenginliği olan tümörlerde kondrosarkoma kuşkusu
Osteoid osteoma	Uzun kemiklerin diafizinde  “Aspirin” tedavisine yanıt veren gece ağrıları	Kemik korteksinde, sınırlı bir alandaki güçlü kemik yoğunlaşması içinde,  çevresi radyolusent bir çemberle kuşatılmış 2 cm’den küçük bir çekirdek oluşum (nidus)	Fibrovasküler yapı, güçlü osteoblastik aktivite, ince osteoid madde trabekülleri az sayıda osteoklastik dev hücreleri
Benign kondroblastoma	Uzun kemiklerin epifiz kıkırdaklarında (özellikle humerus)	Epifiz kıkırdağı bölgesinde buzlu cam izlenimi veren litik lezyon	Kondroblastik hücreler ve bunları tek tek çerçeveleyen kalsifikasyon
Kondromiksoid fibroma	Uzun kemiklerin diafizinde	Sınırları düzenli ve sklerotik, lobülasyon gösteren litik lezyon	Fusiform hücreler arasında kıkırdak dokusu ve miksoid alanlar
Lipoma	Uzun kemikler ve çenelerde belirti vermeyen santral tümör	Sınırları belirgin litik lezyon	Olgun yağ dokusu yapısında tümör

KEMİKLERİN HABİS TÜMÖRLERİ

Osteosarkoma, kemik kökenli sarkomlar arasında ilk sırayı alır; kondrosarkoma 2. sırada, Ewing sarkomu ise 3. sırada yer alan sarkomlardır. Klinik-Radyoloji-Patoloji işbirliğinin kemik tümörlerinin tanısında büyük önemi vardır. Kemik kökenli sarkomların etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte bazı olgulardan edinilen bilgiler ışığında bir takım risk faktörlerinin etkin olabileceği görülür.

Ollier hastalığı, Maffuci sendromu, Rothmund-Thompson sendromu ve ailesel retinoblastom sendromu gibi hastalıklarda kemik sarkomu riski çok yüksektir. Orta derecedeki risk grubunu multipl enkondromatosis, kemiğin Paget hastalığı (poliostotik tip) ve irradyasyon alan hastalar oluşturur. Fibröz displazi, kronik osteomyelit, kemik implantları, osteogenesis imperfecta ve bazı iyi huylu kemik tümörleri (dev hücreli tümör, osteoblastoma, kondroblastoma) düşük olasılıklı risk faktörleri arasındadır.

OSTEOSARKOMA (Osteojenik sarkoma)

Kemiklerin en sık görülen, tümör hücrelerinin osteoblastik aktivite göstererek osteoid madde üretebildiği mezenkimal kökenli habis tümörleridir. Olguların büyük bölümü uzun kemik (özellikle diz eklemini oluşturan tibia üst ucu ile femur alt ucunda) yerleşimi gösterir, %5’i çene kemiklerinde oluşur. Çoğunluğu santraldir, periferik yerleşim gösteren olgular kemik korteksinden (parosteal sarkoma) ya da periosttan (periosteal sarkoma) kökenlidir.  

Uzun kemiklerdeki tümörler çoğunlukla 10-25 yaş grubunu etkilerken çene tümörlerinde 2 yaş dilimi saptanır (10-20 ve 30-50). Erkeklerde görece fazladır. Ağrılı şişlik çene tümörle-rinde saptanan ilk klinik bulgudur. Dişlerden kökenli olduğu düşünülerek yapılan girişimler süresince yitirilen zaman, tümörün büyümesine ve öteki klinik bulguların ortaya çıkmasına yol açar; dişlerdeki yer değiştirmeler, sallanmalar ve dökülmeler ile parestezi ve anestezi (Vincent belirtisi) gibi bulguların daha ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir. Altçene tümörlerinde son azı dişinin distale doğru yer değiştirdiği (Cernea belirtisi) saptanabilir.

Tümörün erken evresinde yapılan radyolojik incelemelerde özgün bulgular yoktur; kök rezorpsiyonu, lamina duranın silikleşmesi, periodonsiyum genişlemesi görülebilir. İnvazyonun ilerlemesiyle birlikte litik lezyon içinde yüzen ve yer değiştiren dişlere rastlanır. Osteolitik tümörlerde, sınırları silik ve belirsiz, “güve yeniği” olarak nitelenen litik lezyonlar saptanır. Osteoblastik tümörlerde ise, osteolitik alanlar içinde değişik boyutlarda düzensiz kalsifikasyonlar vardır. Osteolitik tümörler altçenede, osteoblastik tümörler ise üstçenede görece sıktır. Kemik korteksine giren tümörlerde periost reaksiyonu gelişebilir; tümörün bulunduğu kesimdeki periost yüzeyden dışa ışınsal çıkıntılar yapar. Uzun kemik osteosarkomalarının tanısı için önemli radyolojik bulgulardan biri olan ışınsal periost reaksiyonlarına çene tümörlerinin ¼’ünde rastlanabilmektedir. Altçene tümörlerinin invazyonuyla canalis alveolaris inferior genişler, sınırları silikleşir. İlerleyen olgularda tabloya trismus, paranazal sinüslerin ve orbitanın invazyonu eklenir.  Kraniyal tomografi (CT) ile incelenen olgularda, tümörün sınırları ve yayılma alanları kolayca belirlenebilmektedir. İleri olgular yumuşak dokulara girerek ağız boşluğuna açılabilir. Osteosarkoma metastazlarının saptanması için akciğer tomografisi yapılır.

Parosteal osteosarkoma: kemik korteksinden kökenli osteosarkomalardır. Radyolojik incelemede, kemik yüzeyinden dışa doğru kubbemsi çıkıntı oluşturan sklerotik bir lezyon görülür. Mikroskopik incelemede, iyi diferansiye tümör hücreleri arasında osteoid madde trabekülleri saptanır. Mitozlar azdır. 

Periostal osteosarkoma: periosttan kökenli osteosarkomalardır. Radyolojik incelemede, kemik korteksi üzerinde düzensiz kalsifikasyon alanları içeren bir kitle olarak görülür. Bazı olgularda ışınsal periost reaksiyonu görülebilir. Mikroskopisinde, atipik fusiform hücrelerden oluşan zeminde dantel gibi anastomozlar yapan osteoid madde trabeküllerine ve kondroid madde içeren alanlara rastlanır.

Radikal girişim öncesi yapılan biyopsilerin derin alanları içermesi gerekir. Tümörün ağız boşluğuna açıldığı yerden alınan yüzeysel örneklerde yalnızca granülasyon dokusu belirlenir; bu tür olgularda biyopsi yinelenmelidir. Derin biyopsilerde ise, atipik fusiform hücrelerden oluşan bir infiltrasyon içinde düzensiz ve ince bandlar biçiminde osteoid madde üretimi görülür. Atipik fusiform hücrelerin iri ve hiperkromatik çekirdekleri, değişik genişlikte sitoplazmaları vardır. Çok sayıda mitoz bulunur. Osteoid maddeyi kuşatan atipik osteoblastik hücreler -bazı alanlarda- ürettikleri madde içinde gömülü kalırlar. Osteosarkoma alanları içinde değişik komponentlere ve diferansiyasyon farklılıklarına rastlanabilir; kondroblastik komponent varlığı, osteoid maddenin çok az olması nedeniyle fibroblastik niteliğin öne çıkması ya da malign fibröz histiositoma bulgularının baskın olması histolojik çeşitlemelerin başlıcalarıdır. Tümör nekrozları ve tümör infiltrasyonu içinde normal kemik dokusu artıkları olabilir. Radikal cerrahi piyesini değerlendiren patolog, cerrahi sınırlar konusunda ayrıntılı bilgi vermelidir.

Yukarıda tanımlanan klasik santral osteosarkomaların dışında, mikroskopik yapıları farklılar gösteren tipleri vardır:

Telangiektatik osteosarkoma: damardan zengin olan osteosarkomalardır. Yer yer geniş sinuzoid yapıları birbirinden ayıran septumlarda atipik osteoblastik hücreler ve osteoid madde üretimi görülür. Bu özellikleriyle anevrizmal kemik kistini anımsatır. Çenelerde ender görülür.

İyi diferansiye osteosarkoma: fusiform hücrelerin iyi diferansiye olduğu osteosarkoma tipidir. Çene yerleşimi gösterenler fibröz displazi ile karıştırılabilir. Dikkatlice yapılan radyolojik incelemelerde, lezyonun sınırlarının belirsiz olduğu ve güve yeniği izlenimi verdiği, lezyon alanında yüzen dişlerin bulunduğu saptanır. Mikroskopik incelemede, tümördeki osteoid maddenin fibröz displazidekine oranla daha düzensiz bir dağılım göstermesi, mitozların görece çokluğu ve belli belirsiz de olsa pleomorfizmin varlığı ayırıcı tanıyı kolaylaştırır.

Tedavisinde radikal cerrahi yöntemleri uygulanır; onkoterapi genellikle yararsızdır. Olguların çoğunda residiv görülür. Çene yerleşimi gösteren olguların iskelet sisteminin öteki kemiklerinde ortaya çıkan osteosarkomalara kıyasla daha geç ve daha az metastaz yaptığı belirlenmiştir. Tümörün bu niteliği prognozu iyi yönde etkilemektedir; hemimandibulektomi ve hemimaksillektomi uygulanan hastalarda 5 yıllık yaşam süresi ortalama %40-50 olarak bulunmuştur. Bu oran, cerrahi girişim öncesi uygulanan radyum iğneleriyle %75’e çıkarılabilmektedir. Hastaların genç oluşu, erken tanı, kitlenin tümüyle çıkarılması, iyi diferansiye tümör gibi faktörler de onkoterapi sonrası prognozu olumlu yönde etkilerler. Çoğu sarkomlar gibi, osteosarkomalarda da akciğer ve karaciğer metastazları saptanır.

KONDROSARKOMA

Tümör hücrelerinin kondroblastik aktivite göstererek kondroid madde üretebildiği mezenkimal kökenli habis tümörlerdir.

Tablo 15.4. Kondrosarkoma tipleri  (WHO; 1993)

Yerleşim	Tip
Kemik tümörü	Santral kondrosarkoma Periosteal kondrosarkoma Mezenkimal kondrosarkoma Berrak hücreli kondrosarkoma Dediferansiye kondrosarkoma
Yumuşak doku tümörü	Miksoid kondrosarkoma Mezenkimal kondrosarkoma

Genellikle yassı ve uzun kemik lokalizasyonu gösterirler; yumuşak dokuların primer kondrosarkomu enderdir (mezenkimal kondrosarkomalar çene kemiklerinde, kostalarda, pelviste ve vertebralarda görece sıktır). Geniş bir yaş yelpazesi içinde görünse de, kondrosarkomalara daha çok orta yaşlarda rastlanmaktadır. Klinik bulguların başında lezyonun kitlesel yapısına bağlı şişlik ve yüz asimetrisi gelir, ağrı ve trismus görülebilir. Dişlerde yer değiştirme, sallanma ve dökülmeler vardır. Daha çok ön bölgede oluşan üstçene tümörlerinin burun boşluğuna, paranazal sinüslere ve orbitaya invazyonu, burun kanamaları ve görme bozukluklarına yol açar.

Radyolojik incelemede, sınırları seçilemeyen, agresif, uniloküler ya da multiloküler litik lezyon görülür. Litik alanlar içerisinde küre ya da halka biçiminde kalsifikasyonlar saptanır. Tümörün periodontal boşluğa girmesi ve alveol kemiği yıkımı yüzen dişlerin ortaya çıkmasına neden olur. Tümörün sınırlarının ve niteliklerinin ayrıntıları için CT uygulanabilir.

Mikroskopik incelemede, değişik büyüklükte kıkırdak dokusu adacıkları görülür. Ayrıntılı incelemelerdeki nitelikler, tümörün histolojik Grade’ine göre değişir. İyi diferansiye kondrosarkomalarda, tüm yapı normal kıkırdak dokusuna benzer, ancak belirgin bir hücre zenginliği izlenir (Grade I).  Diferansiyasyon azaldıkça, tümör hücrelerinin sayısı kadar morfolojik görünümleri de öne çıkar; çekirdekler arasında belirgin büyüklük farkları ile 2-3 çekirdekli hücrelerin sayısında ve mitozlarda artış saptanır (Grade II). Diferansiyasyonun ileri derecede bozulduğu olgularda, güçlü hücre pleomorfizminin yanısıra bol mitoz bulunur, tümör nekrozlarına rastlanır (Grade III).

Çenelerde sık görülen mezenkimal kondrosarkomalarda 2 tip eleman vardır; (a) indiferansiye küçük yuvarlak hücreler, (b) hyalin kıkırdak dokusu alanları. İndiferansiye hücrelerin bir bölümü hafifçe uzayarak fusiform bir görünüm kazanabilir. Tek tük osteoklastik dev hücrelerine rastlanır. Az diferansiye prekartilaj mezenkim hücreleri içeren tümörlerde mikroskopik tanı güçlükleri yaşanır. Radyolojik incelemelerde görülen kireçlenmeler genellikle distrofik kalsifikasyon niteliğindedir. Klasik kondrosarkomalara kıyasla daha agresif gelişirler. Prognozu kötüdür; residivler ve metastazlar sıktır.

Kondrosarkomaların tedavisinde radikal yöntemler uygulanır. Cerrahi sınırların tümörün en az 2 cm uzağından geçmesi gerekir. Lokalizasyon niteliği nedeniyle tümör artıkları kalabilen olgularda ve Grade III kondrosarkomalarda residiv görülür. Çene kondrosarkomalarının büyük çoğunluğu Grade I kondrosarkoma olduğu için yavaş gelişirler ve metastaz yapmadan önce tedavi şansı yüksek kanserlerden biridir. Prognozu osteosarkomaya kıyasla daha iyidir; Grade I tümörlerde 5 yıllık yaşam süresi %70’lere yaklaşmaktadır. Grade III tümörlerin %70’inde akciğer metastazları görülür.

Fibrosarkoma

Atipik fibroblastlardan/fibrositlerden oluşan mezenkimal bir habis tümör olan fibrosarkomalar çenelerde seyrek görülürler. Hastalar genellikle 20 yaşın üzerindedir. Altçene tümörleri görece fazladır. Şişlik ve ağrı bulgularına diş dökülmeleri ve patolojik kırık eklenebilir. İleri evredeki hastalarda sinir etkilenmelerine bağlı parestezi, kas infiltrasyonu nedeniyle beliren trismus, üstçene tümörlerinde orbita invazyonuna bağlı bulgular görülebilir.

Radyolojik incelemelerde özgün bulgular yoktur. Erken dönemde yakalanan küçük tümörlerde, belli belirsiz sınırları olan uniloküler litik bir alan saptanır. Kemik invazyonu ilerledikçe sınırları tümüyle silen güve yeniği biçiminde aşınmalar izlenir. Hızla gelişen tümörün içinde yüzen dişlere ve kök rezorpsiyonlarına rastlanır, kemik korteks benini aşan tümör yumuşak doku kitlesi de oluşturur.

Mikroskopik incelemede, atipik fusiform hücrelerin oluşturduğu tümör infiltrasyonu görülür. Tümör hücreleri ve ürettikleri kollagen lifler, demetler ya da sepet örgüsü izlenimi veren bir yapı sergiler. Pleomorfizmin ileri düzeylerde olduğu olgularda mitozlara, geniş sitoplazmalı hücrelere ve dev hücrelerine rastlanabilir.

Tedavisinde radikal cerrahi yöntemler uygulanır. Residivlere ve organ metastazlarına sık rastlanır. Tüm bu olumsuzluklara karşın, çene fibrosarkomalarının prognozu öteki fibrosarkomalara kıyasla daha iyidir.

EWING SARKOMU

Uzun kemiklerin ve pelvisin gençlik sarkomudur. Hastaların çoğunluğu 30 yaşın altındaki erkeklerdir.

Çenelerde seyrek görülen bir tümördür; altçene yerleşimi görece sıktır. Başlangıçta kitlesiyle beliren tümöre zamanla ağrı ve parestezi bulguları eklenir. Dişlerde sallanma ve dökülmeler görülür. Hızla gelişen tümör yüz asimetrisine neden olur. Ağız boşluğuna ulaşan tümörlerin üzerini örten mukoza ülserleşir.

Radyolojik incelemede, litik ve sklerotik alanlar içeren sınırları seçilemeyen kemik destrüksiyonu saptanır. Korteks yıkımı ve yumuşak doku kitlesi görülür. Öteki kemiklerde görülen tipik periost reaksiyonu çenelerde enderdir. İlk dönemlerindeki klinik ve radyolojik bulgular osteomyelit düşündürür.

Mikroskopisinde, kıt sitoplazmalı yuvarlakça hiperkromatik çekirdekli hücrelerin oluşturduğu tümör infiltrasyonu vardır. PAS ile boyanan kesitlerde tümör hücrelerinin sitoplazmalarında glikojen granülleri saptanır. Ayırıcı tanı, monoklonal antikor HBA-71 uygulanarak yapılan immunhistokimya uygulamalarıyla olanaklıdır. Bazı tümör kümelerinde nekroz bulunabilir.

Tedavisinde onkoterapi uygulanır. Prognoz kötüdür. Akciğer ve başka kemik metastazları sıktır.

 Post-irradyasyon sarkomları

Çeşitli hastalıkların tedavisi için çene-yüz bölgesine yönelik radyoterapilerden yıllar sonra kemik kanserleri oluşabilmektedir. Radyoterapi yönteminin bulunduğu ilk yıllarda çenelerdeki fibröz displazi ve cherubism olgularına irradyasyon uygulanmış, yıllar sonra buralarda sarkomların geliştiği belirlenmiştir. Buna benzer biçimde, nazofarinks kanserinin ve retinoblastomanın tedavisine yönelik radyoterapilerin geç dönem komplikasyonları arasında kemik kanserlerinin bulunduğu saptanmıştır.

Fibrosarkoma, osteosarkoma ve kondrosarkoma niteliklerini içeren herhangi bir kemik kanseriyle karşılaşılabilir. İrradyasyon kökenli kemik sarkomlarının tüm özellikleri, klasik kemik sarkomlarında saptanan özelliklere benzer.

KEMİKLERİN METASTATİK TÜMÖRLERİ

Klinik incelemesi iyi yapılan kanserli hastaların ortalama %70’inde kemik metastazları bulunabilmektedir. Tüm kemik metastazları arasında çene kemiği lokalizasyonu %7 oranındadır; bunların ¾’ü altçenededir. Her iki çeneyi de etkileyen metastatik tümörlere rastlanabilir. Primer tümörlerin çoğu meme, akciğer ve böbrek kökenlidir. Olguların bir bölümünde çene metastazı kanserin ilk belirtisidir (örneğin, çocuklarda görülen nöroblastomalar).

Altçene lezyonları premolarlar ile angulus arasında yerleşir. Canalis alveolaris inferior etkilenmelerinde nörolojik belirtiler (parestezi) vardır. Ağrı, şişlik, dişlerin dökülmesi ve yerlerinin iyileşememesi ile tümörün ağız boşluğuna açılması önemli bulgulardır. Patolojik fraktürler sıktır. Çene kemiğini etkilemeden yalnızca yumuşak dokuda sınırlı kalan metastazlar çok enderdir.

Radyolojik incelemelerde, sınırları seçilemeyen litik lezyon saptanır. Ayırıcı tanıda kullanılan gelişmiş görüntüleme tekniklerinin yanısıra serolojik ve immunolojik testlerin de yardımı olmaktadır.

İyi diferansiye metastatik tümörlerin tanısında güçlük yaşanmaz. Kötü diferansiye metastatik tümör örneklerine uygulanan immunhistokimyasal belirteçler primer tümörün saptanmasında oldukça yararlıdır.