PREKANSERÖZ LEZYONLAR

Çok katlı yassı epitel (skuamöz epitel) genellikle örtücü doku işlevi yapar. Ağız boşluğu, deri, özofagus, vulva, vagina, uterus serviksi gibi alanları örten/döşeyen çok katlı yassı epitelde saptanan patolojiler benzer nitelikleri içerir. Özellikle, uterus serviksi ile ağız mukozasındaki epitel displazileri ve prekanseröz lezyonlar arasındaki etyoloji, patogenez ve mikroskopik yapı benzerlikleri patolojinin ilgi çeken konularından biridir.

Prekanseröz lezyonlar, kanserleşme riski taşıyan oluşumlardır. Ağız mukozasının prekanseröz lezyonları, dişhekimliğinin önemli konuları arasında yer alır. Hastaların genellikle farkında olmadıkları bu tür lezyonları dişhekimlerinin rutin klinik incelemeleri ortaya çıkarmaktadır. Prekanseröz bir lezyonun erken dönemde saptanması, invazyon ve metastazlar oluşmadan tedavi edilebilmesine olanak sağlar.

Prekanseröz lezyonlar, öncelikle renkleriyle farkedilir. Lezyonlar kırmızı ya da beyaz renklidir; bazı olgularda her iki rengi içeren lezyonlar birlikte bulunur. Kırmızı renkli plaklara "eritroplaki (eritroplazi)", beyaz renklilere "lökoplaki" nitelemesi yapılır. Kırmızı renk atrofik mukoza altındaki hiperemik damarların yansımasına, beyaz renk ise aşırı keratin üretimine bağlıdır.

Prekanseröz lezyonların malign değişimlerinin belirlenmesi mikroskopik inceleme ölçütlerine dayanır. Lezyonun rengi ne olursa olsun, epitel hücrelerinde saptanan displastik değişiklikler (oral epitelyal displazi) lezyondaki kanserleşme eğiliminin tek bulgusudur. Beyaz renkli lezyonların daha sık görülmesine karşın pek azında displastik değişiklik saptanır. Displastik değişikliklere rastlama olasılığı kırmızı renkli lezyonlarda daha yüksek-tir. Prekanseröz olarak bilinen lezyonlarda displaziye rastlanmasa da hastaların sürekli kontrol altında bulundurulması gerekir.

Her biyopsi örneği için geçerli olan önemli bir kural unutulmamalıdır; bir biyopsi örneğindeki hücresel elemanların morfolojisi lezyonun tümünün özelliklerini yansıtmaz, saptanan bulgular ve konulan tanı yalnızca cerrahi girişimle alınmış doku parçası için geçerlidir.

Ağız mukozasının karsinomları ya prekanseröz bir lezyonun sonradan kanserleşmesine bağlıdır ya da doğrudan kanser olarak başlar. Prekanseröz lezyonlar skuamöz hücreli karsinom’a dönüşebilir. Aşağıda verilen etyolojik faktörlerin tümü hem prekanseröz lezyonların hem de karsinomların oluşmasında etkin oldukları bilinen etmenlerdir.

ETYOLOJİK FAKTÖRLER

Prekanseröz lezyonların ve skuamöz hücreli karsinomların oluşmasında etkin olan nedenlerin bir bölümü gerçek etyolojik faktör olarak rol alırken, bazıları yalnızca risk faktörüdür. Hiçbir etyolojik faktörün ya da risk faktörünün saptanamadığı lezyonlara primer ya da idiopatik lezyon nitelemesi yapılır (örneğin, primer ya da idiopatik lökoplaki).

Ağız mukozasındaki prekanseröz ve kanseröz lezyonların oluşmasında etkin (karsinojen) ve yardımcı (kokarsinojen) faktörler 5 ana grup altında toplanır:

1. Fiziksel etkenler

2. Kimyasal maddeler

3. Canlı etkenler

4. Genetik faktörler

5. İmmunosupresyon

1. Fiziksel etkenler

Güneş ışınları (ultraviole): özellikle uzun süre güneş altında çalışan beyaz derililerde (çiftçi, gemici) deri ve alt dudak prekanseröz lezyonları (actinic cheliosis) ve karsinomları sık görülmektedir. Melanin niceliği nedeniyle deri rengi koyu olan toplumlarda ultraviole etkisine bağlı kanser riski oldukça azdır.
Dişlerle ilgili etmenler: kötü ağız bakımı, keskin kenarlı dişler, kötü protezler gibi kronik ülserlere neden olabilen fiziksel faktörlerin prekanseröz lezyonların ve kanserlerin oluşmasındaki etkisi önemlidir. Tütün ve alkol kullananlarda bu etki daha da belirgindir.
Yüksek ısı: sigaranın yanan ucunun ağız içerisinde tutularak içilmesi (reverse smoking), özellikle Güneydoğu Asya ülkelerinde görülen damak ve dil sırtı kanserlerinin en önemli nedenlerinden biridir. İran ve Afganistan'da bolca sıcak çay tüketenlerde görülen özofagus kanserleri, yüksek ısının etkisini gösteren bir başka örnektir.

2. Kimyasal maddeler

Tütün: ağız, larinks, akciğer ve mesane kanserlerinin oluşmasında birincil faktörlerdendir. Tütün ile çeşitli kanserler arasındaki ilişkide, genetik yatkınlığın önemini vurgulayan veriler vardır.

Tütün, ağız mukozasındaki etkisini, içerdiği kimyasal maddelerin yanısıra kullanılması sırasında ortaya çıkan sıcaklıkla gösterir. Tütün çiğneyenlerde tek başına kimyasal etki söz konusudur. Ülkemizde, "maraş tozu (deli tütün)" olarak bir otun yapraklarını içeren "dumansız tütün karışımı" alışkanlığı bulunanlarda prekanseröz lezyonların yanısıra dişlerde boyanma, dişetlerinde çekilmeler ile aftöz lezyonlara rastlanır. Deli tütün, altdudak ile alveol kreti arasındaki oluk içerisinde tutulur ve en belirgin etkisini bu alanlarda gösterir. Benzer bitkilerin alışkanlıklarına dünyanın çeşitli yörelerinde rastlanmaktadır.

Tütün kullanımı, lökoplakilerin oluşumunda önemli risk faktörleri arasında yer almaktadır. Asya, Afrika ve Kuzey Amerikanın bazı yörelerindeki lökoplaki ve eritroplaki sıklığı, tütün ürünlerinin içeriklerindeki etkin kimyasal maddeler kadar kullanma yöntemi ve toplumların genetik yatkınlığından da etkilenir.

Tütün kullanımı nedeniyle ortaya çıkan lökoplakilerin büyük bölümü tütünün bırakıl-masıyla birlikte geriler, kanserleşme riski azalır. Gerçekten de, tütün kullanımının en yaygın biçimi olan sigarayı bırakan hastalarda lezyonlarda gerileme görülür; ancak, bu hastaların çoğunda lökoplakinin bulunduğu mukoza üzerinde "parmakizini" ya da "sünger taşını" anımsatan ince ve beyaz renkli çizgiler kalır; bu bulgu, hastadaki lezyonun gerçekten sigara kullanımına bağlı olduğunun önemli bir kanıtıdır.  Son izler de giderek silinir ve kanseröz değişim göstermezler. Tütünün kesilmesine karşın varlığının koruyan lökoplakilerde ve tütün kullanımına bağlı olmayan lökoplakilerde kanserleşme oranı oldukça yüksektir.

Alkol: uzun süre kullanılan yüksek dereceli alkol ağız mukozasında kanserojen etki gösterebilir. Alkole eklenen tütün faktörü mukoza lezyonlarının riskini önemli derecede arttırır. Tütün dumanında bulunan bazı kimyasalların alkolde eriyerek ağız mukozasından emiliminin kolaylaştığı ve tütün+alkol birlikteliğinde eritroplaki riskinin artacağı öngörülmektedir.

Esrar (cannabis): esrar kullananlarda lökoplaki ve eritroplaki oluşabilmektedir.

Betel, Shammah, Qat: doğal bitkilerin yapraklarını ve/veya tohumlarını içeren bir karışımdır. Çiğnenen bitkinin posası ağız içinde, yanak ile alveol kreti arasındaki olukta tutularak emilir.

Betel genellikle Uzak Doğu'da ve Güneydoğu Asya ülkelerinde (özellikle Hindistan ve Pakistan) yaygındır. Oral submuköz fibrozis, çoğunlukla betel kullananlarda görülen prekanseröz bir lezyondur. Betel, alkol ve sigara üçlüsünü birlikte kullananlarda orofaringeal kanser riski artar. Betel çiğneyenlerde ağız mukozası, dişler ve prekanseröz lezyonlar kırmızı bir pigmentle boyanır.

Shammah Kuzey Afrika’da ülkelerinde kullanılan ve uyarıcı etkisi olan bir bitki karışımıdır. Güçlü alkalik özelliği nedeniyle, mukoza yanıklarına ve Candida infeksiyonu eklenmiş lökoplakilere neden olur.

Qat (Catha edulis) Doğu Afrika ülkelerinde (Yemen, Etiyopya, Kenya, Somali, Cibuti) antidepressif ve psikoaktif etkisi nedeniyle yaygın olarak kullanılan bir bitkidir. Qat kullanan hastalarda, ortalama 10 yıl gibi bir süre içinde lökoplaki niteliği taşıyan hiperkeratotik lezyonlar oluşur.

Avitaminoz: A ve B vitaminlerinin eksikliğine bağlı prekanseröz lezyonlar ve karsinomlar tanımlanmıştır. Özellikle A vitamini eksikliği sonrasında görülen epitel atrofileri, prekanseröz ve kanseröz lezyonlar için risk faktörü olarak kabul edilir.

3. Canlı etkenler 

Human Papilloma Virus (HPV): DNA tanı teknolojisinin yaptığı aşamalar, önceleri nedenleri konusunda çok fazla bilgimiz olmayan bazı hastalıklarda virüslerin etkisini gösterecek düzeylere ulaşmıştır. Özellikle kadınlarda vulva, vagina ve serviks papillomatöz oluşumlarının, displazilerinin ve skuamöz hücreli karsinomlarının en önemli nedenlerinden biri olarak gösterilen HPV, ağız mukozasının benzer tümörlerinde de önemli bir etyolojik faktördür. Olguların tümünde olmasa bile çoğunda HPV'nin izleri bulunmaktadır; papillom, verruca vulgaris, condyloma acuminatum, fokal epitelyal hiperplazi gibi iyi huylu lezyonlarda HPV 2, 4, 6, 11, 13, 32; epitel displazilerinde, lökoplakilerde, eritroplakilerde ve skuamöz hücreli karsinomlarda HPV16 ve 18'in etkin olduğu saptanmıştır. HIV pozitif hastalar, HPV infeksiyonunun en sık görüldüğü risk grubunu oluşturur. HPV'nin onkojen etkisi, yapısındaki E6 ve E7 adı verilen onkojen proteinlere dayanır; MM4 ve MM9 genotiplerini içeren HPV DNA'sının varlığı yüksek kanser riskinin göstergesi olarak kabul edilir.

Özellikle HPV16 ve HPV18 ile infekte insanlarda, ağız mukozası skuamöz hücreli karsinomlarına yakalanma riski 3 kat fazladır. Ağız mukozasının displastik lezyonlarında ve invazif karsinomlarında HPV ile birlikte p53 mutasyonu da saptanır. Fokal epitelyal hiperplaziler, HPV (HPV 32, HPV13, HPV11) infeksiyonunun önemli sonuçlarından biridir. HPV6, HPV11, HPV16 ve HPV18 ile infekte erozif liken planuslarda da kanserleşme eğilimi görülebilmektedir. HPV6 ve HPV11, çocuklarda ve gençlerde "yineleyen üst solunum yolları papillomatozisi" yapabilir.

Candida infeksiyonları: prekanseröz lezyonlarda, papillomalarda ve median rhomboid glossitis olgularında, olaya eklenmiş Candida albicans infeksiyonu bulunabilir. Lökoplakiler, Candida infeksiyonları için uygun bir ortamdır. Lökoplakilere eklenen Candida lezyonun özelliklerini değiştirebilir; özellikle non-homojen lökoplakilere eklenen bazı Candida türleri displastik değişiklikleri ve kanserleşme olgusunu hızlandırır. Bu etkiyi, bulundukları bölgede kanserojen nitrözaminlerin oluşmasına yol açarak gösterirler.

Streptococcus anginosus: son yıllarda yapılan araştırmalar, diş plaklarının doğal florasında bulunan Streptococcus anginosus adı verilen bakterinin ağız, özofagus, farinks ve mide kanserlerindeki etkisi üzerinde yoğunlaşmıştır. Elde edilen verilere göre, Streptococcus anginosus kökenli mukoza infeksiyonlarında epitel hücrelerinin DNA’sı zarar görmekte, kanserler oluşabilmektedir.

Sifilis: hastalığın 3. döneminde, hastaların dil sırtındaki papillaların silinmesiyle karakterize atrofik (luetic) glossit zemininden dil karsinomları çıkabilmektedir. 

4.  Genetik Faktörler  

Tanıya yönelik DNA ve kromozom çalışmaları, çoğu kanserlerde genetik bir altyapının gerekliliğini göstermektedir. Bazı genlerin sonradan yitirilmesinde ya da mutasyonunda çevresel etkenlerin (fiziksel, kimyasal, virüs gibi) rolleri üzerinde durulmaktadır.   Meme kanserlerinde kalıtım kadar supressor gen mutasyonları da önemlidir; örneğin, BRCA1 ve BRCA2 genlerindeki mutasyonlar kadınlarda meme ve ovaryum kanserlerinin ortaya çıkmasında oldukça önemli risk faktörüdür.

Genetik altyapının doğumsal varlığında bazı sendromlarla karşılaşılır. Kolorektal karsinomlar, bazı melanoma türleri, multipl endokrin neoplazm (MEN) sendromu gibi örnekler otosomal dominant geçiş gösteren kalıtsal olgulardır. Jadassohn-Lewandowsky sendromu, Melkersson-Rosenthal sendromu, Witkop-von Sallman sendromu, Zinsser-Egman-Cole sendromu gibi kalıtsal olgularda lökoplakiler görülebilmektedir.

Plummer-Vinson sendromu (sideropenik disfaji): yutma güçlüğü, anemi ve yüzeysel glossit saptanan bir sendromdur. Ağız tabanı, dil ve özofagus mukozasındaki atrofik zeminden kökenli karsinomlar sıktır. Kuzey Avrupalı kadınlarda görece fazladır.

5. İmmunosupresyon

Bağışıklık sisteminin baskılanması bazı kanserlerin ve çıkarcı (oportunistik) infeksiyon hastalıkların ortaya çıkmasında etkin olan önemli bir risk faktörüdür. Kanser etyolojisinde önemli yeri olan immunosupresyonun etkisi ağız kanserlerinde de görülür. Örneğin, kemik iliği nakli için immunosupresyon oluşturulan, graft-versus-host tablosu gelişen hastalarda -çok genç yaşta olmalarına karşın-  dil, yanak ve dudak yerleşimli eritroplakiler ile skuamöz hücreli karsinomlar gelişebilmektedir.

Bağışıklık sisteminde defektler bulunan hastalarda Candida infeksiyonları sık görülür. Candida stomatiti lökoplaki oluşmasındaki etkin faktörlerden biridir.  Önceden bulunan bir lökoplakiye eklenen Candida infeksiyonu epitel hücrelerinde displastik değişikliklere yol açabilir. Bu nitelikleri içeren lökoplakilerin, bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi ve Candida infeksiyonunun tedavisiyle birlikte gerilediği saptanır.

Prekanseröz (premalign) lezyonların tipleri

Kanserleşme eğilimi olan mukoza lezyonları 2 ana grupta incelenir. Mukozanın gerçek prekanseröz (premalign) lezyonları birinci grubu oluşturur. İkinci grup ise, prekanseröz niteliği olmayan ancak bazı olgularda skuamöz hücreli karsinoma dönüşebilme olasılığının bulunabildiği lezyonları içerir.

1.       Mukozanın gerçek prekanseröz lezyonları

            Eritroplaki

            Lökoplaki

            Sublingual keratoz

            Tütün hiperkeratozları

            Oral submuköz fibrozis

            Dyskeratosis congenita

2.       Kanserleşme eğilimi gösterebilen mukoza değişiklikleri

            Kronik hiperplastik candidiasis (Candidal leukoplakia)

            Liken planus ve likenoid lezyonlar

            Lupus eritematozus

             

1.      MUKOZANIN GERÇEK PREKANSERÖZ LEZYONLARI

Eritroplakia (erythroplasia)

Penis, vagina ve ağız mukozasında rastlanır. Ağız mukozasında yumuşak damak, ağız tabanı, dil kenarları ve yanak mukozası yerleşimleri görece sıktır. Klinik incelemede, parlak kırmızı kadife görünümünde lezyonlar saptanır. Sınırları belirgin olan lezyon, mukozadaki atrofi nedeniyle genellikle sığ bir çöküntü alanı biçimindedir. Yüzeyi düzensiz ve sarı-beyaz granüllü olabilir. Bir bölümü lökoplaki ile birliktedir (eritrolökoplaki). Ağız mukozasının kanserleşme eğilimi en yüksek olan prekanseröz lezyonudur; lökoplakilere kıyaslandığında, eritroplakiler 17 kat daha fazla kanserleşme riski taşırlar.

Mikroskopik incelemelerde saptanan en somut bulgu epitel atrofisi ve hücrelerdeki displastik değişikliklerdir (ayrıntılar için bkz; Oral epitelyal displazi). Atrofik epitelin hemen altındaki bağ dokusunda lenfositlerden zengin mononükleer yangısal infiltrasyon vardır. Erozyonlu eritroplakilerde carcinoma in situ (CIS) bulguları ve mikroinvazyon alanları saptanabilir. Erozyon göstermeyenlerdeki bulgular görece hafiftir.

Lökoplaki (leukoplakia)

En sık görülen prekanseröz lezyondur. Bulunduğu yere sıkıca yapışık beyaz renkli lezyonlara lökoplaki adı verilir. Plaklara beyazımsı rengi veren çok katlı yassı epiteldeki hiperkeratozdur. Etyolojisinde çok sayıda faktörün etkin olduğu lökoplakilere 40 yaşını aşkın erkeklerde daha sık rastlanır. Lezyonlardan alınan biyopsilerin 1/5’inde epitelde displastik değişiklikler saptanırken, 10 yıldan eski lezyonların 1/4’ünde malignite eğilimi belirir. Lökoplaki kökenli skuamöz hücreli karsinomların sıklığı farklı ülkelerde değişik oranlar göstermektedir (%3-40).

Güçlü akantoz-papillomatoz-hiperkeratoz histolojik incelemelerdeki ortak bulgulardır. Spinal hücreler arasında az sayıda tek tek keratinleşen epitel hücrelerine (diskeratoz) ve mitozlara rastlanabilir. Mukozanın atrofik olduğu bölgelerde displastik hücreler saptanır.

Genellikle ağız tabanı, yanak mukozası, dudak kommisuraları, alveol kretleri, dil, yanak ve dudak oluklarında ortaya çıkar. Bu alanların birinde, birkaçında ya da tümünde beraberce görülebilir. Damak ve yapışık dişetinde seyrektir. Vagina ve özofagus mukozasında rastlanabilir.

Klinikte mat beyaz-sarımsı, sınırları düzenli, yüzeyden dışa hafif kabarıklık oluşturan, üzeri engebeli, bazılarında çatlaklar bulunabilen plaklardır. Bulunduğu yerden sıyrılamaz.

Lökoplakiler, homojen, non-homojen, sifilitik, palatal ve idiopatik lökoplakiler olmak üzere 5 alt gruba ayrılır:  

1. Homojen lökoplakiler: yüzeyi düzdür ve homojen bir hiperkeratoz vardır. Keratinize alanlarda küçük çatlaklar oluşabilir. Mikroskopik incelemelerde, akantoz ve hiperkeratozun yanısıra genellikle hafif bir epitel displazisi vardır. 

2. Non-homojen lökoplakiler (nodüler lökoplaki; eritrolökoplaki, speckled leukoplakia): atrofik ve eritemli bir zemin (eritroplaki olasılığı) üzerinde oluşmuş beyaz renkli lökoplaki alanlarından oluşur. Papül ve nodül niteliğinde yapılar olabilir. Bazı lezyonlarda yüzeyden dışa doğru boynuzsu (verrüköz) çıkıntılar oluşturan güçlü bir hiperkeratoz vardır; "proliferatif verrüköz lökoplaki" adı da verilen bu tip olgularda verrüköz karsinoma dönüşme olasılığı yüksektir. HPV etkisinin yoğun olarak saptandığı proliferatif verrüköz lökoplaki lezyonlarına yaşlı kadınlarda sık rastlanır. Yanak, dil ve dişeti lezyonları görece sıktır.

Klinikte non-homojen lökoplaki tanısı konulan olguların başlangıcında bile %25 oranında displastik değişiklikler saptanır; bu olguların %30'unda invazyon bulguları görülür. Olguların çoğu Candida infeksiyonu içerir. 

3. Palatal lökoplakiler: Güneydoğu Asya’nın bazı yörelerindeki ve Güney Amerika Amazon havzasındaki toplumlarda sigaranın yanan ucu ağız içinde tutulur (reverse smoking). Yerel ısı artışı ve kimyasal madde yoğunluğu özellikle sert damak mukozasını etkileyerek lökoplaki oluşmasına yol açar. Tütün içindeki boya maddeleri yüzeydeki kalın keratin örtüsünü koyu kahverengine boyar. Bu tür lökoplakilerde kanserleşme oranı yüksektir. 

4. Sifilitik lökoplaki: klinik bulguları ve yerleşimiyle özgün bir lezyondur. 3. devre sifilis hastalarında görülen atrofik glossit zemininden kaynaklanır. Lezyon yalnızca dil sırtında görülür, kenarlar sağlıklıdır. Lezyonun yüzeyi ve sınırları düzensizdir. Yüzey çatlakları, nodüler oluşumlar ve erozyon kanserleşmeyle ilgili önemli bulgulardır.

Mikroskopik incelemelerde akantoz ve hiperkeratoz vardır, bazı alanlarda epitel displazisine rastlanır. Epitelin hemen altındaki bağ dokusunda ve özellikle arterioller çevresinde, sifilisin belirteçlerinden biri olan yoğun plazma hücreleri bulunur. Dev hücreleri görülebilir. 

5. İdiopatik lökoplakiler: ağız mukozasının prekanseröz lezyonlarının oluşmasında etkin faktörlerin saptanmadığı lökoplakilerdir. Başka bir deyişle, oluş nedeni anlaşılamayan lökoplakilere "idiopatik lökoplaki" adı verilir. Eritroplakilere ve non-homojen lökoplakilere oranla, kanserleşme riski çok düşüktür.

Yüzeyden dışa kabarıklık oluşturan, bulunduğu yere sıkıca yapışık, kaba engebeli katı plaklar yaparlar. Verrüköz ya da nodüler alanlar içerebilirler. Genellikle yanak mukozasının azı dişlerinin karşısına rastlayan bölümlerinde, retromolar alanlarda, dil ve ağız tabanı mukozasında görülürler.

Mikroskopik incelemelerde, akantoz, yer yer papillomatoz ve hiperkeratoz vardır. Hiperkeratoz alanları, parakeratotik ve ortokeratotik özellikler içerir. Bağ dokusunda az sayıda lenfosit ve plazma hücresi vardır; displastik değişikliklerin bulunduğu alanlarda lenfositlerin yoğunlaştığı gözlenir.

Ağız tabanı, dilin alt bölümü ve dudak lezyonlarındaki displastik değişikliklerde, CIS ve invazif karsinom olasılığı oldukça yüksektir.

Tablo 1. Ağız mukozasının beyaz/sarımsı-beyaz renkli lezyonları

Lezyon	Nitelik
Lökoplakia	Prekanseröz lezyon
Skuamöz hücreli karsinom	Kanser
Mukoza yanıkları	Kimyasal (aspirin)
Linea alba	Fiziksel (mekanik travma)
Nikotin stomatiti	Tütün (pipo)
Fokal hiperkeratoz	Fiziksel (sürtünme), Kimyasal (dumansız tütün)
Candidiasis	C. albicans infeksiyonu
Lichen planus	İdiopatik
Actinic (solar) chelitis	Ultraviole
Hairy leukoplakia	EBV+HIV infeksiyonu
Benign migratory glossitis (geographic tongue)	İdiopatik
Hairy tongue	Kimyasal (tütün, antibiyotik, ağız yıkama sıvıları)
White sponge nevus	Kalıtsal
Lökoödem	İdiopatik
Fordyce granülleri	Ektopik yağ bezi kümesi
Submüköz fibrozis	Betel nut, beslenme bozuklukları

Sublingual keratoz

Ağız tabanı ve dilaltı mukozasında saptanan beyaz renkli plaklardır. Keratin tabakası lökoplakilere oranla incedir. Verrüköz ya da nodüler alanlar yoktur. Olguların 1/3' ünde kanserleşme görülür. Bazı araştırmacı grupları tarafından lökoplakilerden farklı bir lezyon olarak algılanırlar.

Mikroskopi özellikleri idiopatik lökoplakiye benzer; ayırıcı tanıda, lokalizasyon ve klinik özellikler değerlendirilir.

Tütün hiperkeratozları

Nikotin stomatiti (pipo keratozu) ve Dumansız tütün ürünleri keratozları başlıca lezyonlardır.

Nikotin stomatiti (nicotine palatinus): uzun süreli ve çok miktarda pipo/sigar içenlerde görülür. Özellikle sert damakta oluşur. Lökoplaki ile birlikte olabilir. Küçük tükürük bezlerinin duktus ağızlarına uyan yerler kırmızı ve çöküntülüdür. Histolojisinde tükürük bezlerinin duktus epitelinde metaplazi ve yangısal infiltrasyon saptanır. Kanserleşme eğilimi çok az olan bir lezyondur.

Dumansız tütün ürünleri keratozları: tütün çiğneme ya da tütün içeren ürünlerin yanak-dişeti arasındaki olukta tutulmasına bağlı hiperkeratozlara ülkemizde çok sık rastlanmamaktadır. Bu şekilde tüketilen tütün ürünlerinin etkisi, kullanılma sürelerine bağlıdır. Erken dönemde, kimyasal maddelerin etkin olduğu alanları ilgilendiren eritemin yanısıra hafif bir hiperkeratoz saptanır. Daha uzun süreli kullananlarda, özellikle yanak mukozasında güçlü hiperkeratoza bağlı grimsi-beyaz renkli plaklar oluşur. Çok uzun sürelerin sonunda, hiperkeratotik alanlarda boynuzsu (verrüköz) çıkıntılar oluşur. Bu aşamaya gelen hastalarda verrüköz karsinom riski oldukça yüksektir. Mikroskopik incelemede güçlü akantoz, papillomatoz ve hiperkeratoz saptanır. İleri olgularda displastik değişikliklere rastlanır. Epitele komşu bağ dokusunda belirgin fibrozis vardır.

Actinic cheliosis (solar cheilitis)

Uzun süre güneş altında çalışan beyaz derililerde (çiftçi, gemici), özellikle alt dudakta görülen dejeneratif bir olgudur. Ultraviole ışınlarına bağlı genotoksisite ve fotokarsinogenezis sonucu kanserleşme eğilimi gösterirler. 50 yaş üzeri erkeklerde görülür.

Vermilion üzerinde ve orta çizgiye yakın alanlarda meydana gelir. Hafif bir eritemle başlayan lezyon giderek sınırları silik kaba bir görünüm kazanır. Zamanla tümsek oluşturmaya başlayan lezyonun çevresinde ve üzerinde yer yer çatlaklar içeren güçlü hiperkeratoz belirir. Ağrılı ve kaşıntılıdır. Plak biçimindeki oluşumun tepe noktasında üzeri yara kabuğu ile örtülü iyileşmeyen (kronik) bir ülser gelişebilir. Lezyonun tedavisinde cerrahi yöntemler kullanılır (V-rezeksiyon).

Doku örneklerinin mikroskopik incelemesinde, atrofik epitelin üzerinde güçlü bir hiperkeratoz, yer yer akantoz ve spongioz saptanır; keratinleşme olgusu parakeratoz ve ortokeratoz niteliğindedir. Bazal hücrelerde vakuoller vardır. Zamanla gelişen küçük ülserler çevresinde ve atrofik epitelin bulunduğu kesimlerde displastik değişiklikler ve CIS bulguları saptanır. Damarlar geniştir. Güneş ışınlarının etkisiyle meydana gelen dejenerasyon, bağ dokusu liflerinde amorf bazofilik boyanmaya neden olur (solar elastozis). Solar elastozis alanlarına komşu kesimlerde mast hücresi kümeleri saptanır (bağ dokusundaki dejenerasyona makrofaj ve mast hücresi kökenli proteaze sınıfı enzimlerin neden olduğu belirlenmiştir). Ayrıca, gruplar oluşturan lenfosit toplulukları ile az sayıda eozinofiller görülür.

Oral submuköz fibrozis

Genellikle Güneydoğu Asya ülkelerinin (özellikle Hindistan ve Pakistan) doğal bitkilerinden "betel quid; gutka" yapraklarını da içeren bir karışımın ağız içinde tutulması sonrasında oluşan lezyonlardır. Kullanım alışkanlığına bağlı olarak damak ve yanak mukozası lezyonlarına daha sık rastlanır. Lezyonların bulunduğu bölgelerdeki mukoza atrofik ve soluktur. Atrofiye rağmen soluk görünümün nedeni, bağ dokusundaki yoğun fibrozis ve yerel dolaşım bozukluğudur. Oral submuköz fibrozis lezyonları tek başına olabileceği gibi lökoplaki ve/veya eritroplaki ile birlikte bulunabilir. Lezyonlardan karsinom gelişmesi olasılığı %5 dolayındadır.

Dyskeratosis congenita

Hastaların çoğunun ağız mukozasında saptanan lökoplaki ve eritroplakilerin yanısıra deride retiküler pigmentasyon, tırnak distrofileri ve kemik iliği yetmezliği bulgularını içeren kalıtsal bir hastalıktır. Ağız mukozası lezyonlarında skuamöz hücreli karsinoma dönüşme görülür. Kemik iliği yetmezliği anemilere ve immun sistem defektlerine yol açar; infeksiyon hastalıklarına bağlı ölümler sıktır. Erkek hastalar çoğunluktadır.

2.      KANSERLEŞME EĞİLİMİ GÖSTEREBİLEN DEĞİŞİKLİKLER

Kronik hiperplastik candidiasis (Candidal leukoplakia)

Klinik özellikleri lökoplakilere benzer; ancak, mikroskopik incelemelerde Candida saptanmasıyla tanı konulabilir. Dil sırtı ve kommisuraları çevreleyen yanak mukozası en önemli lokalizasyonlardır. Öteki oral Candida infeksiyonlarından (trush) farklı olarak yerinden ayrılmaz; bu nedenle, klinikte çoğu kez lökoplaki tanısı konur. Biyopsi yapmadan önce lezyon yüzeyinin kazınmasıyla elde edilen materyalin özel boya (PAS) teknikleri ile incelenmesi, mantar hifelerinin belirlenmesinde yararlı olabilir.  Mikroskopik incelemelerde, akantoz ve hiperkeratoz saptanır. Yüzeydeki kalın keratin tabakası parakeratotiktir ve Candida hifelerinden zengindir. Mantar hifelerinin yoğun olduğu bölgelere komşu bağ dokusunda belirgin lenfosit infiltrasyonlarına rastlanır.

Deneysel araştırmalar, Candida infeksiyonunun çok katlı yassı epitelde hiperplazilere ve displastik değişikliklere neden olabileceğini göstermiştir.

Liken planus ve likenoid lezyonlar

Ağız mukozasında oluşan atrofik ve ülserli liken lezyonlarının ortalama %2'sinde displastik değişikliklerin ve karsinomların görülebileceği yönünde bulgular olmasına karşın veriler yetersiz ve çelişkilidir.

Lupus eritematozus

Daha çok dudak mukozasında rastlanan LE lezyonları prekanseröz davranış gösterebilirler.

ORAL EPİTELYAL DİSPLAZİ

Oral epitelyal displazi mikroskopik bulgulara dayanan bir kavramdır. İncelenen materyaldeki "çok katlı yassı epiteldeki hücrelerinin bir bölümünde görülen morfolojik değişikliklerin skuamöz hücreli karsinoma dönüşme eğilimini" açıklar. Epitel displazilerinin klinik açıdan belirgin nitelikleri yoktur. Kırmızı (eritroplaki) ve beyaz (lökoplaki) renkli lezyonlara ya da bu renklerin birlikte olduğu lezyonlara dikkatle yaklaşılmalıdır.

Kırmızı ya da beyaz lezyonlardaki displastik değişiklikler toplumlar arasında farklılıklar gösterir. Bu farklılık, toplumların genetiğiyle ve toplumsal yaygınlık gösteren alışkanlıklarla açıklanmaktadır. Örneğin, lökoplakilerle ilgili olarak değişik toplumlardan elde edilmiş %1-30 gibi birbirinden oldukça uzakta yer alan iki sayı ile karşılaşılır.

Eritroplakiler, lökoplakilere oranla ender görülen lezyonlardır ve genellikle displastik değişim gösterirler. Displastik epitelin invazif karsinoma dönüşmesi kural değildir; bazı epitel displazilerinde regresyon olabilir.

Normal görünümdeki hücreler arasında yer yer atipik hücrelerin varlığı, bazal tabaka hücrelerinde sayı artışı (hiperplazi), epitel hücrelerinde olgunlaşma ve tabakalaşma bozuklukları, hiperkromatik çekirdekli hücrelerin bulunması, serpilmiş ve garip mitozların saptanması gibi bulgular çok katlı yassı epitelde görülen displastik değişikliklerin temel bulgularıdır. Hafif displazi, orta derecede displazi ve ağır displazi gibi derecelendirmeler yapılabilir. Derecelendirmeleri yaparken olabildiğince çok sayıda kesit incelenir ve tanıda displazinin en ileri derecesi verilir. Ancak, epitel displazilerinin derecelendirmesi çok somut bulgulara dayanmadığından, doku kesitlerini inceleyen değişik patologlar tarafından farklı tanılar konulabilir. Önemli olan, olası ağır displazi alanlarını ve Carcinoma in situ (CIS) bulgularını gözden kaçırmamaktır.

Oral epitelyal displazi tanısı koyabilmek için, 1997 yılında Pindborg ve ark tarafından belirlenen ölçütlerin değerlendirilmesi gerekir:

Tablo 2. Oral epitelyal displazide mikroskopik tanı ölçütleri (Pindborg; 1997)

-   Su damlası biçiminde papillomatoz

-   Çekirdeklerde hiperkromatik boyanma

-   Çekirdek pleomorfizmi

-   Sitoplazma/Çekirdek oranında bozulma

-   Mitoz sayısında artma

-   Hücre katmanlarının bozulması

-   Diskeratoz

-   Diferansiyasyon bozuklukları

-   Hücrelerarası bağlantıların bozulması

Oral epitelyal displazilerin tanısında uygulanacak ölçütleri gözden geçiren WHO araştırmacıları, mikroskopik değerlendirme çalışmalarının kapsamını daha da genişletmiştir:

Tablo 3. Oral epitelyal displazinin mikroskopik tanı ölçütleri (WHO, 2005)

Hücresel değişiklikler	Dokulara özgü değişiklikler
Çekirdeklerde büyüklük farkı (unisonucleosis) Hücrelerde büyüklük farkı (unisocytosis) Çekirdek/sitoplazma oranında artma Büyük hücreler / Büyük çekirdekler Hiperkromatik çekirdek / Pleomorfik çekirdek Mitoz sayısında artma / Garip mitozlar Nukleolus sayısında artma	Epitelde tabakalaşma bozukluğu Bazal ve spinal hücrelerde olgunlaşma bozukluğu Diskeratoz Hücresel yoğunlukta artış Bazal hücre hiperplazisi Geniş tabanlı epitel papillaları (su damlası) Epitel papillalarında dallanmalar

Carcinoma in situ (CIS) çok katlı yassı epitelde görülen displastik değişikliklerin son aşamasıdır. Lezyonun bulunduğu alandaki epitel dokusunun tüm katmanları atipik hücreLerden oluşur, çok sayıda mitoz vardır. Ancak, bazal membran bütünlüğünü koruduğu için bağ dokusuna invazyon görülmez; bu özellikleri nedeniyle "intraepitelyal karsinom"  ya da "preinvazif karsinom" adlarını da alır. CIS olgularında epitel bazal membranının aşılması invazyonun başladığını gösterir; bu tür olgulara "invazif karsinom" tanımlaması yapılır.

Carcinoma in situ (CIS) çok katlı yassı epitelde görülen displastik değişikliklerin son aşamasıdır. Lezyonun bulunduğu alandaki epitel dokusunun tüm katmanları atipik hücre-lerden oluşur, çok sayıda mitoz vardır. Ancak, bazal membran bütünlüğünü koruduğu için bağ dokusuna invazyon görülmez; bu özellikleri nedeniyle "intraepitelyal karsinom"  ya da "preinvazif karsinom" adlarını da alır. CIS olgularında epitel bazal membranının aşılması invazyonun başladığını gösterir; bu tür olgulara "invazif karsinom" tanımlaması yapılır.

Epitel displazileri ve CIS, eritroplakilerde ve non-homojen lökoplakilerde daha sık görülen mikroskopik bulgulardır. Hafif ve orta derecelerdeki epitel displazilerinde regresyon olabilmektedir. İleri derecedeki epitel displazilerinin ve CIS olgularının invazif karsinoma dönüşme olasılığı oldukça yüksektir. Ağız mukozası skuamöz hücreli karsinomlarının oluşması için önceden prekanseröz bir lezyonun bulunması gerekmez; skuamöz hücreli karsinomların bir bölümü doğrudan invazif karsinom olarak başlar. İleri derecedeki displastik değişiklikler ile CIS ve CIS ile invazif karsinom arasındaki ayırıcı tanı oldukça önemlidir. 

Tablo 4. Oral epitelyal displazilerde kanserleşme olasılığı

Displazi türü	Kanserleşme olasılığı %
Hafif	0-5
Orta derecede	3-15
Ağır/CIS	10-50

Tablo 5. Prekanseröz lezyonlar:Kanserleşme ve Lokalizasyon.

Prekanseröz lezyonların kanserleşme yönünde gösterdiği klinik değişiklikler -    kırmızı renkli alanların belirmesi/artması, -    lezyonlar üzerinde nodüler yapıların oluşması, -    ülserleşmelerin oluşması, lezyonların büyümesi

Kanserleşme riskinin yüksek olduğu lokalizasyonlar: -          dil (özellikle arka kenarlar) -          ağız tabanı -          retromolar bölge -          orofarinks

Epitel displazileri ve carcinoma in situ alanlarına komşu bağ dokusundaki yangısal tepki, intraepitelyal olaylar ile bağışıklık sistemi arasında bir iletişimin başladığını gösterir. Örneğin, CIS olgularında lamina propriada çok sayıda Russel cisimcikleri görülebilir.

Epitel displazilerinin ayırıcı tanısındaki en önemli zorluk hafif derecedeki displazilere bazı iyi huylu lezyonlarda da rastlanmasıdır; protez iritasyonlarına bağlı epitel hiperplazilerinde, liken planusta ve skuamöz hücreli papillomalarda, klinikopatolojik açıdan önemsiz displaziler olabilir. Demir eksikliği anemisi ve Candida infeksiyonları, oral epitelyal displazilerin gelişmelerini hızlandırır.

Prekanseröz lezyonların tedavisi: tedaviye yönelik uygulamalardaki en önemli ilke, etyolojik faktörlerin ortadan kaldırılmasıdır. Tedavi aşamasında 2 seçenek vardır;

(a) küçük lezyonların total eksizyonu; 

(b) büyük ya da anatomik açıdan cerrahi şansı bulunmayan lezyonlara palyatif yaklaşımlar ve izleme. 

Her iki seçenekte de kanserleşme bulgularıyla birlikte radikal cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gündeme gelir. ABD'deki ve Avrupa’daki bazı kliniklerin bu seçenekleri değerlendirmeleri sonucunda, eksizyonla lezyonun tümü çıkarılan hastalarda %20'ye varan residivler oluştuğunu ve bu lezyonların %10'ının kanserleştiğini saptamışlardır. Japonya'da ise, eksizyonla çıkarılan küçük lezyonlarda residiv ve kanserleşme %1'in altındadır. Cerrahi girişim uygulanmayan büyük lezyonlarda kanserleşmenin %8'e ulaştığı belirlenmiştir. 3 farklı coğrafyada yaşayan toplumlardaki farklı sonuçlar, genetik yapı kadar toplumsal alışkanlıklara da bağlıdır.

AYIRICI TANIDA PATOLOJİ YÖNTEMLERİ

Moleküler patoloji ve diagnostik genetik çalışmalarında kullanılan çeşitli immunhistokimya teknikleri, patoloji laboratuvarlarında giderek daha fazla uygulanan ayırıcı tanı yöntemleridir. Rutin çalışmalarda kullanılan tekniklere her geçen gün bir yenisi eklenmektedir. Bu tekniklerin uygulanmasındaki temel amaçlar, prekanseröz mukoza lezyonlarında invazif nitelik kazanma eğiliminin önceden belirlenebilmesi ve indiferansiye tümörlerde ayırıcı tanı yapabilmektir. Her an patlamaya hazır bir bomba gibi görülen CIS'deki ve ileri derecedeki epitel displazisindeki olası davranış değişikliğini belirlemek amacıyla çok sayıda immunhistokimya yöntemi kullanılır. Bu yöntemlerin uygulanmasında başvurulan farklı boyama teknikleriyle değişik belirteçlerin (marker) nitelikleri saptanır. Belirteç uygulamalarının bir başka yararı da cerrahi yöntemlerle çıkarılan prekanseröz ve kanseröz lezyonların prognozuyla ilgili ipuçları vermesidir; örneğin, rezeksiyon sınırlarında pozitif boyanma saptanan olgularda bir süre sonra residiv meydana geleceği öngörülür.

Genomik belirteçler

DNA'daki, kromozomlardaki, onkogenlerdeki ve tümör suppressor genlerindeki değişikliklerin saptanmasında kullanılırlar.

• DNA aneuploidy: Bir hücredeki DNA içeriğinin değişmesi, o hücrenin genetik davranışlarının değişmesi anlamına gelir. Normal hücreler -DNA içeriği de normal olduğu için- genetik açıdan stabil hücrelerdir. Buna karşın, kanser hücreleri -DNA içeriğinin değişmesi nedeniyle- genetik açıdan labil bir nitelik kazanır. Ağız mukozasının skuamöz hücreli karsinomlarında "flow cytometry" ve "image cytometry" yöntemleriye DNA içeriği belirlenerek hastalığın prognozu ile ilgili verilere ulaşılır. Örneğin, DNA içeriği normal olan lezyonlarda kanserleşme riskinin az, aberan DNA içeriği bulunanlarda ise yüksek olduğu belirlenmiştir. Bu yöntem, invazif karsinoma değişme eğilimi gösteren prekanseröz lezyonların prognozunu önceden kestirebilmekte yararlı olmaktadır. Klinik uygulamada insizyon biyopsisi yapmadan, fırça (brush) ya da yüzey kazıması yöntemleriyle alınan örneklerdeki başarı oranının %97’nin üzerinde bulunması önemli bir kazanımdır.
• Heterozigositenin yitirilmesi: bir kromozom çiftindeki genomik materyallerden birinin yitirilmesidir. Kromozomlardaki heterozigositenin yitirilmesi, tümör suppressor genlerinde olumsuzluklara ve inaktivasyona neden olmaktadır. İnsan organizmasındaki kanserlerin çoğu tümör suppressor genlerindeki bozuklukların sonucudur. Kromozomların 3p, 4q, 8p, 9p, 13q ve 18 q kollarının yitirilmesi oral prekanseröz ve kanseröz lezyonların oluşmasına yol açabilmektedir. Prekanseröz lezyonlarda heterozigosite yitirilmesi,  kanserleşme eğiliminin erken belirtisi olarak kabul edilir; 3p ve 9p kollarının yitirilmesi, kromozomların öteki kollalından herhangi birinin yitirilmesine oranla yaklaşık 4 katı daha fazla etkindir. 3p, 4q ve 9p kollarına ek olarak başka bir lokusun da yitirilmesi, kanserleşme olasılığını 33 kat arttırmaktadır. 3p, 4q ve 9p kollarının yitirilmesi özellikle ağız tabanı, dil kenarları ve yumuşak damak karsinomlarında sık rastlanan bulgulardandır. 4q kolunun yitirildiği olgularda tümörün daha progressif geliştiği gözlenir.
• p53: TP53 ailesine özgü, hücrelerin proliferasyonunu denetleyen, otonomi eğilimi gösteren hücrelerin ortadan kaldırılmasını ve böylece tümör oluşumunu engelleyen bir gendir (tümör geni). Bu genin kodladığı protein (p53 proteini), öncelikle hücrelerin genetik yapısını etkileyebilecek zararları önler ve hücredeki genetik yapı bozukluklarını düzeltme çabası gösterir. Yapı bozukluklarını düzeltme çabası yetersiz kalırsa, genetik yapısı bozulan hücrenin ortadan kaldırılmasına çabalar. p53 proteini niceliği normal hücrelerde ve displastik epitel hücrelerinde immunhistokimya yöntemleriyle gösterilemeyecek kadar azdır. p53 artışı prekanseröz lezyonlardaki kanserleşme eğiliminin erken bulgularındandır. Prekanseröz ve kanseröz lezyonlarda saptanan p53, proteinin mutasyona uğramış biçimidir. Mutasyona uğrayan p53 proteini, tümör hücrelerini etkileyebilme gücünü yitirir. Kanserli dokularda mutasyonlu p53 yığılması, immunhistokimya yöntemleri ile kolayca gösterilebilen ve ayırıcı tanı yöntemi olarak kullanılan değişikliklerden biridir. Eritroplakilerde ve skuamöz hücreli karsinomların erken evresinde mukozanın parabazal hücrelerinde p53 yığılması saptanır. Dokularda mutasyona uğramış p53 proteininin gösterilmesi önemli bir histopatolojik bulgu olsa da, tek başına değerlendirilmemeli, ayırıcı tanıda yararlı başka yöntemlerle birlikte uygulanmalıdır. Ağız mukozasının skuamöz hücreli karsinomlarında p53'ün Ki-67 ile birlikte pozitif olması tümörün progresyonu, histolojik grade'i ve metastaz eğilimi ile uyumludur. Yaşlılarda ağız mukozası p53 düzeyleri artar.
• p63: p53 gibi TP53 ailesinin bir başka üyesi olan p63 proteini ile ilgili araştırmaların sonuçları da prekanseröz lezyonların kanserleşme eğilimi konusunda bilgi verebilir. Normal epitelin bazal hücrelerinde saptanan p63, displastik değişiklikler gösteren olgularda parabazal ve spinal hücrelerde de bulunur. Ağır displazilerde displazini olduğu her kesimde, CIS olgularında ise tüm katmanlarda pozitif boyanma izlenir.

Diferansiyasyon belirteçleri

Prekanseröz ve kanseröz hücrelerdeki diferansiyasyon (normal hücrelere benzerlik) düzeyinin belirlenmesinde kullanılan yüzey antijenleri ve keratin belirteçleridir.

• Yüzey antijen belirteçleri: hücre yüzeylerine bulunan, kan grupları ile doku gruplarını belirleyen antijenlerdir (doku-kan grupları antijenleri, ABO antijenleri, Lewis ve T/Tn sistemleri ). Bu tür antijenler ağız mukozasındaki çok katlı yassı epitel hücrelerinin yüzeylerinde de bulunurlar. Kanseröz değişim gösteren epitel hücrelerinde diferansiyasyon yetersiz olduğu için yüzey antijenlerinin sentezi de bozulur. Sentezi bozulan yüzey antijenleri ya tümüyle kaybolur ya da bulunmamaları gereken hücrelerin yüzeylerine saptanırlar. İmmunhistokimya teknikleri, prekanseröz ve kanseröz lezyonların çok erken dönemlerinde saptanan yüzey antijeni bozukluklarının belirlenmesinde kullanılır. Örneğin, prekanseröz bir lezyonun hücrelerindeki doku-kan grubu A antijeninin yokluğu, kanseröz değişimin çok önemli bir habercisidir. Kanser hücrelerindeki doku-kan grubu A ve B antijenlerinin yokluğu ise, tümördeki güçlü invazyon yeteneğinin ve kötü prognozun göstergesidir.
• Keratin belirteçleri: displastik lezyonlardaki diferansiyasyon bozukluklarını gösteren belirteçlerden biridir. Monoklonal ve poliklonal keratin antikorlarının kullanıldığı boyama teknikleri, skuamöz hücreli karsinomların belirlenmesinde önemli bir yer tutar. Özellikle monoklonal antikorlarla boyanan skuamöz hücreli karsinomlarda, keratin proteinlerinin dağılımındaki düzensizlik patognomonik bir bulgudur. Keratin, çok katlı yassı epitel hücrelerinin hücre iskeletini oluşturan proteinlerdendir (cytokeratin). Bilinen 20 adet keratin vardır (K1-K20). Malign değişmelerle birlikte hücre iskeletinde bulunan keratin proteinlerinin tipinde ve dağılımında değişiklikler saptanır. Normal koşullarda, bazal tabaka hücrelerinde bulunan K5/K14 ikilisi displastik değişiklikler gösteren epitelde parabazal ve spinal hücrelerde saptanır. Spinal hücrelerde ve keratinleşme alanlarında bulunan K4/K13 ile K1/K10 ikilileri, ileri displazilerde tümüyle kaybolurlar. K8/K18 ikilisi, displastik değişikliklerin bulunduğu alanlarda pozitif sonuç verebilir. K19 normal epitelin bazal tabaka hücrelerinde görülürken, orta-ileri derecede displazilerde ve CIS'da bazal tabakanın yanısıra suprabazal hücrelerde de pozitif sonuç verir. Hücre pleomorfizmi arttıkça, tümör hücrelerindeki K19 niceliğinin de arttığı görülür. İlginç olan, K19' un gingivitisli bölgelerdeki dişeti epitelinde diffuz bir dağılım göstermesidir. Bir başka bulgu, K4, K13, K1 ve K10 gibi diferansiyasyon belirteçlerinden yararlanarak grading yapılabileceğidir. Ağır epitel displazilerinde ve az diferansiye tümör hücrelerindeki yoğun boyanmalar, hücrelerdeki diferansiyasyon ve matürasyon bozulmasının göstergesidir.

Proliferasyon belirteçleri

Epitel hücrelerindeki çoğalma hızının saptanmasında kullanılan belirteçlerdir. Hücre siklusunu kontrol eden siklinler (cyclin) ile kinase enzimleri (CDK), hücrelerin gereğinden fazla çoğalmalarını engeller. Genetik yapısı bozulan hücrelerin proliferasyonu kontrol edilemez. p53 proteini ile ilgili olan p21 sikline bağlı kinaze inhibitörlerinden biridir; p21 düzeyi arttıkça tümörün büyümesi hızlanır, agresyonu artar, prognoz kötüleşir. Histokimyasal yöntemlerle incelenen prekanseröz lezyonlardaki Cyclin (cyclin D-1) ve CDK düzeylerindeki azalma kanseleşme eğiliminin göstergelerinden biridir. Ki-67 gibi bir progresyon belirteciyle birlikte uygulanarak yapılan değerlendirmelerin sonuçları lezyonun prognozuyla ilgili mikroskopik yorumların daha kolay yapılabilmesini sağlar.

Progresyon belirteçleri

Genellikle tümörlerde bulunan ve bir tümörün progresyonuyla ilgili ipuçları veren maddelerdir.

Survivin, birçok tümörde bulunan bir apoptozis inhibitörüdür. Ağız mukozasının prekanseröz lezyonlarında survivin saptanması invazif karsinoma dönüşme eğiliminin erken belirtisidir; invazif karsinomların tümünde survivin pozitiftir.

MUC1, tümörlerde bulunan, müsine benzer özellikler taşıyan glikoproteindir. Ağız mukozası lezyonlarında MUC1 bulunması prekanseröz ve kanseröz lezyonların varlığını gösterir. Skuamöz hücreli karsinomlarındaki hücre membranına özgü MUC1 niceliği arttıkça, tümörün invazyon ve metastaz gücünün de arttığı belirlenmiştir. Ağız kanserlerinin progresyonunda, hücre proliferasyonundaki artış kadar apoptozis düzeninin bozulması da etkilidir; apoptozis supresyonunu (bcl-2) ve diferansiyasyonu (pozitif Ki-67)  belirlemede yardımcı olan teknikleri değerlendirmek progresyonu belirleme çabalarına yardımcı yöntemlerdir.

Tumor growth factor-alpha (TGF-alfa), tümör progresyon belirteçlerine bir başka örnektir, Skuamöz hücreli karsinom niteliği kazanmış olgularda, özellikle periferik kesimlerindeki güçlü TGF-alfa varlığı tümörün agresyonu ile ilgili ipuçları verebilir.

CD44v9 niceliğindeki azalma, skuamöz hücreli karsinomların lenfatik yolla metastaz yapma eğilimini belirlemede kullanılan bir belirteçtir.

Adhezyon belirteçleri

Moesin, aktin filamentlerini hücre yüzeyine bağlayarak hücrelerin birbirine yapışmalarını sağlayan bir yüzey komponentidir. Normal ağız mukozasında ve deride, sağlıklı bazal ve spinal hücrelerin yüzeyini kuşatır. Displastik değişiklikler gösteren epitel hücrelerinin yüzeylerindeki moesin niceliği stratum corneum katmanına yaklaştıkça azalır. Skuamöz hücreli karsinom hücrelerindeki moesin yerleşimi intrasitoplazmik nitelik gösterir, hücre yüzeylerinde yoktur; bu olgu, tümör hücreleri arasındaki bağlantı yetersizliğinin en önemli nedenlerinden biridir.

Angiogenezis belirteçleri

Angiogenezis, kapiller damarların yerel proliferasyona bağlı damarlanma artışı olgusudur. Kanserlerin büyük bir bölümünde angiogenezisi uyaran G-CSFR (granulocyte-stimulating factor receptor), VEGF (vascular endothelium growth factor) ve PD-ECGF (platelet-derived endothelial cell growth factor) gibi çeşitli faktörlerin üretildiği saptanır. Bu faktörlerin gücü oranında tümör damarlanması gelişir; başlangıçta periferide beliren damar artışı tümör büyüdükçe kitlenin içlerine dek ilerler, kapillerlerin bazı segmentlerinde lümeni tümör hücrelerinin döşediği saptanır.

Epitelyal displazilerde ve skuamöz hücreli karsinomlarda, özellikle G-CSFR'nin varlığı saptanır. G-CSFR'nin yoğunlaştığı bölgelerde, endotel hücrelerine özgü bir glikoprotein olan CD34 ile prolifere olan hücrelerdeki çekirdek antijeninin (PCNA) varlığı güçlü angio-genezisin belirteci olarak kabul edilmektedir.

Endotel yüzey adhezyon molekülleri (CD31), hücre yüzey proteinleri (integrin) ve endotel antikorları kullanılarak yapılan immunhistokimyasal araştırmalar, displastik değişiklik gösteren mukoza lezyonlarının progresyonu ile ilgili önemli ipuçları verebilirler. Tümör angiogenezisinde mast hücrelerinin de önemli etkisi bulunur; intratümöral mast hücresi yoğunluğu angiogenezisin ve invazif karsinoma dönüşme eğiliminin önemli bir bulgusu olarak kabul edilmektedir. Tümörü kuşatan alanlardaki mast hücresi yoğunluğu ise, bağ dokusu yıkımının ve invazyon gücündeki artışın göstergesidir.

IL-8, akut yangılarda nötrofil kemotaksisi ve endotel proliferasyonuna neden olan bir sitokindir. Skuamöz hücreli karsinomlarda (özellikle en agressif kesimlerinde) tümör hücrelerinin ürettiği güçlü IL-8 varlığı saptanır. Tümör hücrelerinden kökenli IL-8, vasküler proliferasyonu hızlandıran bir başka faktördür. İnfiltrasyon alanlarındaki fibrin niceliği arttıkça, tümör hücrelerinin daha fazla IL-8 ürettiği saptanmıştır.

Lenf damarlarının proliferasyonu (lenfangiogenezis) tümör hücrelerinin lenfojen yayılmasını kolaylaştırması nedeniyle kan damarlarının proliferasyonu kadar önemlidir. Tümörde ve lenfatiklerin endotel hücrelerinde saptanan VEGF-C (vascular endothelium growth factor) lenfangiogenezisi uyaran önemli bir faktördür. Lenf damarlarının proliferas-yonu tümörün periferik kesimlerinde daha belirgindir.

AYIRICI TANIDA BİYOKİMYASAL YÖNTEMLER

Prekanseröz lezyonlardaki kanserleşme eğiliminin biyokimyasal yöntemlerle saptanması konusundaki çalışmalar, serum sialik asid düzeylerinin önemini ortaya çıkarmıştır. Ağız mukozasındaki herhangi bir prekanseröz lezyonun kanserleşmesi durumunda serum total sialik asid (TSA) ve lipidlere bağlı sialik asid (LSA) düzeylerinin normalin 2 katına kadar yükseldiği saptanır.